糖尿病酮癥酸中毒疾病教學(xué)查房演講人：日期:目錄02病理生理機制01疾病概述03臨床表現(xiàn)04診斷標(biāo)準(zhǔn)05治療原則06護理與預(yù)防01疾病概述定義與病理機制糖尿病酮癥酸中毒定義病理機制糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的一種急性并發(fā)癥，由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以致水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、酮癥和酸中毒為主要表現(xiàn)。胰島素缺乏導(dǎo)致葡萄糖利用障礙，脂肪動員增加，產(chǎn)生大量酮體。酮體包括β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮，其中β-羥丁酸和乙酰乙酸為酸性物質(zhì)，導(dǎo)致酸中毒。同時，由于滲透性利尿作用，引起脫水和電解質(zhì)紊亂。流行病學(xué)與危險因素糖尿病酮癥酸中毒在糖尿病急性并發(fā)癥中居首位，多發(fā)生于1型糖尿病患者，2型糖尿病患者亦非少見。其發(fā)病率約占糖尿病患者的5%～10%，且死亡率較高。流行病學(xué)包括血糖控制不佳、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激等。這些因素可導(dǎo)致胰島素分泌不足或?qū)挂葝u素的激素增多，從而誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。危險因素發(fā)病誘因分類急性感染是糖尿病酮癥酸中毒的重要誘因，以肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等最為常見。感染可促使升糖激素分泌增加，加重糖代謝紊亂，誘發(fā)酮癥酸中毒。藥物因素如胰島素劑量不足或中斷、口服降糖藥物劑量過大或作用過強等，均可導(dǎo)致血糖升高，進而引發(fā)酮癥酸中毒。飲食不當(dāng)如過度控制碳水化合物攝入、高脂高蛋白飲食等，可使血糖升高并加重脂肪分解，導(dǎo)致酮體生成增加。其他因素包括精神刺激、外傷、手術(shù)、急性心肌梗死、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)，以及胃腸道疾病引起的嘔吐、腹瀉等癥狀，均可誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。02病理生理機制胰島素缺乏與代謝失衡胰島素分泌不足葡萄糖利用障礙脂肪動員增加蛋白質(zhì)代謝異常糖尿病酮癥酸中毒患者胰島素分泌絕對或相對不足，導(dǎo)致血糖升高。胰島素缺乏使得組織細胞無法充分利用葡萄糖，導(dǎo)致能量代謝障礙。胰島素缺乏時，脂肪分解代謝增強，產(chǎn)生大量酮體。胰島素不足時，蛋白質(zhì)分解增加，產(chǎn)生負氮平衡。酮體生成及酸中毒過程6px6px6px由于脂肪動員增加，酮體生成過多，超過肝臟代謝能力。酮體生成增多酮體進入細胞后，由于氧化利用障礙，導(dǎo)致細胞內(nèi)酸中毒。酮體在細胞內(nèi)利用障礙生成的酮體無法被組織利用，導(dǎo)致血酮升高，出現(xiàn)酮血癥。酮體在血液中積聚010302酮體在血液中積聚，導(dǎo)致血液酸化，引起酸中毒。酸堿平衡紊亂04多器官損害關(guān)聯(lián)性心血管系統(tǒng)糖尿病酮癥酸中毒可引起心肌細胞損傷，導(dǎo)致心力衰竭、心律失常等。01神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒可影響神經(jīng)系統(tǒng)的功能，導(dǎo)致頭痛、嗜睡、昏迷等。02肝臟大量酮體在肝臟內(nèi)堆積，可引起脂肪肝、肝細胞壞死等。03腎臟糖尿病酮癥酸中毒可引起腎小球濾過率下降，導(dǎo)致腎功能損害。0403臨床表現(xiàn)典型癥狀分級（輕/中/重）輕度血糖升高至16.7-33.3mmol/L，尿糖強陽性，但尿酮體陰性或弱陽性，血氣分析正?；蜉p微代償性酸中毒。中度重度血糖升高至33.3-55.5mmol/L，尿糖強陽性，尿酮體陽性，血氣分析有酸中毒表現(xiàn)，但無昏迷或休克等嚴(yán)重癥狀。血糖通常高于55.5mmol/L，尿糖強陽性，尿酮體弱陽性或陽性，血氣分析顯示嚴(yán)重代謝性酸中毒，伴有昏迷、休克等危及生命的嚴(yán)重癥狀。123體征與實驗室異常呼吸深快，有爛蘋果味，脫水，心率加快，血壓下降，昏迷。體征血糖顯著升高，尿糖強陽性，尿酮體陽性，血氣分析顯示酸中毒，電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥、低鈉血癥等）。實驗室異常心血管系統(tǒng)心率加快、心律失常、心臟驟停等。神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、嗜睡、昏迷、抽搐等。消化系統(tǒng)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。呼吸系統(tǒng)呼吸深快、呼吸困難等。01020304脫水癥狀口干、舌燥、皮膚干燥、彈性差、眼窩凹陷等。05并發(fā)癥預(yù)警信號04診斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)鍵實驗室指標(biāo)閾值血糖水平通常高于13.9mmol/L（250mg/dL），甚至可達33.3mmol/L（600mg/dL）以上。01酮體水平血酮體水平升高，通常＞5mmol/L，尿酮體強陽性（+）或（）。02酸中毒程度動脈血氣分析示pH＜7.30，HCO3?＜15mmol/L。03鑒別診斷要點與糖尿病高滲高血糖綜合征鑒別后者血糖顯著升高，血漿滲透壓≥320mOsm/L，但酮體無明顯升高。與昏迷原因鑒別與其他類型的酸中毒鑒別如腦血管意外、中毒等，需詳細詢問病史及查體，進行相應(yīng)檢查以排除。如乳酸酸中毒、呼吸性酸中毒等，需根據(jù)血氣分析及臨床特征進行鑒別。123臨床評估流程全面了解病史詳細體格檢查實驗室檢查影像學(xué)檢查包括糖尿病病史、用藥史、飲食史、近期有無感染或應(yīng)激等誘因。注意患者意識狀態(tài)、呼吸頻率和深度、脫水程度、有無休克等。血糖、酮體、血氣分析、電解質(zhì)、腎功能等，以明確診斷及評估病情嚴(yán)重程度。如心電圖、X線、CT等，有助于評估并發(fā)癥及指導(dǎo)治療。05治療原則急診處理三階段快速評估患者病情，確定診斷，同時采取措施糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。初步評估與緊急處理在第一階段糾正失水狀態(tài)，恢復(fù)血容量，采取口服或靜脈補液方式。擴容與補液針對患者具體情況，糾正電解質(zhì)紊亂，尤其是鉀、鈉、氯等電解質(zhì)。糾正電解質(zhì)紊亂與維持平衡補液與電解質(zhì)平衡策略補液量補液速度補液種類監(jiān)測與調(diào)整根據(jù)患者失水程度、體重、年齡、心肺功能等因素，計算個體化補液量。根據(jù)電解質(zhì)檢查結(jié)果，選用含電解質(zhì)的溶液，如平衡鹽溶液、生理鹽水等。補液速度不宜過快，以免引發(fā)心力衰竭、腦水腫等并發(fā)癥，同時避免補液不足導(dǎo)致血容量不足。在補液過程中，密切監(jiān)測患者生命體征、尿量、電解質(zhì)等變化，隨時調(diào)整補液方案。胰島素種類選擇胰島素用法與用量根據(jù)患者血糖水平、酮癥酸中毒程度等因素，選擇合適類型和劑量的胰島素。一般采用靜脈注射方式，劑量根據(jù)患者體重、病情等因素個體化調(diào)整，避免劑量過大導(dǎo)致低血糖。胰島素應(yīng)用規(guī)范血糖監(jiān)測在胰島素治療過程中，密切監(jiān)測患者血糖變化，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素劑量，確保血糖控制在理想范圍內(nèi)。并發(fā)癥預(yù)防與處理注意預(yù)防低血糖、低鉀血癥等并發(fā)癥的發(fā)生，如出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時處理，確?；颊甙踩?。06護理與預(yù)防急性期監(jiān)測重點血糖監(jiān)測密切監(jiān)測血糖變化，及時發(fā)現(xiàn)低血糖或高血糖情況。酮體監(jiān)測定期檢測血、尿酮體，了解病情進展。電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測監(jiān)測血鈉、血鉀、血氯等電解質(zhì)以及動脈血氣分析，及時糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。生命體征監(jiān)測密切觀察患者的呼吸、心率、血壓等生命體征變化?；颊呓逃诵膬?nèi)容疾病知識教育飲食指導(dǎo)運動指導(dǎo)用藥指導(dǎo)向患者及家屬介紹糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后，提高患者對疾病的認(rèn)知度。教育患者合理控制飲食，掌握食物中碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的合理搭配，避免高糖、高脂、高鹽食物。根據(jù)患者具體情況，制定個性化的運動方案，鼓勵患者適當(dāng)進行有氧運動，提高身體免疫力。告知患者降糖藥物的名稱、劑量、用法及注意事項，教育患者正確服用降糖藥物，避免漏服或過量服用。復(fù)發(fā)預(yù)防管理措施定期隨訪自我管理技能培訓(xùn)生活方式干預(yù)心理支持對患