醫(yī)院慢病管理制度

1-目的

為了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院慢病管理工作，不斷提升醫(yī)院慢病管理

質(zhì)量，扎實(shí)做好慢病防治工作，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，特制定《醫(yī)

院慢病管理制度》。

2?目標(biāo)

3.通過《醫(yī)院慢病管理制度》的實(shí)施，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員慢病管

理意識(shí)，規(guī)范各科室慢病管理要求，提高慢病管理質(zhì)量。

4.適用范圍

全院慢病收治科室。

5.名詞定義

6.慢性病全稱是慢性非傳染性疾病，不是特指某種疾病，而

是對(duì)一類起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性

生物病因證據(jù)，病因復(fù)雜，且有些尚未完全被確認(rèn)的疾病的概括

性總稱。

7.內(nèi)容

5.1慢病管理工作組織

實(shí)行院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制，公共衛(wèi)生處為醫(yī)院慢病管理領(lǐng)導(dǎo)小組

辦公室，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)管理全院慢病管理工作，預(yù)防保健科、健康教

育（社工）科、醫(yī)務(wù)處、雙向轉(zhuǎn)診辦、護(hù)理部、門診辦、體檢中心

為醫(yī)院慢病管理的協(xié)同部門。各慢病收治科室設(shè)立慢病管理小組，

按要求做好慢病報(bào)卡、治療、健康教育和雙向轉(zhuǎn)診工作，科主任、

護(hù)士長是慢病管理第一責(zé)任人。

5.2慢病管理工作職責(zé)及內(nèi)容

5.2.1慢病管理領(lǐng)導(dǎo)小組：負(fù)責(zé)規(guī)劃、組織、協(xié)調(diào)全院的慢病

管理工作，建立健全醫(yī)院慢病管理制度，指定醫(yī)院慢病管理工作

計(jì)劃，指導(dǎo)科室開展慢病管理活動(dòng)，將慢病管理融入醫(yī)院管理和

日常醫(yī)療活動(dòng)中，并對(duì)醫(yī)院慢病管理工作的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管和改進(jìn)。

5.2.2公共衛(wèi)生處兼任慢病管理辦公室：負(fù)責(zé)收集整理慢病

管理工作資料外，需設(shè)立專人負(fù)責(zé)慢病監(jiān)測(cè)和報(bào)卡完整性、準(zhǔn)確

性的審核工作，負(fù)責(zé)醫(yī)院HIS系統(tǒng)與省慢性病系統(tǒng)對(duì)接工作。積

極配合疾控中心做好調(diào)查等工作。

5.2.3健康教育（社工）科：設(shè)立慢病健康科普宣傳人員（健

康教育專職人員兼）；制訂醫(yī)院慢病健康科普宣傳工作計(jì)劃，指

導(dǎo)臨床科室開展慢病健康科普宣傳活動(dòng)，將慢病健康科普融入醫(yī)

院管理和口常醫(yī)療活動(dòng)中，并對(duì)醫(yī)院慢病健康科普宣傳工作的質(zhì)

量進(jìn)行監(jiān)管和改進(jìn)，做好相關(guān)資料的收集整理歸檔工作。

5.2.4醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診辦：負(fù)責(zé)全院慢病治療護(hù)理規(guī)范

督查與指導(dǎo)。

5.2.5雙向轉(zhuǎn)診辦：負(fù)責(zé)各基層醫(yī)院慢病轉(zhuǎn)診對(duì)接工作。

5.2.6體檢中心：負(fù)責(zé)體檢中發(fā)現(xiàn)的慢性病患者的轉(zhuǎn)診和健

康宣教工作。

5.2.7慢病收治科室：嚴(yán)格執(zhí)行慢病治療、護(hù)理規(guī)范，認(rèn)真

做好報(bào)卡、健康宣教和雙向轉(zhuǎn)診工作。

5.3慢病管理工作目標(biāo)

5.3.1慢病報(bào)告及時(shí)率、完整率、準(zhǔn)確率＞95%

5.3.2曼病錄卡符合率＞95%

5.3.3曼病漏報(bào)率5%

5.3.曼病核心知識(shí)知曉率＞8%

5.3.5患者慢病管理技能明顯提升

5.4慢病管理考核和獎(jiǎng)懲

按照《紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院綜