腫瘤惡液質營養(yǎng)治療指南惡液質第2頁,共29頁，2024年2月25日，星期天惡性腫瘤（早期、進展期）各種慢性疾病第3頁,共29頁，2024年2月25日，星期天核心表現(xiàn)，蛋白（肌肉蛋白）過度分解是其重要的病理生理改變。骨骼肌丟失的外在表現(xiàn)主要是體重丟失及乏力。以持續(xù)性骨骼肌丟失（伴有或不伴有脂肪組織丟失)為特征,不能被常規(guī)營養(yǎng)支持完全緩解，逐步導致功能損傷的多因素綜合征。Cachexia《腫瘤惡液質營養(yǎng)治療指南》,中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會組織第4頁,共29頁，2024年2月25日，星期天《歐洲腫瘤惡液質臨床指南》惡液質前期：表現(xiàn)為厭食／代謝改變，有體重丟失則不超過5%。分期第5頁,共29頁，2024年2月25日，星期天惡液質期：6個月內體重丟失大于5%（排除單純饑餓）；或BMI小于18.5kg/m2（參照中國營養(yǎng)不良標準）

，同時體重丟失大于2%；或四肢骨骼肌指數(shù)符合肌肉減少癥診斷標準（男性＜7.26kg/m2；女性＜5.45kg/m2），同時體重丟失大于2%；常有攝食減少或系統(tǒng)性的炎癥?！稓W洲腫瘤惡液質臨床指南》第6頁,共29頁，2024年2月25日，星期天惡液質難治期：腫瘤持續(xù)進展，對治療無反應，活躍的分解代謝，體重持續(xù)丟失無法糾正。ＷＨＯ體力評分３或４分，生存期預計不足３個月?！稓W洲腫瘤惡液質臨床指南》第7頁,共29頁，2024年2月25日，星期天《歐洲腫瘤惡液質臨床指南》第8頁,共29頁，2024年2月25日，星期天即惡液質的嚴重性，包括體重丟失的速度、能量儲備、蛋白質消耗的速度，以及初始儲備。例如：同樣是BMI值減少5kg/m2，初始BMI為22kg/m2患者的惡液質較BMI為35kg/m2的要嚴重。另外，同樣的BMI和丟失程度，相比于肌肉群正常的患者，伴有肌肉丟失出現(xiàn)的患者風險要大。分級《腫瘤惡液質營養(yǎng)治療指南》,中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會組織第9頁,共29頁，2024年2月25日，星期天早期發(fā)現(xiàn)和干預目標是逆轉體重丟失和肌肉丟失對難治性惡液質主要是減輕惡液質相關癥狀、提高整體生活質量強調第10頁,共29頁，2024年2月25日，星期天推薦PG-SGA作為惡液質患者的營養(yǎng)評估；推薦厭食惡液質問卷（Edmonton癥狀評估表（ESAS））作為厭食癥／惡液質治療的功能性評估；評估強調體重丟失（包括肌肉量及力量）攝入量（包括厭食情況）炎癥狀態(tài)第11頁,共29頁，2024年2月25日，星期天PG-SGA美國營養(yǎng)師協(xié)會ADA推薦用于腫瘤患者營養(yǎng)評估的首選方法；中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會推薦使用；篩查對象：所有腫瘤患者入院后常規(guī)進行完整的腫瘤患者的入院診斷應該常規(guī)包括腫瘤診斷及營養(yǎng)診斷兩個方面。第12頁,共29頁，2024年2月25日，星期天腫瘤患者PG-SGA營養(yǎng)治療抗腫瘤治療營養(yǎng)治療抗腫瘤治療營養(yǎng)教育抗腫瘤治療無需營養(yǎng)治療直接抗腫瘤治療無營養(yǎng)不良可疑營養(yǎng)不良中度營養(yǎng)不良重度營養(yǎng)不良營養(yǎng)治療1-2周后中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會制定第13頁,共29頁，2024年2月25日，星期天如何選擇營養(yǎng)干預第14頁,共29頁，2024年2月25日，星期天最高目標：代謝調節(jié)、控制腫瘤、提高生活質量、延長生存時間；基本要求：滿足腫瘤患者目標需要量的70％以上能量需求及100％蛋白質需求；營養(yǎng)干預（按良性疾?。﹥热莅I養(yǎng)教育營養(yǎng)治療區(qū)分無腫瘤病灶荷瘤（特殊性）第15頁,共29頁，2024年2月25日，星期天1.Nutritioneducation

includesdietguidance（飲食指導），dietarymodification（飲食控制），anddietarycounseling（飲食咨詢）目的：通過增加能量和蛋白質的攝入，改善腫瘤患者的營養(yǎng)狀況，減少腫瘤治療并發(fā)癥、提高生活質量，并且顯著延長了患者的生存時間。第16頁,共29頁，2024年2月25日，星期天ENORPN攝入不足導致的體重丟失；超過７天不能進食；超過10天進食量不足每日消耗量60％；對于難治性惡液質，不增加進食不適前提下，可使用；進展期腫瘤患者，ＰＮ在極少數(shù)情況下需要應用,大部分情況不推薦使用;對于難治性惡液質，生存期不足2個月的患者，ＰＮ所帶來的不良反應往往大于益處。2、營養(yǎng)治療第17頁,共29頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)治療途徑第18頁,共29頁，2024年2月25日，星期天五階梯原則Dietaryintake+ONSTENPEN+PPNTPNDietaryintake+Nutrition

education

當下一階梯不能滿足目標需要量70％能量需求時，應該選擇上一階梯。越早越好4周為一療程《腫瘤營養(yǎng)治療指南》,中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會組織第19頁,共29頁，2024年2月25日，星期天Harris-Benedict公式計算法及拇指法則計算法建議采用20～25kcal／kg·d計算非蛋白質熱卡(腸外營養(yǎng))25～30kcal／kg·d計算總熱卡(腸內營養(yǎng))應該考慮患者的應激系數(shù)和活動系數(shù)能量計算第20頁,共29頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)素供給組別荷瘤患者非荷瘤患者腸內營養(yǎng)C:F:P=30-45:40-25:25-30C:F:P=50-55:25-30:15腸外營養(yǎng)C:F=40-60:60-40C:F=70:30C：CarbohydrateF:FatP:Protein減少碳水化合物比例，提高蛋白質、脂肪的供能比例，蛋白質按1．5～2．0g／kg·d；優(yōu)先選擇中／長鏈脂肪酸、N3脂肪酸、N9脂肪酸、富含BCAA的氨基酸制劑及水解蛋白等短肽制劑；按照需要量100%補充礦物質及維生素，根據(jù)實際情況可調整其中部分微量營養(yǎng)素的用量?！赌[瘤營養(yǎng)治療指南》第21頁,共29頁，2024年2月25日，星期天療效評價與隨訪療效評價參數(shù)周期近期指標血常規(guī)、電解質、肝腎功、炎癥參數(shù)(IL-1、IL-6、TNF、CRP)、白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、視黃醇結合蛋白、游離脂肪酸等每周檢測1-2次中期指標人體測量、人體成分分析、生存質量評估、體能評估、腫瘤病灶評估(雙徑法)每4-l2周評估1次遠期指標生存時間每年評估1次隨訪醫(yī)院營養(yǎng)門診或電話營養(yǎng)隨訪定期(至少每3個月1次《腫瘤營養(yǎng)治療指南》第22頁,共29頁，2024年2月25日，星期天特殊營養(yǎng)素的應用第23頁,共29頁，2024年2月25日，星期天ω-3PUFA

（DHA和EPA）抑制炎癥反應促進機體蛋白質合成阻止骨骼肌分解減少體重丟失ＡＳＰＥＮ指南推薦使用ＥＳＰＡＮ指南未明確推薦爭議第24頁,共29頁，2024年2月25日，星期天ＢＣＡＡ（支鏈氨基酸）抑制蛋白分解促進蛋白合成改善食欲缺乏等對９例腹腔腺癌患者分別先后給予普通ＴＰＮ（含ＢＣＡＡ１９％）或富含ＢＣＡＡ的ＴＰＮ（ＢＣＡＡ５０％），結果顯示酪氨酸氧化下降（提示蛋白質利用改善）、蛋白質及白蛋白合成增加，說明ＢＣＡＡ對腫瘤惡液質有明顯的正效應。ＨｕｎｔｅｒＤＣ，ｅｔａｌ．Ｂｒａｎｃｈｅｄｃｈａｉｎｍｉｎｏａｃｉｄｓａｓｔｈｅｐｒｏｔｅｉｎｃｏｍｐｏｎｅｎｔｏｆｐａｒｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｉｎｃａｎｃｅｒｃａｃｈｅｘｉａ．ＢｒＪＳｕｒｇ．１９８９；７６（２）：１４９－１５３．第25頁,共29頁，2024年2月25日，星期天Ｌ－左旋肉堿改善患者的食欲；改善患者的睡眠；改善患者的疲倦；緩解抑郁；第26頁,共29頁，2024年2月25日，星期天鼓勵適當鍛煉提供營養(yǎng)咨詢或教育心理干預第27頁,共29頁，2024年2月25日，星期天多學科聯(lián)合治療尺有所短寸有所長第28頁,共29頁，2024年2月25日，星期天總體推薦對腫瘤惡液質患者需明確診斷，并進行分期及分級，有益于患者的抗癌治療及營養(yǎng)治療。（A）對腫瘤惡液質患者進行營養(yǎng)評估，PG-SGA是推薦的評估方法。（A）惡液質患者表現(xiàn)為低攝入量以及代謝異常，均能導致蛋白質及能量負平衡，需要增加能量及營養(yǎng)素的攝入以糾正蛋白質及能量負平衡。（A）密