工傷職員舊傷復發(fā)診療申請表單位名稱（蓋章）:編號:姓名性別年齡醫(yī)保號身份證號碼聯(lián)絡人地址及電話工傷時間傷殘部位工傷類別病史及診療經(jīng)過協(xié)議醫(yī)療機構意見診療:診療意見:（定點醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）醫(yī)師:科主任:年月日勞動能力判定結論（單位蓋章）經(jīng)辦人:年月日社保經(jīng)辦機構意見該工傷職職員傷醫(yī)療診療結論為,同意按工傷部位對癥診療天。（單位蓋章）經(jīng)辦人:責任人:年月日備注填表說明:此表一式三份,由單位、申請人申請舊傷復發(fā)診療時填寫。病史及診療經(jīng)過一欄填寫首次診療時間、經(jīng)診療醫(yī)療機構名稱及“工傷認定通知書”中受傷時間、受傷經(jīng)過、受傷部位。工傷職員輔助器具配置申請表姓名性別年齡醫(yī)保號身份證號碼聯(lián)絡人地址及電話工傷時間認定時間傷殘部位傷殘等級工傷類別是否首次安裝協(xié)議醫(yī)療機構意見現(xiàn)在殘情:提議安裝何種輔助器具:（定點醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）醫(yī)師:經(jīng)辦人:年月日勞動能力判定結論（單位蓋章）經(jīng)辦人:年月日工傷保險經(jīng)辦機構意見同意按要求,配置,限額為,使用年限為年。（單位蓋章）經(jīng)辦人:責任人:年月日備注單位名稱（蓋章）:編號:填表說明:此表一式三份,由單位、申請人申請配置輔助器具時填寫。工傷保險轉診轉院申請表單位:編號姓名性別年齡醫(yī)保號身份證號碼聯(lián)絡人地址及電話工傷時間認定時間及文號傷殘部位協(xié)議醫(yī)療機構意見病史、診療及診療經(jīng)過:轉診轉院原因:提議轉往何院:（定點醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）主治醫(yī)師:科主任:主管院長:年月日用人單位意見（單位蓋章）經(jīng)辦人:責任人:年月日工傷保險經(jīng)辦機構意見該工傷職職員傷醫(yī)療診療結論為,同意轉往醫(yī)院工傷部位對癥診療。（單位蓋章）經(jīng)辦人:責任人:年月日備注注:1、此表一式二份,用人單位和經(jīng)辦機構各一份;2、附會診單、檢驗匯報單（復印件）平頂山市工傷保險長久待遇調(diào)整表單位名稱（章）單位編碼:姓名性別身份證號醫(yī)保號工傷(亡)時間在職或退休工傷或職業(yè)病判定時間傷殘等級護理等級首次核定時間首次核定金額調(diào)整次數(shù)長久待遇項目調(diào)整前金額（元）此次增加金額調(diào)整后金額（元）傷殘津貼護理費供養(yǎng)親屬撫恤金①供養(yǎng)親屬撫恤金②供養(yǎng)親屬撫恤金③供養(yǎng)親屬撫恤金④備注核定意見1、調(diào)整原因:2、調(diào)整方法:1）定額調(diào)整2）百分比調(diào)整3、調(diào)整時間:年月日4、辦理時間:經(jīng)辦人:（經(jīng)辦機構蓋章）注:本表一式兩份,單位、經(jīng)辦機構各存一份。工傷職員康復申請表單位名稱（蓋章）:編號:姓名性別年齡醫(yī)保號身份證號碼聯(lián)絡人地址及電話工傷時間傷殘部位用人單位填寫病史及診療經(jīng)過協(xié)議醫(yī)療機構意見現(xiàn)在傷情:康復意見:（單位蓋章）醫(yī)師:科主任:年月日用人單位意見（單位蓋章）經(jīng)辦人:年月日社保機構意見該工傷職職員傷醫(yī)療診療結論為,同意按工傷部位對癥康復診療天。（單位蓋章）經(jīng)辦人:責任人:年月日備注填表說明:此表一式兩份,由單位、申請人申請工傷康復診療時填寫。協(xié)議醫(yī)療機構意見欄應注明康復理由及康復機構名稱。平頂山市工傷職員醫(yī)療費、勞動能力判定費、住院伙食補助費、交通住宿費申報表申報單位（蓋章）:編號:姓名性別年紀身份證號醫(yī)保號工傷時間工傷認定書文號就診醫(yī)院工傷部位轉診醫(yī)院診療結果待遇項目1、工傷醫(yī)療費診療時間:從年月日至年月日共天住院費手術費護理費藥品費輸血費其它檢驗費化驗費累計金額診療費放射費單據(jù)張數(shù)2、交通費交通工具單據(jù)張數(shù)3、住宿費住宿天數(shù)單據(jù)張數(shù)4、勞動能力判定費判定次數(shù)5、住院伙食補助費住院天數(shù)6、輔助器具配置費發(fā)生金額限額工傷保險經(jīng)辦機構意見經(jīng)審核,以上第1項醫(yī)療費發(fā)生元,審核扣款元,支付元。以上第2項交通費支付元,審核扣款元,支付元。以上第3項住宿費支付元。審核扣款元,支付元。以上第4項勞動能力判定費支付元。以上第5項住院伙食補助費支付元。以上第6項住院伙食補助費支付元。累計支付元金額（大寫）萬仟佰拾元角責任人:經(jīng)辦人:年月日主管領導:填表人:年月日說明:1、本表一式兩份,單位、工傷經(jīng)辦機構各存一份。2、申報工傷醫(yī)療費及住院伙食補助費需提供工傷認定證件;診療證實;出院證;醫(yī)療費報銷單據(jù)及費用清單及處方（要按日期前后次序粘貼整齊）;住院病歷;工傷保險經(jīng)辦機構相關原始批件。3、申報勞動能力判定費需提供勞動能力判定費原始發(fā)票及勞動能力判定結論。4、申報交通費、住宿費需提供交通住宿費原始發(fā)票并要粘貼整齊。平頂山市工傷保險待遇核定表姓名性別身份證號醫(yī)保號工傷（亡）時間判定時間傷殘等級護理等級在職或退休工傷或職業(yè)病退休時間退休工資傷殘待遇1、一次性傷殘補助金本人工資×月＝元2、傷殘津貼3、生活護理費本人工資×％＝元統(tǒng)籌地域上年度職員月平均工資×％＝元補差4、一次性工傷醫(yī)療補助金（解除或終止勞動關系）工亡待遇喪葬補助金一次性工亡補助金累計統(tǒng)籌地域上年度職員月平均工資×月＝元×＝元元供養(yǎng)親屬撫恤金供養(yǎng)親屬姓名性別出生年月與死者關系戶口所在地月補助金額本人工資×％＝元本人工資×％＝元本人工資×％＝元本人工資×％＝元本人工資×％＝元注:供養(yǎng)