結(jié)腸癌規(guī)范化診療指南

診斷依據(jù)

1病因：結(jié)腸癌的發(fā)病原因尚未完全闡明，導(dǎo)致結(jié)腸癌發(fā)生的因素可歸納為：

（1）環(huán)境因素：飲食習(xí)噴、腸道細菌、化學(xué)致癌物質(zhì)、土壤中缺鋁和硒；

（2）內(nèi)在因素：基因變異、腺瘤、血吸蟲性結(jié)腸炎、慢性潰瘍性結(jié)腸炎。

5.2高危人群

（1）有便血、便頻、大便帶粘液、腹痛等腸道癥狀的人；

（2）大腸癌高發(fā)區(qū)的中、老年人；

（3）大腸腺瘤患者；

（4）有大腸癌病史者；

（5）大腸癌患者的家庭成員；

（6）家族性大腸腺瘤病患者；

（7）潰瘍性結(jié)腸炎患者；

（8）Crohn病患者；

（9）有盆腔放射治療史者。

5.3臨床表現(xiàn)及體征

5.3.1癥狀右側(cè)結(jié)腸癌患者臨床上常表現(xiàn)有原因不明的貧血、乏力、消瘦、低熱

等。早期偶有腹部隱痛不適，后期在60%?70%病人中可捫及右側(cè)腹部質(zhì)硬腫塊。

左側(cè)結(jié)腸癌患者早期臨床上可表現(xiàn)有排便習(xí)慣改變，可出現(xiàn)便頻、便秘或

便頻與便秘交替。腫瘤生長致管腔狹窄甚至完全阻塞，可引起腸梗阻表現(xiàn)，約

10%的患者可表現(xiàn)為急性腸梗阻或慢性腸梗阻癥狀。

右側(cè)結(jié)腸癌患者臨床表現(xiàn)出現(xiàn)的頻度依次以腹部腫塊、腹痛及貧血最為多

見。左側(cè)結(jié)腸癌患者則依次以便血、腹痛及便頻最為多見。

直腸指診：凡遇患者有便血、直腸刺激癥狀、大便變形等癥狀均應(yīng)行直腸指診

檢查以排除直腸種植轉(zhuǎn)移。

6.2結(jié)腸癌的分期

6.2.1Dukes分期由于1932年提出的結(jié)腸癌Dukes分期簡單易行，且對預(yù)后有一

定的指導(dǎo)意義，因此，目前仍被應(yīng)用。

結(jié)腸癌Dukes分期

DukesA期：腫瘤局限于腸壁內(nèi)；

DukesB期：腫瘤侵犯至腸壁外；

DukesC期：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無論侵犯深度。

7.1診斷

年齡在40歲以上，有以下任一表現(xiàn)者應(yīng)列為高危人群：①I級親屬有結(jié)腸癌史

者；②有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史者；③大便隱血實驗陽性者；④以下五種

表現(xiàn)中具2項以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神

創(chuàng)傷史。對此高危人群行纖維腸鏡檢查或氣根雙重對比灌腸造影X線攝片檢查

可明確診斷。

8治療

8.1治療原則

臨床上一般應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。根據(jù)病人的全身狀況和各個臟

器功能狀況、腫瘤的位置、腫瘤的臨床分期、病理類型及生物學(xué)行為等決定治

療措施。合理利用現(xiàn)有治療手段，以期最大程度地根治腫瘤、最大程度地保護

臟器功能和改善病人的生活質(zhì)量。結(jié)腸癌的治療主要有手術(shù)治療、放射治療、

化學(xué)治療及靶向治療。

8.2手術(shù)治療

8.2.1手術(shù)治療適應(yīng)證

（1）全身狀態(tài)和各臟器功能可耐受手術(shù)；

（2）腫瘤局限于腸壁或侵犯周圍臟器，但可整塊切除，區(qū)域淋巴結(jié)能完整清掃；

（3）已有遠處轉(zhuǎn)移（如肝轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等），但可全部切除，酌情

同期或分期切除轉(zhuǎn)移灶；

（4）廣泛侵襲或遠處轉(zhuǎn)移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等癥狀應(yīng)選擇姑息性手

術(shù)。

8.2.2手術(shù)治療禁忌證

（1）全身狀態(tài)和各臟器功能不能耐受手術(shù)和麻醉；

（2）廣泛遠處轉(zhuǎn)移和外侵，無法完整切除，無梗阻、穿孔、大出血等嚴重并發(fā)

癥。

8.2手術(shù)治療

8.2.1手術(shù)治療適應(yīng)證

（1）全身狀態(tài)和各臟器功能可耐受手術(shù)；

（2）腫瘤局限于腸壁或侵犯周圍臟器，但可整塊切除，區(qū)域淋巴結(jié)能完整清掃；

（3）已有遠處轉(zhuǎn)移（如肝轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等），但可全部切除，酌情

同期或分期切除轉(zhuǎn)移灶；

（4）廣泛侵襲或遠處轉(zhuǎn)移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等癥狀應(yīng)選擇姑息性手

術(shù)。

8.2.2手術(shù)治療禁忌證

（1）全身狀態(tài)和各臟器功能不能耐受手術(shù)和麻醉；

（2）廣泛遠處轉(zhuǎn)移和外侵，無法完整切除，無梗阻、穿孔、大出血等嚴重并發(fā)

癥。

8.2.3手術(shù)治療方法的選擇

（1）T1N0M0結(jié)腸癌建議局部切除。術(shù)前檢查屬T1或局部切除術(shù)后病理提示

T1,如果切除完整而且具有預(yù)后良好的組織學(xué)特征（如分化程度良好、無脈管

浸潤），則無論是廣基還是帶蒂，不推薦再行手術(shù)切除。如果是帶蒂，但具有

預(yù)后不良的組織學(xué)特征，或者非完整切除，標本破碎切緣無法評價，掛薦行結(jié)

腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。

（2）結(jié)腸癌根治性手術(shù)

應(yīng)將原發(fā)性病灶與所屬引流區(qū)淋巴結(jié)整塊切除。為了減少及防止腫瘤復(fù)

發(fā)：①手術(shù)切緣應(yīng)保證足夠的無腫瘤侵犯的安全范圍，切除腫瘤兩側(cè)包括足夠

的正常腸段。如果腫瘤侵犯周圍組織或器官，需要一并切除，還要保證切緣足

夠且清除所屬區(qū)域淋巴結(jié)。切除腫瘤兩側(cè)5?10cm正常腸管已足夠，但為了清

除可能轉(zhuǎn)移的腸壁上、結(jié)腸旁淋巴結(jié)，以及清除系膜根部引流區(qū)域淋巳結(jié)，需

結(jié)扎主干血管，切除腸段范圍亦根據(jù)結(jié)扎血管后的腸管血運而定；②完全清除

引流區(qū)域淋巴結(jié)；③避免擠壓腫瘤；④防止腸腔內(nèi)播散。

（3）梗阻性結(jié)腸癌手術(shù)處理原則

①右側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性梗阻時應(yīng)盡量爭取做右半結(jié)腸切除及一期吻合術(shù)；②當(dāng)

對右側(cè)結(jié)腸癌局部無法切除時，可選做末端回腸與橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)（內(nèi)轉(zhuǎn)流

術(shù)）；③左側(cè)結(jié)腸癌引起的急性梗阻在條件許可時應(yīng)盡量一期切除；④對腫瘤

無法切除的左側(cè)結(jié)腸癌可選做內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)或橫結(jié)腸。

8.2.4轉(zhuǎn)移灶的處理

（1）肝轉(zhuǎn)移，完整切除必需考慮腫瘤范圍和解剖學(xué)上的可行性。切除后，剩余

肝臟必須能夠維持足夠功能。達不到R0切除的減瘤手術(shù)不做推薦，無肝外不可

切除病灶。新輔助治療后不可切除的病灶要重新評價切除可行性。當(dāng)所有已知

病灶均可作消融處理時方可考慮應(yīng)用消融技術(shù)。全身化療無效或化療期間轉(zhuǎn)移

進展，可行肝動脈灌注化療及化療栓塞術(shù)治療'不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。當(dāng)原發(fā)灶必需

能根治性切除或已得到根治性切除時，某些患者可考慮多次切除。

（2）肺轉(zhuǎn)移，完整切除必須考慮腫瘤范圍和解剖部位，肺切除后必須能夠維持

足夠功能。有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉(zhuǎn)移瘤的切除。當(dāng)原發(fā)灶必需能根治

性切除或已得到根治性切除時，某些患者可考慮多次切除。

8.3放射治療（不具備放療條件轉(zhuǎn)上級醫(yī)院）

對于可手術(shù)切除結(jié)腸癌，術(shù)前術(shù)后輔助放療無意義。放射治療結(jié)腸癌僅限于以

下情況：

（1）局部腫瘤外侵固定無法手術(shù)；

（2）術(shù)中局部腫瘤外侵明顯，手術(shù)無法切凈應(yīng)予以銀夾標記；

（3）晚期結(jié)腸癌骨或其他部位轉(zhuǎn)移引起疼痛時作姑息止痛治療；

（4）如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法切除或切凈時:可考慮術(shù)中局部照射再配合術(shù)后放療;

（5）除晚期結(jié)腸癌姑息止痛治療之外，結(jié)腸癌的放療應(yīng)基于5-Fu之上的同步放

化療。

8.4化學(xué)治療

8.4.1輔助化療的適應(yīng)證111期結(jié)腸癌術(shù)后應(yīng)行輔助化療。輔助化療可使III期結(jié)

腸癌患者術(shù)后總的5年生存率提高10%?15%。II期結(jié)腸癌的術(shù)后輔助治療尚無

定論，一般認為輔助治療對生存率的提高小于5%。對具有以下預(yù)后不良因素的

高危H期結(jié)腸癌患者應(yīng)推薦術(shù)后輔助化療，包括T4（HB期）、組織學(xué)分級（3

級或4級）、脈管瘤栓、術(shù)前腸梗阻或穿孔、淋巴結(jié)檢出數(shù)目V