胸外科疾病診療規(guī)范

第十四章胸外科疾病

第一節(jié)胸部損傷

胸部損傷早期處理原則

［病史采集］

1.了解胸部損傷的致傷原因。如車禍、房屋崩塌、高處墜落、腹部壓軋、急剎車、銳器傷、火器傷等。

2.癥狀：胸疝、咯血、呼奴艱難、休克、傷口出血和漏氣。

［物理檢查)

1.全身檢查：呼吸、脈搏、血壓、體溫、神志、面容、體位、全身系統(tǒng)檢查。

2.專科檢查：

(1)頸靜脈、頸動脈、氣管位置、皮下氣腫。

(2)胸廓、肺部體征。

(3)心臟體征：心率、心音、心界、雜音、心律。

(4)腹部體征。

(5)傷口及傷道：位置、外觀，傷口出血、漏氣與否，出、入口及其大小。若已作封閉包扎者，應(yīng)在

手術(shù)準備就緒條件3打開敷料進行檢查。

［輔助檢查】

1.實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，電解質(zhì)，出、凝血時間，電氣分析。

2.器械檢查：

(1)胸部X線檢查:胸部平片，胸部CTo

(2)心電圖檢查及監(jiān)測。

(3)超聲心動圖檢查、胸部B超檢查。

［診斷要點】

1.有胸部外傷史，胸部受到直接或者間接暴力的作用，或者有明確的刀刺傷、槍傷等。

2.受傷后浮現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸艱難、休克等癥狀。

3.體征：氣管移位、胸廓崎形、反常呼吸、局部壓痛、叩診鼓音、呼吸音減弱或者消失、脈數(shù)、心音

低

鈍、胸背部傷口等。

4.胸部X線平片或者胸部CT可見胸腔積氣、積液征、肋骨骨折、胸骨骨折、肺挫傷等征兆。

［早期處理原則】

胸部損傷僅10%~15%需要外科手術(shù)處理，而超過80%以上者可經(jīng)較簡單處理而得到緩解，甚至即將

拯救了傷者的生命，嚴重胸部損傷的病人傷情重，時間緊迫，早期的處理原則應(yīng)為：先搶救再診斷，邊治

療邊診斷，不應(yīng)強調(diào)完善各項檢查和明確診斷而延誤搶救時機，而應(yīng)采取一切措施及早糾正呼吸和彳后環(huán)功

能紊亂。需要緊急處理的有：

1.迅速解除呼吸道阻塞，保持呼吸道通暢。

2.開放性氣胸者，應(yīng)首先封閉開放的傷口。

3.張力性氣胸應(yīng)即符穿刺減壓，接以活解排氣針或者作胸腔閉式引流。

4.心包填塞應(yīng)即將開胸剪開心包減壓，除去導致心包填塞的原因。

5.胸內(nèi)大出血者，積極補充血容量，抗休克，并作好緊急開胸止血準備。

6.胸廓反常運動：急救時可用手壓迫或者用敷料加壓包扎，隨后再行呼吸器輔助呼吸或者手術(shù)固定等

確定性處理。

7.對多發(fā)傷中同時并有血氣胸者，應(yīng)先置胸腔閉式引流再作其他處理(如剖腹探查)。

肋骨骨折和胸骨骨折

［病史采集】

1.明確的胸部外傷史；

2.胸痛，特別在深呼吸、咳嗽或者轉(zhuǎn)動體位時加?。?/p>

3.呼吸艱難或者咯血。

［物理檢查】

1.全身檢查：呼吸、心率、血壓、有無紫金；

2.?？茩z查：

(1)受傷的局部胸壁腫張、壓痛：

(2)骨擦音、骨擦感；

(3)皮下氣腫；

(4)胸廓畸形、胸壁塌陷、反常呼吸；

(5)氣管移位(合并有氣、血胸者)。

(輔助檢查】

1.實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血氣分析(重癥)：

2.器械檢查：

(1)胸部X線拍片一(正、似J位片，必要時加拍斜位片)：

(2)心電圖(胸骨骨折者1；

(3)胸部CT(疑有血氣胸或者肺挫傷者可考慮做)。

［診斷要點】

胸部X線平片上有.肋骨骨折或者胸骨骨折征兆。

［鑒別診斷】

1.肋骨結(jié)核；

2.惡性腫瘤轉(zhuǎn)移所致肋骨破壞及病理性骨折。

［治療原則】

1.閉合性單處肋骨骨折：止痛和防治肺部并發(fā)癥；

2.閉合性多根多處肋骨骨折：保持呼吸道通暢、止疝、包扎固定(合用于浮動胸壁范圍較小、反常呼

吸較輕者)、外冏定牽引、機械通氣內(nèi)固定和手術(shù)第位固定、控制反常呼吸：

3.開放性肋骨骨折：清創(chuàng)、手術(shù)復位固定、胸腔閉式引流及止痛。

4.胸骨骨折:止痛、臥床歇息2周、固定、防治合并癥。

(療效標準】

1.治愈：傷后4、8周癥狀消失，X線胸片示骨折處骨痂形成，對位良好，各項并發(fā)癥均已治愈.

2.好轉(zhuǎn)：癥狀基本消失或者緩解，各項并發(fā)癥已好轉(zhuǎn)。

3.未愈：未達到上述標準者。

［出院標準1

凡達到臨床治愈或者好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者可出院。

創(chuàng)傷性血氣胸

【病史采集】

1.有胸部外傷史:

2.氣促、呼吸艱難和紫絹：

3.出血及休克癥狀。

［物理檢查1

1.全身檢查：呼吸急促、脈搏細數(shù)、血壓下降、紫綱:

2.專科檢自：

(1)氣管移位：

(2)肋間隙飽滿，可觸及皮下氣腫，患側(cè)胸部叩診為鼓音或者濁音，呼吸音減弱或者消失；

(3)胸背部或者上腹部可見傷口(開放性血氣胸者)。

［輔助檢查1

1.實驗室檢查：血常規(guī)；

2.器械檢查：胸部X線平片，胸部B超定位(血胸)，必要時可做胸部CT：

3.特殊檢查：胸腔穿刺，胸腔鏡。

［診斷要點】

1.胸部受傷后有胸部積氣及出血的臨床表現(xiàn)；

2.X線胸片見胸腔積氣、積液征；

3.胸穿抽出積血，或者胸控鏡觀察到胸腔積血。

［鑒別診斷】

1.自發(fā)性氣胸、自發(fā)性血胸；

2.肺炎。

［治療原則】

1.張力性氣胸需緊急處理，迅速穿刺或者閉式引流排出胸腔內(nèi)氣體；

2.開放性氣胸應(yīng)迅速封閉擱部傷口，使之成為閉合性，再做檢查和進?步處理：

3.單純性血氣胸可作胸腔穿刺抽出氣體和積血：

4.開放性、張力性氣胸經(jīng)緊急處理后作胸腔閉式引流術(shù)；

5.開放性血氣胸可作胸腔閉式引流術(shù)；

6.電視胸腔鏡探查和剖胸探查指征：

(1)進行性血胸；

(2)凝固性血胸；

(3)開放性、張力性氣胸經(jīng)閉式引流后持續(xù)漏氣達48h者；

(4)高度懷疑胸內(nèi)其它臟器損傷或者膈肌損傷者：

(5)大量血胸伴嚴重休克者可不經(jīng)任何輔助檢查直送手術(shù)室作急診剖胸或者電視胸腔鏡探查，以免延

誤搶救時機。

肺挫傷

［病史采集］

1.胸部猛烈鈍擊傷史：

2.胸痛、血痰或者咯血、呼吸艱難；

3.常伴有肋骨骨折、血氣胸或者其它部位傷。

(物理檢查】

1.全身檢查：呼吸急促、紫勢t、心動過速；

2.?？茩z查：呼吸音減低及濕性羅音。

(輔助檢查】

1.實驗室檢查：血常規(guī)、動脈血氣分析；

2.器械檢杳：X線胸部平片，必要時可加做胸部CT。

［診斷要點】

1.胸部鈍擊傷后浮現(xiàn)咯血(或者血痰)和呼吸艱難；

2.X線胸片示局限性或者你漫性斑點狀或者大片浸潤性改變：

3.動脈血氣分析示低氧血癥而PaC02正?；蛘呓档?。

［鑒別診斷】

1.肺炎:

2.血胸；

3.肺爆罐傷:

4.ARDSo

［治療原則】

1.胸部理療，協(xié)助翻身、拍背、鼓勵排痰：

2.止痛；

3.吸氧：

4.清除呼吸道分泌物，賦予霧化吸入；

5.可用類固醉激素；

6.限制晶體液輸入量，可適當使用利尿劑：

7.呼吸功能不全加重可考慮用機械輔助呼吸。

成人呼吸窘迫綜合征

［病史采集］

1,嚴重損傷，特別是肺摔傷、燒傷等，或者大手術(shù)損傷；

2.肺部感染或者嚴重肺外感染：

3.休克和DIC。

［物理檢查】

1.全身檢查：呼吸急促、甚至窘迫，呼吸頻率達35次/分以上，紫細，煩燥不安：

2.?？茩z查：初期肺部可無羅音，發(fā)展期有羅音。

［輔助檢查1

1.實驗室檢查：血氣分析應(yīng)反復監(jiān)測，以助診斷、治療及判斷預(yù)后，血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝功

能、腎功能：

2.器械檢查：X線胸片。

［診斷要點】

1.嚴重損傷（特別是胸部損傷）、嚴重感染合并休克之后24h、72h；

2.呼吸窘迫、呼吸頻率>35次/分，吸氧后仍無改善；

3.血氣分析，PaO2^8.0kPa（60mmHg）,PaCO2<4.8kPa（36mmHg）或者增高（發(fā)展期），肺泡

動脈血氧梯度（PA-aD02）>13.5kPa（100mmHg）o

［鑒別診斷】

1.肺挫傷：

2.肺炎。

［治療原則】

1.機械通氣，首選PEEP,也可采用CPAP（初期）或者IMV：

2.防治肺水腫，控制輸液量：

3.防治感染；

4.適當選用血管活性藥物.

胸腹聯(lián)合傷

［病史采集］

1.下胸部和/或者上腹部外傷史；

2.胸部傷后有腹部傷癥狀、體征或者腹部傷后浮現(xiàn)胸部疥狀。

［物理檢查】

1.全身檢食：氣促、脈搏噌快、血壓卜降、紫維；

2.?？茩z查：胸、腹部傷=1及傷道情況，頸、胸部皮下氣腫，傷側(cè)呼吸音減弱或者消失，腹部壓疝、

膨隆、腹肌緊張、腹部挪移性濁音。

［輔助檢查】

1.實驗室檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，血、尿淀粉酶：

2.器械檢查：X線胸片及腹部平片，必要時可加行胃腸造影：

3.特殊檢查：胸腔穿刺，腹腔穿刺。

［診斷要點】

1.有刀錐、炮彈、火器穿通或者因擠壓、墜落、轆壓而致下胸部和/或者上腹部開放性或者閉合性損

傷史；

2.在有呼吸艱難、紫絹、為克和頸、胸部皮下氣腫者，乂浮現(xiàn)腹痛、嘔吐或者急性腹膜炎或者腹腔內(nèi)

出血癥狀和體征；

3.X線胸片和腹部平片在證實血氣胸、肋骨骨折等胸部損傷征兆的同時，如示膈下游離氣體、膈肌升

高、膈而含糊、或者胃泡或者揚管進入胸腔等征兆：

4.胸腔鏡、腹腔鏡、剖胸、剖腹探查時發(fā)現(xiàn)胸部損傷合并膈肌穿孔和破裂，并伴有腹腔內(nèi)臟器的損傷。

［鑒別診斷】

1.單純F胸部損傷刺激肋訶神經(jīng)而引起胸壁疼痛：

2.胸部、腹部的多發(fā)傷。

【治療原則】

1.輸血、補液抗休克：

2.胸腔閉式引流術(shù)，既可治療，乂可借以觀察病情，確定剖胸、剖腹的順序和方法；

3.嚴重血胸(1000ml以上)，胸管內(nèi)引流出食物殘渣、膽汁或者胃腸內(nèi)容物或者X線檢杏證實肺內(nèi)有

大的

異物存留并伴人血腫者可先作剖胸探查或者胸腔鏡檢查：

4.進行性貧血、腹穿陽性或者有腹膜刺激癥狀者應(yīng)果斷地行剖腹探查，進行止血或者修補，同時修補膈

肌。(王正李標)

第一節(jié)胸膜和胸壁疾病

氣胸

［病史采集］

1.屏氣、負重或者驀地用力時胸痛：

2.明確的胸部外傷史：

3.有結(jié)核病史：

4.癥狀：

(1)胸痛，部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間：

(2)呼吸艱難;

(3)咯血。

［物理檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、神志、體位。

2.?？茩z查：

(1)頭、頸、胸部皮下氣膽、唇指紫斜；

(2)氣管移位：

(3)肺部體征：肺部呼吸音減弱或者消失，叩診過清音或者鼓音：

(4)心率加快。

(輔助檢查】

1.實驗室檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)、血氣分析；

2.粉械檢查：

(1)胸片或者胸透;

(2)胸部CT；

(3)胸穿。

［診斷要點】

1.病史：屏氣負市或者驀地用力史；明確外傷史及肺結(jié)核史，突發(fā)呼吸艱難;

2.體征：

(1)氣管移位，頭頸胸部皮下空腫；

(2)肺部呼吸音減弱或者消失：

(3)心率加快。

3.實驗室檢查。

(1)白細胞可增多；

(2)血氣分析，血氧飽和度下降，血氧分壓下降；

(3)器械檢查：

1)胸透或者胸片：提示肺組織壓縮；

2)胸部CT：提示肺組織壓縮。

［鑒別診斷】

1.血胸：

2.心臟病，如心絞痛：

3.肋骨骨折：

4.胸部軟組織損傷；

5.心臟外傷。

［治療原則】

1.普通治療：

(1)體位，半坐臥位；

(2)吸氧。

2.止痛，對癥處理：

(1)慎用嗎啡類止痛藥：

(2)伴有肋骨骨折者可用胸帶包扎固定，減輕疼痛。

3.?？铺幚恚?/p>

(1)胸穿抽氣；

(2)作胸腔閉式引流術(shù);

(3)電視胸腔鏡肺裂傷修補術(shù)：

(4)剖胸探查、肺裂傷修補術(shù)：

(5)抗感染：

(6)嚴肅皮下氣腫,可作皮下切開。

［療效標準】

1.治愈：胸片或者胸CT提示氣胸已消失：

2.好轉(zhuǎn):肺己復張，胸管無逸氣：

3.未愈：未達到以上標準，

(出院標準］

凡達到臨床治愈或者好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者可出院。

膿胸

［病史采集］

1.肺部感染。

2.胸部外傷史。

3.胸部手術(shù)史。

4.血源性感染史。

5.癥狀：

(1)胸痛，部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間；

(2)高熱;

(3)呼吸艱難:

(4)食欲不振:

(5)消瘦、營養(yǎng)不良：

(6)咳嗽、咳痰。

［物理檢查］

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、神志、體位。

2.?？茩z查：

(1)氣管移位：

(2)肋間隙改變，呼吸運動減弱，叩診有濁音，語欲減弱、呼吸音減弱或者消失；

(3)慢性膿胸，可浮現(xiàn)杵狀指(趾)。

(輔助檢查)

1.實驗室檢查：血常規(guī)、肝、腎功能、電解質(zhì)、膿液的細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

2.器械檢查：

(1)胸片：

(2)胸部CT；

(3)胸部B超：

(4)胸腔穿刺，少量積膿(100~200ml),中等量(300、1000ml)；

(5)胸腔鏡檢查。

［診斷要點】

1.病史：肺部感染、胸部手術(shù)、胸部外傷、身體其它部位感染史。

2.體征：

(1)氣管移位：

(2)消搜，營養(yǎng)不良，肋間隙改變，呼吸運動減弱，叩診濁音，語額減弱，呼吸音減弱或者消失;

(3)杵狀指(趾)。

3.實驗室檢行：

(1)白細胞可增多，貧血：

(2)膿液可有臭味，染色檢杳可證實有細菌，細菌培養(yǎng)可有陽性結(jié)果。

(3)器械檢查：

1)胸透及胸片：有胸液及胸膜增厚：

2)胸部CT：有胸液及肺壓縮：

3)胸部B超：有液性暗區(qū)；

4)胸腔穿剌：可抽出膿液；

5)胸腔鏡檢查：可見膿液。

［鑒別診斷】

1.血胸。

2.結(jié)核性膿胸。

3.氣胸。

4.膈疝。

［治療原則】

1.全身治療，補充營養(yǎng)，補充電解質(zhì)；

2.抗感染；

3.?？浦委煟?/p>

(1)胸腔穿刺，可先作B超定位后再作胸穿；

(2)胸腔閉式引流；

(3)電視胸腔鏡輔助下膿胸清除術(shù)；

(4)胸膜纖維板剝脫術(shù)：

(5)胸廓成形術(shù)。

［療效標準】

1.治愈：體溫正常，白細胞正常，胸片或者胸部CT無膿胸表現(xiàn):

2.好轉(zhuǎn)：癥狀、體征改善，實驗室及肺部胸片CT檢查均有改善;

3.未愈：未達到以上標準。

［出院標準］

凡達到臨床治愈或者明顯好轉(zhuǎn)，病情稔定者可出院。

胸膜間皮瘤

［病史采集］

1.大多數(shù)病人病史不典型.

2.癥狀：

(1)咳嗽：

(2)氣促,呼吸艱難；

(3)胸痛部位、時間、程度。

［物理檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、神志、體位。

2.?？茩z查：

⑴唇、指、趾紫知；

(2)杵狀指：

(3)氣管移位：

(4)胸部飽滿，叩診濁音，呼吸音減弱或者消失：

(5)鎖骨上淋巴結(jié)可腫大。

［輔助檢查】

1.實驗室檢查：血常規(guī)、肝、腎功能、電解質(zhì)、血氣分析。

2.病理檢查：胸水檢查可發(fā)現(xiàn)腫痛細胞：活檢可證實診斷。

3.器械檢查：

(1)胸片或者胸透；

(2)胸部CT或者MRI；

(3)胸部B超;

(4)胸腔穿刺；

(5)經(jīng)皮胸膜活檢：

(6)電視胸腔鏡下活檢或者腫瘤切除術(shù)。

［診斷要點】

1.有胸痛或者氣促者。

2.體征：

(1)唇、指(趾)紫絹；

(2)杵狀指：

(3)氣管移位；

(4)胸部飽滿,叩診濁音,呼吸音減弱或者消失。

3.實驗室檢查。

(1)胸水檢杳可發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，活檢可證實本診斷。

(2)器械檢查：

1)胸片：

2)胸部CT或者MRI；

3)胸部B超；

4)電視胸腔鏡：

5)胸穿:

6)胸膜活檢。

［鑒別診斷】

1.肺結(jié)核。

2.肺癌。

3.肺良性腫瘤。

［治療原則】

凡間皮瘤病人均應(yīng)接受手術(shù)。

1.局限性胸膜間皮瘤可作局部切除；

2.惡性間皮瘤作局部切除合并作肺葉切除；

3.放射治療：

4.化學療法：

5.生物療法：

6.中醫(yī)治療：

7.免疫療法。

［療效標準】

1.治愈：胸膜間皮痛切除術(shù)后恢旦良好者；

2.好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)：

3.未愈：未達到以上標準，

［出院標準］

凡達到臨床治愈或者好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者可出院。

胸壁感染

［病史采集］

1.有其它器官或者組織感染史。

2.癥狀：

(1)發(fā)熱、盜汗、惡寒：

(2)胸痛、局部疼痛；

(3)活動受限。

［物理檢查J

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、神志、體位。

2.專科檢查：

(1)胸部局部壓痛；

(2)局部隆起，波動感：

(3)局部皮溫升高。

(輔助檢查】

1.實驗室檢查：血常規(guī)、肝、腎功能、細菌染色檢查、細菌培養(yǎng)。

2.器械檢查：

(1)胸片；

(2)胸部CT,或者MRI：

(3)胸部B超;

(4)胸穿;

(5)切開引流。

［診斷要點】

1.病史：有其它器官或者組織感染史。

2.體征：

(1)胸部局部壓痛；

(2)局部隆起，有波動感；

(3)局部皮溫升高。

3.實驗室檢查:

(1)白細胞可增高：

(2)細菌涂片、染色檢查;

(3)細菌培養(yǎng)。

4.器械檢查：

(1)胸片：

(2)胸部CT或者MRI；

(3)胸部B超：

(4)胸穿；

(5)切開引流。

［鑒別診斷】

1.胸壁腫瘤。

2.肺部腫瘤。

【治療原則】

1.普通治療：加強營養(yǎng)，糾正貧血、補充電解質(zhì)；

2.抗感染：

3.對癥處理；

4.?？铺幚恚?/p>

(1)穿刺：

(2)切開排膿,切開減壓;

(3)病灶切除術(shù)：

(4)對肋骨骨確炎可作受累肋骨切除術(shù)。

(療效標準1

1.治愈：無發(fā)熱、病灶已清除，血象正常；

2.好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)；

3.未愈：未達到以上標準。

［出院標準1

凡達到臨床治愈或者好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者可出院。

胸壁畸形

［病史采集］

1.多為先天發(fā)育異常，胸壁畸形史。

2.癥狀：

(1)易疲勞：

(2)活動時呼吸艱難。

［物理檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、神志、體位，全身系統(tǒng)檢查。

2.?？茩z查：

(1)胸部的凹陷部位、程度：

(2)胸部的隆起部位、程度；

(3)脊柱側(cè)彎及程度：

(4)了解精神狀態(tài)。

［輔助檢查1

1.實驗室檢查：血常規(guī)、肝、腎功能、電解質(zhì)、血氣分析。

2.器械檢查：

(1)心電圖；

(2)胸片：

(3)脊柱片:

(4)胸部CT或者MRI：

(5)體表波紋圖象。

［診斷要點】

1.病史：均有不同程度胸部崎形史。

2.體征:

(1)胸部凹陷：

(2)局部隆起：

(3)脊柱側(cè)彎或者后突。

3.實驗室檢查：無特異性.

4.器械檢查：

(1)胸片：

(2)胸部CT或者MRI；

(3)脊柱片。

［鑒別診斷】

1.胸壁腫瘤。

2.剖胸術(shù)后胸廓畸形。

3.膿胸。

［治療原則】

1.畸形輕微，無需特殊處理。

2.手術(shù)治療：

(1)胸骨翻轉(zhuǎn)法；

(2)胸骨抬舉法；

(3)胸骨沉降法。

［療效標準】

1.治愈：畸形得已矯正，劇片、胸CT、脊柱片證實；

2.好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定；

3.未愈：未達到以上標準。

［出院標準］

凡達到臨床治愈或者好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者可出院。

胸壁腫瘤

【病史采集】

1.其它部位、器官癌瘤手術(shù)史。

2.癥狀:

(1)腫塊部位、性質(zhì)：

(2)疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間；

(3)發(fā)熱；

(4)咳嗽;

(5)呼吸艱難。

［物理檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、神志、體位。

2.?？茩z查：

(1)腫塊的部位、性質(zhì)、大小、范圍、邊界：

(2)鎖骨上窩淋巴結(jié)、大小、數(shù)目、性質(zhì)；

(3)腋窩淋巴結(jié)大小、數(shù)目、性質(zhì)。

(輔助檢查】

1.實驗室檢查：血常規(guī)、大、小便常規(guī)、血清堿性璘酸酶、肝、腎功能、電解質(zhì)。

2.器械檢查:

(1)胸片：

(2)胸部CT或者MRI：

(3)胸部B超：

(4)穿刺；

(5)切開活檢。

［診斷要點】

1.病史：如有其它部位的腐瘤史或者接受手術(shù)史。

2.體征：

(1)胸部腫塊的部位、性質(zhì)、大小、范圍、邊界情況：

(2)鎖骨上窩淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)大小、數(shù)目、性質(zhì)。

3.實驗室檢查：

(1)部份病人血清堿性磷酸酶可增高。

(2)器械檢查:

1)胸片、切位片，可提示腫塊是否在胸壁；

2)胸部CT或者MRI,提示胸壁病變:

3)胸部B超，了解腫瘤的部位及是否有液化；

4)穿刺；

5)切除活檢。

【鑒別診斷】

1.胸壁畸形。

2.肋骨骨折。

3.胸壁膿腫。

［治療原則】

1.手術(shù)治療：強調(diào)徹底切除。

2.放射治療。

3.化學療法。

［療效標準】

1.治愈：腫瘤切除徹底，多口愈合良好：

2.好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)；

3.未愈：未達到以上標準，

［出院標準］

凡達到臨床治愈或者好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者可出院。

(李標王正)

第三節(jié)氣管、支氣管和肺疾病

氣管疾病

［病史采集］

1.氣管疾病主要包括氣管創(chuàng)傷、氣管腫瘤和多種原因引起的氣管腔狹窄等所致的梗阻性疾病。

2.急性炎癥常有發(fā)生，很少因之而致氣道梗阻：慢性炎癥可引起氣管的粘膜肥厚和管壁纖維化，進而

可妨礙氣道流通：多有創(chuàng)傷或者陳舊性瘢痕狹窄病史。

3.氣管原發(fā)性腫瘤大多發(fā)生于粘膜上皮和腺體，多數(shù)為惡性。氣管繼發(fā)性腫瘤大多來自鄰近器官，如

喉、食管、支氣管和甲狀腺等。

4.癥狀：

(1)咳嗽，呈干咳，為刺涉性，吐少量白色痰液，可有血性痰：

(2)氣急、喘鳴音，吸氣期延長，呼吸艱難可隨體位變動而有所緩解；

(3)聲音嘶啞於氣管腫瘤的晚期癥狀。

［物理檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、有無淋巴結(jié)腫大、霍納征、上腔鄙脈阻塞征、紫綱等。

2.?？茩z查：

(1)頸動脈、頸靜脈；

(2)氣管位置、氣管呼吸音、三凹征：

(3)肺部體征、心臟體征。

(輔助檢查】

1.實驗室檢查：血、小便、大便常規(guī)、血沉、電解質(zhì)、肝腎功能：

2.胸部X線檢查；

3.氣管鏡檢查、活檢：

4.痰脫落細胞檢查。

［診斷要點】

1.病史：長期刺激性干咳、痰中帶血，伴進行性呼吸艱難，即應(yīng)考慮氣管占位性病變之可能。急性或

者

陳舊性氣管創(chuàng)傷病史有助于診斷氣管創(chuàng)傷或者氣管瘢痕狹窄。

2.體征：呼吸時浮現(xiàn)特殊的喘鳴音，猶似鴨嘎聲，吸氣期延長，呼吸艱難，浮現(xiàn)典型的三凹征，甚至

不能動彈，口唇紫組，嚴重者發(fā)生窣息“

3.器械檢杏：頸部側(cè)位平片、氣管斷層片、CT掃描檢行均能很好地匡助診斷氣管疾病。支氣管鏡的檢

查為氣管腫瘤必不可少的診斷方法。

［鑒別診斷】

1.支氣管哮喘癥。

2.中心型肺癌。

3.氣管鄰近器官腫瘤。

【治療原則】

1.氣管手術(shù)的目的是切除病變，重建氣道。

2.氣管腫瘤的切除范圍要求切緣距腫瘤上下各0.5cm,

3.手術(shù)只合用病變較為局限的病例，切除普通不宜超過6cm.

4.氣管口徑要求相近，以便重建氣道不致狹窄，最理想手術(shù)方式為環(huán)形切除對端吻合術(shù)。

5.切緣游離不應(yīng)超過上下各1cm,以免傷口血供受阻，切緣壞死。

6.對難以手術(shù)而氣管梗阻癥狀嚴重者，可作氣管內(nèi)金屬支架置入術(shù)。

［療效標準】

1.治愈：病變切除、咳嗽、咯血及梗阻癥狀消失。

2.好轉(zhuǎn)：病變部份切除，梗阻癥狀明顯減輕。

3.未愈：未達到上述標準。

［出院標準1

凡達到臨床治愈或者好轉(zhuǎn)而病情相對穩(wěn)定者可出院。

支氣管擴張癥

［病史采集］

1.咳嗽、咳膿痰：

2.咯血；

3.反復發(fā)作呼吸道和肺部感染。

［物理檢查)

1.全身檢查：注意營養(yǎng)及發(fā)育，有無杵狀指；

2.?？茩z查：

(1)患肺叩診可呈實音：

(2)可有呼吸音減弱或者聽診濕羅音。

［輔助檢查】

1.實驗室檢查：血常規(guī)、血沉、肝功能、腎功能、記錄每口掛痰量，并送涂片、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗；

2.器械檢查：胸部X線平片和透視；纖維支氣管鏡檢查明確咯血來源：胸部CT：支氣管造影；

3.特殊檢查，肺功能試驗,

(診斷要點】

1.病史：持久反復咳嗽、吐膿痰史可追朔至童年，或者反復咯血原因不明。

2.體征：營養(yǎng)、發(fā)育正?；蛘咻^差，每次體格檢查在胸部同一部位聽到水泡音，可有杵狀指。

3.X線檢查：

(1)胸部平片多無異常，少數(shù)病人肺紋理增粗，部份病人可見肺不張，肺纖維化及斑片狀肺炎。

(2)支氣管造影是確診支氣管擴張癥的可靠方法?？梢源_定擴張部位、范圍、病理類型。此法普通不

作為常規(guī)檢查，除非考慮手術(shù)才予進行。

4.支氣管鏡檢查：主要用于咯血來源不明，懷疑支氣管腫瘤、支氣管異物需要加以鑒別者。

［鑒別診斷】

1.肺膿腫。

2.先天性肺囊腫。

3.肺曲菌病。

［治療原則】

1.非手術(shù)治療：

(1)體位引流，促進排痰；

(2)抗感染，選用敏感抗生素：

(3)支持療法，咯血多者，必要時賦予輸血。

2.手術(shù)治療：

(1)手術(shù)指征及手術(shù)方式：

1)病變局限「一段、一葉、或者多數(shù)者，口J做肺段或者肺葉切除

術(shù)：

2)病變侵犯一側(cè)肺葉甚至全肺，而對側(cè)肺的功能良好者，可作肺葉甚至一側(cè)全肺切除術(shù)；

3)雙側(cè)病變，若?側(cè)肺的肺段或者肺葉病變顯著，而另側(cè)掂變輕微，確定痰或者血主要來H病重?

側(cè)，

可作單側(cè)肺段或者肺葉切除術(shù)：

4)雙側(cè)病變，若病變范圍總肺容量不超過50%,切除后不致嚴重影響呼吸功能者，可根據(jù)情況?期

或者分期作雙側(cè)手術(shù)，先行病有一側(cè)，分期間隔時間至少半年：

5)雙側(cè)病變范圍廣泛，普通不宜做手術(shù)治療。但若反復大量咯血不止，積極內(nèi)科治療無效，能明確

出血部位，可考慮切除出血的病肺：

6)緊急手術(shù)應(yīng)在大咯血不止、病情危(wci)險、并經(jīng)支纖境檢確定出血部位后方可施行。

(2)手術(shù)禁忌證：

1)普通情況差、心、肺、肝、腎功能不全，不能耐受手術(shù)者；

2)病變范圍廣泛，切除病肺后可能嚴重影響呼吸功能者；

3)合并肺氣腫、哮喘或者肺原性心臟病者。

3.特殊治療，支氣管動脈介入栓塞治療。

肺結(jié)核外科

［病史采集］

1.呼吸道癥狀；

2.結(jié)核中毒癥狀。

(物理檢查】

1.全身檢查。

2.專科檢查：

(1)病變局限或者部位較深可無異常體征：

(2)病肺叩診可呈濁音，聽診可有支氣管肺泡呼吸音和濕羅音：

(3)嚴重者可行氣管移位、患側(cè)胸廓塌陷、肋間隙變窄等。

［輔助檢查J

1.實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血沉、抗O和痰找抗酸桿菌(至少三次)，OT

試驗，空腹血糖：

2.器械檢查：胸部X線平片(術(shù)前1個月之內(nèi))，胸部CT(術(shù)前1個月之內(nèi))，纖維支氣管鏡檢查。

［診斷要點】

1.病史：

(1)全身毒性癥狀表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、體重減輕、盜汗等。

(2)呼吸系統(tǒng)癥狀為咳嗽、粘痰或者膿痰、咯血、胸痛、呼吸艱難。

2.體征：早期可無異常體證。若病變范圍較大，患者肺部呼吸運動減低，叩診呈濁音，有時有濕羅音,

慢纖洞性結(jié)核伴纖維組織增生和收縮，胸廓下陷，震顫減弱，氣管移位，叩診濁音而對側(cè)可有代償性肺氣

腫體征。

3.實驗室檢杏及其他檢查：

(1)結(jié)核菌檢查：痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)，一次陽性者不應(yīng)即作依據(jù)，須3次陽性

者較為可靠。

(2)結(jié)核菌素試驗：結(jié)核菌素試驗呈強陽性(+++),特殊是比近陰轉(zhuǎn)陽者，常提示患者有活動性結(jié)核

病灶。

(3)其他檢查：活動性肺結(jié)核的血沉可增快，但無特異性。必要時可作支氣管鏡檢或者活組織檢查助診。

4.X線檢查：

(1)斑點結(jié)節(jié)狀密度較高，邊緣清晰的纖維包圍的干酪灶。

(2)云霧狀或者片狀、密度較淡、邊緣含糊的炎性滲出性病灶。

(3)邊緣完整、密度不均勻的球樣病灶。

(4)具有環(huán)形邊界透亮區(qū)的空洞形成，普通有多種性質(zhì)的病灶混合存在。

［治療原則】

1.內(nèi)科治療：

(1)抗結(jié)核藥物治療；

(2)營養(yǎng)支持治療；

(3)其他對癥治療。

2.外科治療：

(1)肺切除術(shù)適應(yīng)證：

1)空洞型肺結(jié)核，正規(guī)藥物治療2年以上不愈，痰菌陽性者；厚壁空洞：巨大空洞(直徑＞3cm)；

中、下葉及肺門部空洞；

2)較大結(jié)核球，有癥狀，痰菌陽性者；

3)毀損肺，對側(cè)肺無病變或者局限性病變經(jīng)長期觀察已穩(wěn)定者；

4)結(jié)核性支氣管擴張，位于口、下葉者；

5)支氣管內(nèi)膜結(jié)核并發(fā)支氣管狹窄、肺不張者；

6)疑有肺痛、或者其他須做切除的病變者；

7)合并結(jié)核性膿胸，需切除病灶，同時行胸膜纖維板剝除術(shù)：

8)胸改失敗、空洞未能閉合者：

9)慢性纖維干酪型或者空洞型肺結(jié)核、排菌、反復咯血、久治不愈者。

(2)肺切除術(shù)禁忌證：

1)較新的病變未經(jīng)充分觀察與合理抗結(jié)核治療者：

2)病變較廣泛，同側(cè)或者對側(cè)其他肺部有活動性結(jié)核

者；3)普通情況和心肺代償能力差者。

(3)胸廓成形術(shù)適應(yīng)證：

1)上葉空洞，病人普通情況差，不能耐受肺切除者：

，)上葉空洞,但中下葉亦有結(jié)核病灶，若作全肺切除,則創(chuàng)傷太大,肺功能喪失過多：若僅作上葉

切除，術(shù)后中下肺葉可能代償性膨張，致殘留病灶惡化；

3)一側(cè)廣泛肺結(jié)核灶，痰菌陽性，藥物治療無效，普通情況差，不能耐受全肺切除，但支氣管變化

不嚴重者。

(4)胸廓成形術(shù)禁忌證：

1)張力空洞、厚壁空洞以及位于中下葉或者近縱隔處的空洞；

2)結(jié)核性球形病灶或者結(jié)核性支氣管擴張；

3)青少年病人，應(yīng)盡量避免施行。

［療效標準】

1.治愈：病灶已切除，癥狀及體征消失、疾曲陰性，無手木并發(fā)癥。

2.好轉(zhuǎn)：痰菌持續(xù)陰性，病變明顯吸收。

3.未愈：未達到上述標準者。

［出院標準］

凡達到臨床治愈或者好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可出院。

肺癌

［病史采集］

1.有無刺激性咳嗽、咯血絲痰和胸痛，有無氣短、發(fā)熱和聲嘶等；

2.詳細了解吸煙情況；

3.有無其它部位腫瘤史，有無杵狀指、關(guān)節(jié)腫大和疼痛等：

4.病人的年齡、職業(yè)、有害氣體和物質(zhì)接觸的時間和環(huán)境；

5.有無肺癌家族史。

(物理檢查】

1.全身檢查，有無淋巴結(jié)腫大、霍納征、柯興征、上腔價脈阻塞征、骨關(guān)節(jié)病綜合征等：

2.?？茩z查：

(1)肺部羅音，叩診呈濁音：

(2)肺部局限性哮鳴音：

(3)胸腔積液體征。

(輔助檢查】

1.實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血沉和痰找癌細胞(至少三次)，胸水常規(guī)及找

癌細胞：

2.器械檢查，胸部X線平片和透視、胸部CT、腦CT、纖維支氣管鏡檢查和腹部B超，有骨關(guān)節(jié)癥

狀者，可考慮做全身骨ECT檢查。

3.特殊檢查：

(1)表淺腫大的淋巴結(jié)活檢；

(2)電視胸腔鏡探杏及活檢。

［診斷要點】

1.病史、45歲以上，長期抽煙或者接觸碑、鈾等致癌因子，浮現(xiàn)刺激性咳嗽、血痰、低熱、胸痛等癥狀。

2.X線胸片以病灶位置表現(xiàn)為典型的中央型肺不張或者周圍型肺癌塊：對疑難病例可行支氣管鏡，

CT

掃描、核磁共振、經(jīng)皮肺穿刺活檢、縱隔鏡及胸腔鏡等檢查。

3.痰液細胞學檢查，可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)活檢等，有可能獲得病理學診斷。

4.病灶病理分期，采用TNM分期。

［治療原則】

1.非手術(shù)治療：

(1)化學治療。

(2)放射治療。

(3)免疫治療。

(4)中醫(yī)藥治療。

2.手術(shù)治療：

(1)適應(yīng)證：

1)I、II、Hla期病變的非小細胞型肺癌；

2)對小細胞型肺癌，如無遠處轉(zhuǎn)移，可在放療及化療的準備下作手術(shù)切除。

(2)禁忌證:

1）日遠處轉(zhuǎn)移者：

2）心、肺、肝、腎功能不全，全身情況差者；

3）胸外（鎖骨上、腋部）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；

4）廣泛肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

3.特殊治療：對中、晚期中央型肺癌，可考慮施行支氣管動脈插管潴注化療。

［療效標準】

1.治愈：早期病側(cè)經(jīng)手術(shù)根除，包塊消失無癥狀，情況良好，觀察一年以上無復發(fā)，為近期治愈，觀

察5年以上無復發(fā)為痊愈。

2.好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后癥狀減輕，病變縮小。

3.未愈：未達上述標準。

［出院標準］

凡達到臨床治愈或者好轉(zhuǎn)且病情穩(wěn)定者可出院。

（王正錢有輝）

第四節(jié)食管疾病

賁門失弛緩癥

［病史采集］

1.多為青壯年；

2.吞咽艱難時重時輕，常伴反胃及嘔吐未消化食物：

3.胸骨后飽脹不適或者疼痛，有時并發(fā)呼吸道感染；

4.體重減輕、貧血。

［物理檢查）

1.全身檢查，消瘦、貧血貌：

2.?？茩z查，可無陽性體征，合并呼吸道并發(fā)癥者則有相應(yīng)體征。

［輔助檢查】

1.實驗室檢查，血、尿、大便常規(guī)，電解質(zhì)，肝腎功能：

2.器械檢查：

（1）X線胸部平片，鎖餐檢查；

（2）內(nèi)鏡檢查。

［診斷要點】

1.根據(jù)臨床病史及鋼餐檢查所示的食管擴張膨大，下端呈鳥嘴狀的特征即可確診。

2.食管鏡檢查可排除癌癥，

［鑒別診斷】

1.食管癌：

2.食管炎。

（治療原則】

1.非手術(shù)治療：合用于病程短且病情輕者：

（1）飲食：少食多餐、細嘀慢咽，避免刺激性飲食；

（2）對癥治療：鎮(zhèn)靜、解痙：

（3）擴張療法：探條擴張術(shù)，氣囊擴張術(shù)。

2.r?術(shù)治療：

（1）食管下段賁門肌層切開術(shù)（經(jīng)腹、經(jīng)胸或者胸腔鏡）：

（2）食管下段賁門肌層切開加抗返流術(shù)，適,術(shù)后較大可能發(fā)生返流者，如胃排空延遲，十二指腸胃

返流或者高胃酸；

(3)貨門和食管卜.段切除，食管胃吻合術(shù)，合用于食管過度擴大，肌層纖維增生嚴重或者肌層切開術(shù)

后復發(fā)者。

(療效標準】

1.治愈：癥狀消失，且無返流，能參加正常工作和社會活動：

2.好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，偶有下咽不暢和反酸，或者胸骨后燒灼痛，但能參加普通的工作及社會活動；

3.無效：癥狀同前，影響生活和工作。

食管裂孔疝和返流性食管炎

［病史采集】

1.燒心，胸骨后疼痛，咽卜疼痛和咽卜艱難：

2.飽張感，大量進食后嘔吐，上腹部不適，發(fā)緊感；

3.晚期可有營養(yǎng)不良、嘔血和吸入性肺炎。

［物理檢查)

普通無明顯陽性體征。

(輔助檢查】

1.實驗室檢查，血、尿及大便常規(guī)，電解質(zhì)，肝、腎功能：

2.器械檢查：

(1)X線鋼餐造影及攝片；

(2)食管鏡檢查：

(3)食管測壓及PH監(jiān)測。

［診斷要點】

根據(jù)臨床特征、鋼餐檢查、食管鏡所見，結(jié)合食管測壓及PH測定的結(jié)果，可明確食管裂孔疝及返流性

食管炎的診斷，兩者可同時存在，亦可單獨發(fā)生。

【鑒別診斷】

1.冠心病。

2.消化性潰瘍。

3.賁門失馳緩癥。

4.食管癌。

［治療原則】

1.非手術(shù)治療：

(1)低脂飲食：少食多餐、忌煙酒、咖啡，減肥：

(2)睡前2、3h不宜進食，睡時抬高床頭15、20cm；

(3)可用制酸劑(H2受體阻滯劑或者質(zhì)子泵抑制劑)、嗎丁咻、西沙比利等。

2.手術(shù)治療：

(1)術(shù)式：疝修補術(shù)、抗返流術(shù)；

(2)手術(shù)指征:

1)浮現(xiàn)胃一食管返流的并發(fā)癥者，如出血、狹窄、潰瘍、肺部并發(fā)癥等；

2)久用藥物無效，癥狀無緩解者；

3)嬰兒和兒童有返流并發(fā)癥者；

4)不管有無癥狀的II型(食管旁疝)食管裂孔疝：

5)Barrett's食管：

6)合并上腹部其他病變者。

(3)賁門和食管下段切除，食管胃吻合術(shù)，合用于食管過度擴大，肌層纖維增生嚴重或者肌層切開術(shù)

后復發(fā)者。

［療效標準】

1.治愈：癥狀消失，且無返流，能參加正常工作和社會活動：

2.好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，偶有下咽不暢和反酸，或者胸骨后燒灼痛，但能參加普通的工作及社會活動；

3.無效：癥狀同前，影響生活和工作。

食管良性腫瘤

［病史采集］

1.食管良性腫瘤按發(fā)生部位可分為粘膜型(如疤肉、纖維痛和脂肪痛等)和粘膜外型(如平滑肌痛、

囊腫等)，食管平滑肌瘤占約3/4、4/5；

2.多數(shù)病程中尢明顯癥狀；

3.有癥狀者主要為進食時輕度梗阻、胸骨后鈍痛等。

［物理檢查】

普通無明顯陽性體征。

［輔助檢查)

1.實驗室檢查，血常規(guī)、大便常規(guī)、肝、腎功能：

2.器械檢查：

(1)X線鋼餐造影及攝片；

(2)食管鏡檢查，如粘膜正常則不宜作活檢，以免影響以后手術(shù)摘除。

［診斷要點】

X線食管造影示病變?yōu)楣饣溆睋p，粘膜無破壞。食管鏡檢查可見腔外腫物擠壓食管壁，但食管粘膜

正常完整。

［鑒別診斷】

1.縱隔腫瘤。

2.正常左主支氣管和主動執(zhí)弓產(chǎn)牛.的食管壓跡。

3.食管癌。

［治療原則】

1.粘膜型腫瘤均應(yīng)手術(shù)切除。

2.粘膜外型腫瘤，如食管平滑肌瘤，可用電視胸腔鏡或者剖胸手術(shù)摘除。

3.巨大型食管良性腫瘤致大塊粘膜受累，肌層退化者，需行食管部份切除及食管事建術(shù)。

食管癌及賁門癌

【病史采集】

1.早期為吞咽梗噎感，胸骨后燒灼感和食管內(nèi)異物感；

2.典型癥狀為進行性吞咽艱難：

3.嘔吐、持續(xù)性胸背痛、聲嘶。

［物理檢查】

1.晚期有消瘦、體重明顯減輕、貧血貌和鎖骨上淋巴結(jié)腫大；

2.喉返神經(jīng)受累，可浮現(xiàn)聲帶麻痹；頸交感神經(jīng)受累，可浮現(xiàn)Homer綜合征；

3.肝或者腹內(nèi)轉(zhuǎn)移者，浮現(xiàn)肝腫大或者腹水。

(輔助檢查】

1.實驗室檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及降血、電解質(zhì)、肝腎功能：

2.器械檢查：

(1)X線領(lǐng)餐透視及攝片，攝片應(yīng)包括食管全長和胃；

(2)食管及胃鏡檢查，細胞學活檢。

(診斷要點】

1.早期根據(jù)臨床表現(xiàn)，X線釧餐及食管鏡細胞學檢自等綜合分析而確診：

2.中晚期主要是根據(jù)X線食管造影及典型臨床癥狀確診，可不作食管鏡及細胞學檢查。

［鑒別診斷】

1.食管炎。

2.食管良性腫瘤，如食管平滑肌瘤。

3.賁門失弛緩癥。

4.食管良性狹窄。

［治療原則】

1,非手術(shù)治療：

(1)營養(yǎng)支持治療：

(2)食管內(nèi)金屬支架置入，合用于胸段以下不能或者不便手術(shù)切除，或者并發(fā)食管一氣管(或者支

氣管)疹的食管癌患者；

(3)放射治療，主要用于頸部食管癌，手術(shù)治療前或者后的輔助放療以及不能手術(shù)切除的食管癌。

2.手術(shù)治療：

(1)病變屬0、【、0、及部份川期者，在病人全身情況允許時，均應(yīng)爭取手術(shù)治療：

(2)上胸段食管癌，病變屬HI期者，全身情況較好，應(yīng)采用術(shù)前放療與手術(shù)切除的綜合治療：

(3)手術(shù)禁忌證：

1)臨床及X線造影顯示腫瘤范圍廣泛，或者侵及相鄰的重要器官，如氣管、肺、縱隔或者心臟，

己不能手術(shù)切除者：

2)已有遠處轉(zhuǎn)移征兆，如骨骼、肝、肺、腹腔血性腹水或者其他部位轉(zhuǎn)移者：

3)有嚴重的心肺功能不全，不能負擔手術(shù)者；

4)嚴重惡病質(zhì)者。

(4)手術(shù)方法:

1)根治性食管癌、賁門癌切除及食管重建術(shù)是首選的手術(shù)方法，重建食管應(yīng)盡可能用胃，在頸部或

者胸部行食管胃吻合術(shù)；

2)早期食管癌可不開胸，分別經(jīng)頸、腹部切口行食管鈍性剝離或者內(nèi)翻轉(zhuǎn)拔脫術(shù)，于頸部作食管胃

吻合；亦可用電視胸腔鏡完成胸段食管分離，再于頸部作食管胃吻合：

3)減狀手術(shù)，如食管腔內(nèi)金屬支架置入術(shù)，胃造痍術(shù)等，合用于晚期食管癌及賁門癌不能施行根治

手術(shù)而進食明顯梗阻者。

(王正)

第五節(jié)縱隔疾病

縱隔感染

【病史采集】

1.按病因分類，縱隔感染可分為自發(fā)性和繼發(fā)性兩類：

(1)自發(fā)性縱隔感染：常為縱隔內(nèi)淋巴結(jié)的化膿性感染或者寒性膿腫潰破所致。

(2)繼發(fā)性縱隔感染：胸部開放性創(chuàng)傷或者貫通傷引起的化膿性感染；縱隔內(nèi)器官破裂導致繼發(fā)感染;

頸部和腹膜后間隙感染要延致縱隔。

2.按病理和病程，縱隔感染分為慢