超聲申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范與要點(diǎn)演講人：日期:CONTENTS目錄01基礎(chǔ)信息填寫(xiě)規(guī)范02臨床指征描述要求03檢查項(xiàng)目選擇標(biāo)準(zhǔn)04專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)使用規(guī)范05申請(qǐng)單審核流程06常見(jiàn)問(wèn)題規(guī)避指南01基礎(chǔ)信息填寫(xiě)規(guī)范患者信息完整性要求6px6px6px確?；颊咝彰c身份證明文件一致，避免拼寫(xiě)錯(cuò)誤?；颊咝彰顚?xiě)有效的聯(lián)系電話(huà)或地址，以便及時(shí)通知患者檢查結(jié)果或進(jìn)一步溝通。聯(lián)系方式準(zhǔn)確記錄患者的性別和年齡，對(duì)于特定疾病或檢查有重要參考價(jià)值。性別和年齡010302詳細(xì)記錄患者的病史和過(guò)敏史，為檢查提供重要參考信息。病史及過(guò)敏史04檢查類(lèi)型標(biāo)注規(guī)范檢查項(xiàng)目檢查部位檢查方法檢查時(shí)間明確標(biāo)注所申請(qǐng)的檢查項(xiàng)目，如超聲心動(dòng)圖、腹部超聲等，確保檢查目的清晰。準(zhǔn)確標(biāo)注檢查部位，如心臟、肝臟、腎臟等，以便檢查醫(yī)生有針對(duì)性地進(jìn)行檢查。詳細(xì)說(shuō)明檢查方法，如經(jīng)陰道超聲、經(jīng)直腸超聲等，以確保檢查過(guò)程的準(zhǔn)確性和安全性。合理安排檢查時(shí)間，并標(biāo)注在申請(qǐng)單上，以便檢查醫(yī)生有序安排工作。申請(qǐng)科室簽署標(biāo)準(zhǔn)簽名與蓋章申請(qǐng)單上必須有申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)人的簽名和蓋章，以確保申請(qǐng)的有效性。01審核意見(jiàn)如有需要，應(yīng)填寫(xiě)審核意見(jiàn)，對(duì)檢查目的、方法和注意事項(xiàng)進(jìn)行補(bǔ)充說(shuō)明，確保檢查的順利進(jìn)行。02緊急程度標(biāo)注申請(qǐng)的緊急程度，如普通、緊急或特急，以便檢查醫(yī)生根據(jù)緊急程度合理安排檢查順序。0302臨床指征描述要求病史摘要精煉原則簡(jiǎn)潔明了地表達(dá)患者病史，一般不超過(guò)50-100字。限定字?jǐn)?shù)著重描述與申請(qǐng)超聲檢查直接相關(guān)的病史，避免無(wú)關(guān)信息。突出重點(diǎn)采用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，確保信息準(zhǔn)確傳達(dá)。使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)體征與癥狀關(guān)聯(lián)性體征描述應(yīng)與患者癥狀緊密相關(guān)，有助于超聲醫(yī)生快速定位病灶。緊密結(jié)合體征描述應(yīng)客觀、準(zhǔn)確，避免主觀臆斷?？陀^記錄0102診斷需求明確性明確超聲檢查的目的，如確定病變部位、性質(zhì)、范圍或評(píng)估治療效果等。超聲檢查目的所需檢查部位預(yù)期結(jié)果準(zhǔn)確指明需要超聲檢查的部位，避免漏檢或重復(fù)檢查。根據(jù)病史和體征，推測(cè)可能的診斷結(jié)果，并說(shuō)明超聲檢查對(duì)此結(jié)果的驗(yàn)證作用。03檢查項(xiàng)目選擇標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)癥對(duì)應(yīng)規(guī)則根據(jù)臨床初步診斷或癥狀，選擇相應(yīng)的超聲檢查項(xiàng)目。臟器或組織病變的超聲診斷對(duì)手術(shù)部位的臟器或組織進(jìn)行術(shù)前超聲檢查，以明確病變部位、大小、毗鄰關(guān)系等。在超聲治療過(guò)程中，定期進(jìn)行超聲檢查以監(jiān)測(cè)治療效果和病情變化。術(shù)前超聲評(píng)估通過(guò)超聲引導(dǎo)，將穿刺針準(zhǔn)確穿入病變部位，獲取組織或細(xì)胞樣本進(jìn)行病理學(xué)檢查。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢01020403超聲治療監(jiān)測(cè)禁忌癥備注要求禁忌癥絕對(duì)禁止對(duì)于某些特定情況，超聲檢查是絕對(duì)禁止的，如某些先天性心臟病患者的心腔內(nèi)超聲檢查等。相對(duì)禁忌癥謹(jǐn)慎使用注意事項(xiàng)提示對(duì)于某些情況，超聲檢查需要謹(jǐn)慎使用，如孕婦早期妊娠、晚期妊娠等，需權(quán)衡利弊后在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。對(duì)于某些可能影響檢查結(jié)果的情況，如胃腸道氣體干擾、皮膚破損等，應(yīng)在檢查前進(jìn)行特別提示。123特殊需求標(biāo)注方法強(qiáng)調(diào)檢查部位特殊情況說(shuō)明注明檢查目的在申請(qǐng)單上明確標(biāo)注需要檢查的臟器或組織，以便檢查醫(yī)師有針對(duì)性地準(zhǔn)備。在申請(qǐng)單上注明檢查的目的和預(yù)期結(jié)果，以便檢查醫(yī)師更好地理解和執(zhí)行檢查。如有特殊情況或特殊要求，應(yīng)在申請(qǐng)單上詳細(xì)說(shuō)明，如患者體位、配合要求等，以便檢查醫(yī)師做好充分準(zhǔn)備。04專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)使用規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化解剖術(shù)語(yǔ)解剖部位應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)解剖學(xué)術(shù)語(yǔ)描述，例如“肝臟”、“心臟”等，不可用俗稱(chēng)或隨意簡(jiǎn)化。01超聲術(shù)語(yǔ)使用超聲醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)，如“回聲”、“聲影”等，避免使用模糊不清的詞匯。02解剖層次描述解剖結(jié)構(gòu)時(shí)，應(yīng)按照從淺到深、從內(nèi)到外的順序，層次分明，條理清晰。03疾病描述統(tǒng)一表達(dá)對(duì)疾病的描述應(yīng)準(zhǔn)確、客觀，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免主觀臆斷。病理特征病變程度病變范圍描述病變大小時(shí)，應(yīng)給出具體的數(shù)據(jù)或比較對(duì)象，如“與鄰近器官相比”、“占據(jù)幾個(gè)肋間隙”等。明確病變的邊界和周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，如“局限于某器官內(nèi)”、“侵及周?chē)M織”等。引用的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為公認(rèn)的專(zhuān)業(yè)指南或權(quán)威文獻(xiàn)，確保診斷的準(zhǔn)確性和可靠性。診斷依據(jù)引用規(guī)則診斷標(biāo)準(zhǔn)引用的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照規(guī)范的格式進(jìn)行標(biāo)注，如“根據(jù)《超聲醫(yī)學(xué)》第X版，XX疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)……”。引用格式診斷結(jié)論應(yīng)有充分的證據(jù)支持，包括超聲圖像特征、患者臨床表現(xiàn)等，避免主觀臆斷。證據(jù)支持05申請(qǐng)單審核流程信息完整性自查要點(diǎn)姓名、性別、年齡、住院號(hào)、檢查部位等。患者基本信息檢查項(xiàng)目、檢查方法、設(shè)備型號(hào)、檢查日期等。超聲檢查相關(guān)信息醫(yī)生簽名、醫(yī)囑內(nèi)容、開(kāi)單時(shí)間等。醫(yī)囑信息審核患者基本信息及超聲檢查申請(qǐng)單的完整性。核對(duì)患者相關(guān)病史、檢查目的與申請(qǐng)單上的檢查項(xiàng)目是否相符。審查超聲診斷的初步意見(jiàn)，確認(rèn)是否需要進(jìn)一步檢查或會(huì)診。評(píng)估患者狀況，確保所選檢查項(xiàng)目、方法和設(shè)備符合患者實(shí)際情況。上級(jí)醫(yī)師審核標(biāo)準(zhǔn)緊急病例加注說(shuō)明緊急病例特殊處理在檢查過(guò)程中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注緊急病例的超聲表現(xiàn)，及時(shí)作出準(zhǔn)確診斷。03對(duì)于緊急病例，應(yīng)立即安排超聲檢查，并通知相關(guān)人員。02優(yōu)先安排檢查緊急程度評(píng)估根據(jù)患者病情緊急程度，在申請(qǐng)單上明確標(biāo)注。0106常見(jiàn)問(wèn)題規(guī)避指南典型填寫(xiě)錯(cuò)誤示例誤填申請(qǐng)單信息姓名、性別、年齡等基本信息填寫(xiě)錯(cuò)誤，導(dǎo)致報(bào)告信息與實(shí)際患者不符。01漏填關(guān)鍵信息如檢查部位、檢查目的等，導(dǎo)致檢查無(wú)法順利進(jìn)行或結(jié)果不準(zhǔn)確。02填寫(xiě)不完整如申請(qǐng)單中需要選擇的項(xiàng)目未選，或填寫(xiě)的信息不全，導(dǎo)致申請(qǐng)被退回或檢查無(wú)法完成。03信息矛盾處理方案對(duì)于多個(gè)信息來(lái)源的情況，需確認(rèn)信息的準(zhǔn)確性，如患者口述與病歷記錄不符時(shí)，應(yīng)以病歷記錄為準(zhǔn)。核實(shí)信息來(lái)源修正錯(cuò)誤信息備注解釋發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤信息時(shí)，及時(shí)在申請(qǐng)單上進(jìn)行修正，并通知相關(guān)醫(yī)護(hù)人員。對(duì)于無(wú)法修改的信息，可以在申請(qǐng)單上進(jìn)行備注解釋?zhuān)员苊夂罄m(xù)誤解。對(duì)于患者癥狀描述應(yīng)盡可能準(zhǔn)確，避免使用模糊不清的詞語(yǔ)，如“