2025年病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)考核試題（附答案）一、單選題（每題2分，共30分）1.門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在（）完成。A.患者就診當(dāng)時(shí)B.患者就診開(kāi)始C.患者就診結(jié)束D.患者就診后1小時(shí)內(nèi)答案：A。門(mén)（急）診病歷要求接診醫(yī)師在患者就診當(dāng)時(shí)完成記錄，以保證病歷內(nèi)容的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，反映患者就診時(shí)的真實(shí)情況。2.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。入院記錄需要在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，這樣可以全面且及時(shí)地記錄患者入院時(shí)的病情、既往史、個(gè)人史等重要信息，為后續(xù)的診斷和治療提供依據(jù)。3.首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）。A.年B.月C.日D.時(shí)、分答案：D。首次病程記錄是對(duì)患者入院后首次診療情況的詳細(xì)記錄，精確到“時(shí)、分”能夠準(zhǔn)確反映病情變化和診療措施的實(shí)施時(shí)間，對(duì)于判斷病情發(fā)展和治療效果具有重要意義。4.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。手術(shù)記錄需要在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，手術(shù)記錄包含了手術(shù)過(guò)程的詳細(xì)信息，及時(shí)完成記錄有助于醫(yī)護(hù)人員對(duì)手術(shù)情況的回顧和總結(jié)，也能為患者后續(xù)的治療提供準(zhǔn)確的參考。5.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。死亡記錄在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，其內(nèi)容涵蓋了患者從入院到死亡整個(gè)過(guò)程的診療情況、死亡原因等重要信息，對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估和醫(yī)療糾紛處理等都有重要價(jià)值。6.以下哪項(xiàng)不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容（）。A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.家族遺傳病史D.病情的發(fā)展與演變答案：C?，F(xiàn)病史主要描述患者當(dāng)前疾病從發(fā)生到就診時(shí)的全過(guò)程，包括起病情況、主要癥狀特點(diǎn)、病情發(fā)展演變等。而家族遺傳病史屬于家族史的內(nèi)容，不屬于現(xiàn)病史。7.主訴的書(shū)寫(xiě)要求，下列哪項(xiàng)不正確（）。A.指出主要癥狀或體征B.描述癥狀/體征持續(xù)時(shí)間C.文字精練D.可以使用診斷術(shù)語(yǔ)答案：D。主訴是患者就診的主要原因和感受，應(yīng)簡(jiǎn)潔明了地指出主要癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間，文字要精練。一般不使用診斷術(shù)語(yǔ)，以免導(dǎo)致主觀(guān)臆斷，影響對(duì)病情的客觀(guān)判斷。8.下列關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)中文字表述錯(cuò)誤的是（）。A.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文B.通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文C.病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間D.病歷書(shū)寫(xiě)中可以使用方言答案：D。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文，日期和時(shí)間一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，為保證其規(guī)范性和通用性，不能使用方言。9.下列不屬于病程記錄的是（）。A.會(huì)診記錄B.轉(zhuǎn)科記錄C.術(shù)前小結(jié)D.出院記錄答案：D。病程記錄是對(duì)患者住院期間病情變化和診療過(guò)程的連續(xù)記錄，包括會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、術(shù)前小結(jié)等。而出院記錄是患者出院時(shí)對(duì)整個(gè)住院期間診療情況的總結(jié)，不屬于病程記錄的范疇。10.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：A。在搶救急?；颊邥r(shí)，由于情況緊急可能無(wú)法及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，但為保證病歷的完整性和準(zhǔn)確性，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。11.對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，以下說(shuō)法錯(cuò)誤的是（）。A.應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)B(niǎo).患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字C.患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字D.為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字，不用考慮其他情況答案：D。為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字，但應(yīng)遵循相關(guān)的規(guī)章制度和程序，充分考慮患者的利益和病情的緊急程度等情況，而不是不用考慮其他情況。12.下列關(guān)于上級(jí)醫(yī)師查房記錄的描述，錯(cuò)誤的是（）。A.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成B.副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等C.上級(jí)醫(yī)師查房記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)D.查房記錄應(yīng)體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析和處理意見(jiàn)答案：C。上級(jí)醫(yī)師查房記錄必須由上級(jí)醫(yī)師本人或在其指導(dǎo)下由管床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，實(shí)習(xí)醫(yī)師不具備書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄的資格。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師查房記錄要包含姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情分析和診療意見(jiàn)等內(nèi)容，且要體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析和處理意見(jiàn)。13.手術(shù)同意書(shū)內(nèi)容不包括（）。A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)B.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)C.患者經(jīng)濟(jì)狀況D.患者簽名、醫(yī)師簽名答案：C。手術(shù)同意書(shū)主要內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等，還需要有患者簽名和醫(yī)師簽名，以表明患者對(duì)手術(shù)相關(guān)情況的知曉和同意?；颊呓?jīng)濟(jì)狀況不屬于手術(shù)同意書(shū)的內(nèi)容。14.下列關(guān)于輔助檢查報(bào)告單粘貼順序描述正確的是（）。A.按檢查時(shí)間先后順序自上而下粘貼B.按檢查時(shí)間先后順序自下而上粘貼C.按檢查項(xiàng)目重要程度粘貼D.隨意粘貼答案：B。輔助檢查報(bào)告單應(yīng)按檢查時(shí)間先后順序自下而上粘貼，這樣可以方便醫(yī)護(hù)人員查閱患者不同時(shí)間的檢查結(jié)果，了解病情的發(fā)展變化。15.下列關(guān)于病歷保管的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）。A.門(mén)（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管B.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要自行銷(xiāo)毀病歷D.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其部分病歷資料答案：C。門(mén)（急）診病歷原則上由患者保管，住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管?；颊哂袡?quán)復(fù)印或者復(fù)制其部分病歷資料。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能自行銷(xiāo)毀病歷，病歷的保存和銷(xiāo)毀需要遵循相關(guān)的法律法規(guī)和規(guī)定，以保證病歷的安全性和可追溯性。二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求包括（）。A.客觀(guān)B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整答案：ABCDE。病歷書(shū)寫(xiě)必須客觀(guān)地反映患者的病情和診療過(guò)程，真實(shí)記錄實(shí)際情況，保證內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤，及時(shí)完成各項(xiàng)記錄，確保病歷內(nèi)容完整，這是病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求，對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全至關(guān)重要。2.現(xiàn)病史的內(nèi)容包括（）。A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.病因與誘因D.病情的發(fā)展與演變E.伴隨癥狀答案：ABCDE。現(xiàn)病史涵蓋了患者當(dāng)前疾病從起病到就診時(shí)的全面情況，包括起病情況和患病時(shí)間、主要癥狀特點(diǎn)、可能的病因與誘因、病情的發(fā)展變化以及伴隨癥狀等，這些信息對(duì)于準(zhǔn)確診斷疾病和制定治療方案具有重要意義。3.下列屬于病歷中知情同意書(shū)的有（）。A.手術(shù)同意書(shū)B(niǎo).麻醉同意書(shū)C.輸血治療同意書(shū)D.特殊檢查、特殊治療同意書(shū)E.病危（重）通知書(shū)答案：ABCD。手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療同意書(shū)、特殊檢查和特殊治療同意書(shū)都屬于病歷中的知情同意書(shū)范疇，它們是在進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療操作或治療前，醫(yī)生向患者或其家屬告知相關(guān)情況并取得同意的書(shū)面文件。病危（重）通知書(shū)主要是告知患者家屬患者病情的危重程度，不屬于知情同意書(shū)。4.病程記錄的內(nèi)容包括（）。A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)D.醫(yī)師分析討論意見(jiàn)E.所采取的診療措施及效果答案：ABCDE。病程記錄要全面記錄患者住院期間的病情變化，包括重要的輔助檢查結(jié)果及其臨床意義，上級(jí)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師的意見(jiàn)，醫(yī)師對(duì)病情的分析討論，以及所采取的診療措施和治療效果等，以反映診療過(guò)程的連續(xù)性和動(dòng)態(tài)性。5.下列關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限要求，正確的有（）。A.入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成B.首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成C.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成D.出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成E.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成答案：ABCE。入院記錄、手術(shù)記錄、死亡記錄都要求在相應(yīng)事件發(fā)生后的24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄需要在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，以確保及時(shí)對(duì)患者病情進(jìn)行分析和制定診療方案。而出院記錄應(yīng)在患者出院后即時(shí)完成，而不是24小時(shí)內(nèi)。6.病歷中關(guān)于個(gè)人史的內(nèi)容包括（）。A.社會(huì)經(jīng)歷B.職業(yè)及工作條件C.習(xí)慣與嗜好D.冶游史E.月經(jīng)史答案：ABCD。個(gè)人史主要記錄患者的社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等內(nèi)容。月經(jīng)史屬于女性的特殊生理情況記錄，應(yīng)歸為月經(jīng)生育史，不屬于個(gè)人史范疇。7.下列哪些情況需要書(shū)寫(xiě)搶救記錄（）。A.心跳驟停進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救B.嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行緊急手術(shù)止血C.過(guò)敏性休克患者進(jìn)行抗休克治療D.普通感冒患者在門(mén)診就診E.糖尿病患者定期門(mén)診復(fù)診答案：ABC。搶救記錄是針對(duì)病情危重、采取搶救措施的患者書(shū)寫(xiě)的，如心跳驟停進(jìn)行心肺復(fù)蘇、嚴(yán)重創(chuàng)傷緊急手術(shù)止血、過(guò)敏性休克抗休克治療等情況。普通感冒患者門(mén)診就診和糖尿病患者定期門(mén)診復(fù)診不屬于需要搶救的情況，無(wú)需書(shū)寫(xiě)搶救記錄。8.下列關(guān)于病歷修改的說(shuō)法，正確的有（）。A.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上B.保留原記錄清楚、可辨C.注明修改時(shí)間，修改人簽名D.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡E.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任答案：ABCDE。病歷修改時(shí)，要用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間和修改人簽名，不能采用刮、粘、涂等不正當(dāng)方法掩蓋字跡。同時(shí)，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，以保證病歷質(zhì)量。9.下列關(guān)于會(huì)診記錄的說(shuō)法，正確的有（）。A.會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)B(tài).會(huì)診申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的C.會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)明確、具體D.急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄E.普通會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診答案：ABCDE。會(huì)診記錄需要另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，會(huì)診申請(qǐng)單要簡(jiǎn)要說(shuō)明患者病情、診療情況、申請(qǐng)理由和目的。會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)明確具體，以便于臨床參考。急會(huì)診要求會(huì)診醫(yī)師在10分鐘內(nèi)到場(chǎng)并即刻完成記錄，普通會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。10.下列屬于病歷內(nèi)容的有（）。A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護(hù)理記錄D.病理資料E.影像檢查資料答案：ABCDE。病歷內(nèi)容包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等醫(yī)療文書(shū)，以及病理資料、影像檢查資料等輔助檢查結(jié)果，這些內(nèi)容共同構(gòu)成了對(duì)患者病情和診療過(guò)程的全面記錄。三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書(shū)寫(xiě)可以使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。（）答案：正確。藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)的病歷字跡清晰、持久，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆可以保證復(fù)寫(xiě)效果，同時(shí)也符合病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范要求。2.主訴可以是患者對(duì)感覺(jué)最痛苦的病情描述，也可以是醫(yī)生對(duì)患者的診斷用語(yǔ)。（）答案：錯(cuò)誤。主訴應(yīng)是患者對(duì)最主要痛苦的描述，一般不使用醫(yī)生的診斷用語(yǔ)，以保證主訴的客觀(guān)性和準(zhǔn)確性，避免主觀(guān)臆斷。3.現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。（）答案：正確?，F(xiàn)病史需要按照時(shí)間順序詳細(xì)記錄患者本次疾病從發(fā)生到就診時(shí)的全過(guò)程，包括疾病的發(fā)生、演變以及診療情況等，這樣有助于醫(yī)生全面了解病情的發(fā)展。4.手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。（）答案：正確。手術(shù)安全核查記錄是保障手術(shù)安全的重要措施，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方在特定時(shí)間對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)，輸血患者還需核對(duì)血型和用血量。5.死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）答案：正確。死亡病例討論記錄要求在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，組織相關(guān)人員對(duì)死亡病例進(jìn)行討論和分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。6.病歷中所有日期和時(shí)間的記錄，均采用24小時(shí)制記錄。（）答案：正確。病歷中日期和時(shí)間采用24小時(shí)制記錄，能夠避免時(shí)間表述的歧義，保證記錄的準(zhǔn)確性和一致性，便于醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確了解病情變化和診療時(shí)間。7.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，護(hù)士可以修改醫(yī)囑。（）答案：錯(cuò)誤。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，一般情況下護(hù)士不得修改醫(yī)囑，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有誤等特殊情況，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通，由醫(yī)師進(jìn)行修改。8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄等。（）答案：正確。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為申請(qǐng)人提供部分病歷資料的復(fù)印或復(fù)制服務(wù)，上述所列的門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的多種記錄都在可復(fù)印或復(fù)制的范圍內(nèi)。9.轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。（）答案：正確。轉(zhuǎn)科記錄是患者轉(zhuǎn)科過(guò)程中的重要記錄，需要轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)，轉(zhuǎn)出記錄記錄患者轉(zhuǎn)出前的病情和診療情況，轉(zhuǎn)入記錄記錄患者轉(zhuǎn)入后的初步評(píng)估和診療計(jì)劃。10.有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作結(jié)束后即刻書(shū)寫(xiě)。（）答案：正確。有創(chuàng)診療操作記錄需要在操作結(jié)束后即刻書(shū)寫(xiě)，及時(shí)記錄操作過(guò)程、患者反應(yīng)等情況，以保證記錄的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，為后續(xù)的診療提供參考。四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循以下基本原則：（1）客觀(guān)原則：病歷內(nèi)容必須是對(duì)患者病情和診療過(guò)程的真實(shí)反映，不能主觀(guān)臆造或歪曲事實(shí)。例如，記錄患者的癥狀、體征時(shí)，要如實(shí)描述，不能因個(gè)人判斷而改變。（2）真實(shí)原則：所記錄的信息要與實(shí)際情況相符，包括患者的病史、檢查結(jié)果、治療措施等。如患者提供的既往疾病史，要準(zhǔn)確記錄，