附錄A監(jiān)理單位常用表

表A.O.1總監(jiān)理工程師任命告知書

編號(hào)：

致：

根據(jù)協(xié)議文獻(xiàn)規(guī)定，茲任命（身份證號(hào)：，執(zhí)業(yè)資格證書

號(hào)：）為我企業(yè)承監(jiān)的（項(xiàng)目名稱，應(yīng)與施工監(jiān)理協(xié)議的工程名稱一致）項(xiàng)目總

監(jiān)理工程師，代表我企業(yè)履行施T監(jiān)理協(xié)議,全面主持項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)工作.

附件：

1.身份證復(fù)印件；

2.執(zhí)業(yè)資格證書復(fù)印件;

3.協(xié)議規(guī)定日勺其他證件復(fù)印件。

監(jiān)理單位（蓋章）：

法定代表人（簽字）：日期：

法定代表人（簽字）：日期：

抄送

注：本表由監(jiān)理單位簽發(fā)，一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位各一份，抄送項(xiàng)目質(zhì)量監(jiān)督機(jī)

構(gòu)、施工單位各一份。

表工程動(dòng)工令

工程名稱：煙臺(tái)港西港區(qū)3#橋南側(cè)道路工程編號(hào)：

致：

我方已對(duì)你方報(bào)送的工程動(dòng)工報(bào)審表（編號(hào)：）進(jìn)行了審查，本工程已具有施工協(xié)議約

定的動(dòng)工條件，現(xiàn)同意你方開始施工,動(dòng)工日期為：年月日。

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

總監(jiān)理工程師（簽字）：WJ：

抄送

注：本表由總監(jiān)理工程師簽發(fā)，一式三份，監(jiān)理、施工單位各一份，抄送建設(shè)單位一份。

表A.0?4監(jiān)理日志

工程名稱：煙臺(tái)

港西港區(qū)3#橋南

側(cè)道路工程編天氣狀況

號(hào)：

日期

重要施工狀況

重要監(jiān)理工作

問題及處理的狀況

其他闡明事項(xiàng)

記錄人（簽字）審閱（簽字）

注：本表由總監(jiān)理工程師指派專業(yè)監(jiān)理工程師填寫，按月裝訂成冊(cè)，總監(jiān)理工程師或總監(jiān)

理工程師代表審閱。

表A.0.5旁站登記表

工程名稱：天氣狀況

也1臺(tái)海西派反

施工區(qū)段

旁站部位或工序

旁站開始時(shí)間旁站結(jié)束時(shí)間

施工狀況簡述

監(jiān)理工作簡述

重要數(shù)據(jù)記錄

問題及處理狀況

旁站監(jiān)理人員審閱

（簽字）（簽字）

注：本表由旁站監(jiān)理人員填寫，主管專業(yè)監(jiān)理工程師審閱,

表A.0?6工程暫停令

工程名稱：煙臺(tái)港西港區(qū)3#橋南側(cè)道路工程編號(hào)：

致：

由于

的原因，現(xiàn)規(guī)定你方必須于年月日時(shí)起，對(duì)本工程的（單位、分部、分項(xiàng)工程或

部位、工序）實(shí)行暫停施工，并應(yīng)做好下列工作：

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

抄送

注：本表由總監(jiān)理工程師簽發(fā)，一式三份，監(jiān)理、施工單位各一份，抄送建設(shè)單位一份。

表A.0.7重大安全/質(zhì)量隱患匯報(bào)書

工程名稱：煙臺(tái)港西港區(qū)3#橋南側(cè)道路工程編號(hào):

致:

由施工的工程,存在下列重大安全/質(zhì)量隱患:

我單位已于年月日簽發(fā)監(jiān)理告知單（編號(hào)：）/工程暫停令（編號(hào)：）規(guī)定施工

單位整改，但施工單位拒不執(zhí)行監(jiān)理指令。

特此匯報(bào)。

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期:

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期:

抄送

注：本表由總監(jiān)理工程師簽發(fā)，一式多份，建設(shè)單位或有關(guān)主管部門、監(jiān)理單位各一份,

并抄送施工單位、有關(guān)單位各一份。

表A.0.8工程復(fù)工令

工程名稱：煙臺(tái)港西港區(qū)3#橋南側(cè)道路工程編號(hào)：

致：（施工單位）

鑒于工程暫停令（編號(hào)：）中所述的停工原因已經(jīng)消除,現(xiàn)告知你方于

年月日時(shí)起,可時(shí)工程恢復(fù)施工。

附件:工程復(fù)工報(bào)審表。

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期:

抄送

注:本表由總監(jiān)理工程師簽發(fā),一式三份,監(jiān)理、施工單位各一份,抄送建設(shè)單位一份,

表A.0.9工程款支付-；正書

工程名稱：煙臺(tái)港西港區(qū)3#橋南側(cè)道路工程編號(hào)：

致：

根據(jù)施工協(xié)議約定，經(jīng)審核工程款支付報(bào)審表（編號(hào)：），掃除有關(guān)

款項(xiàng)后，同意支付該款項(xiàng)合計(jì)：

（大寫）：；

（小寫）：。

詳細(xì)款項(xiàng)如下：

附件：工程款支付報(bào)審表及附件。

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期:

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期:

抄送

注：本表由總監(jiān)理工程師簽發(fā)，一式三份，監(jiān)理、施工單位各一份，抄送建設(shè)

單位一份。

表A.0.10施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理體系檢查登記表

工

程

名

楸

煙

臺(tái)

港

西

港

區(qū)

3#

橋檢查項(xiàng)目檢查狀況

南

側(cè)

道

路

工

程

編

號(hào)

序

號(hào)

安全生產(chǎn)許可證，施工單位日勺重要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專

1職安全生產(chǎn)管理人員證書和專職安全生產(chǎn)管理人員配置數(shù)量

2特種作業(yè)人員資格證書

3項(xiàng)目施工安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)

安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度及安全生產(chǎn)技術(shù)

4

交底制度

5安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程

6施工現(xiàn)場消防安全責(zé)任制度

安全技術(shù)措施和施工現(xiàn)場臨時(shí)用電方案，危險(xiǎn)性較大的工程

7專題施工方案

施工起重機(jī)械和整體提高式腳手架、滑模爬模、架橋機(jī)等自

8

行式架設(shè)設(shè)施的驗(yàn)收登記

9安全防護(hù)設(shè)施、安全防護(hù)用品和服裝

10意外傷害保險(xiǎn)

11生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案

12其他

檢查結(jié)論：

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

總監(jiān)理工程師（簽字）：________________日期：

表A.O.H安全監(jiān)理日志

工程名稱：煙

臺(tái)港西港區(qū)3#

橋南側(cè)道路工程天氣狀況

編號(hào)：

日期

施工安全管埋狀況

此處重要填寫：

1.安全技術(shù)措施或?qū)ｎ}施工方案審查狀況；

2.安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底的檢查狀況；

3.遵守安全法律、法規(guī)和安全制度及措施貫徹H勺檢查狀況；

4.執(zhí)行政府主管部門或建設(shè)單位的安全生產(chǎn)指令的檢查狀況；

安全監(jiān)理工作狀況

5.安全防護(hù)用品、機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具和配件、消防、施工用電、危險(xiǎn)性較大的

工程等安全面的巡視狀況

5.安全防護(hù)用品、機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具和配件、消防、施工用電、危險(xiǎn)性較大

的工程等安全面的巡視狀況

問題及處理狀況

安全監(jiān)理審閱（簽

工程師（簽字）字）

注：本表由安全監(jiān)理工程師填寫，按月裝訂成冊(cè)，總監(jiān)理工程師或總監(jiān)理工程師代表審

閱。

表A.0.12施工環(huán)境保護(hù)管理體系檢查登記表

工

程

名

松

煙

臺(tái)

港

西

港

區(qū)

3#

橋檢查項(xiàng)目檢查狀況

南

側(cè)

道

路

工

程

編

號(hào)

序

號(hào)

1施工環(huán)境保護(hù)負(fù)責(zé)人到崗狀況

2施工環(huán)境保護(hù)組織機(jī)構(gòu)及人員崗位職責(zé)

3施工環(huán)境保護(hù)管理制度

4施工環(huán)境保護(hù)教育培訓(xùn)記錄及交底記錄

5施工組織設(shè)計(jì)及施工環(huán)境保護(hù)方案

6施工環(huán)境保護(hù)措施貫徹狀況

7其他

檢查結(jié)論:

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期:

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期:

表A.0.13費(fèi)用索賠確認(rèn)書

工程名稱：煙臺(tái)港西港區(qū)3#橋南側(cè)道路工程編號(hào)：

施工單位通過（）向建設(shè)單位提出口勺費(fèi)用索賠,項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)已根據(jù)協(xié)議有關(guān)條款

對(duì)施工單位提出的索賠進(jìn)行了審核，經(jīng)與建設(shè)單位、施工單位充足協(xié)商，建設(shè)單位和施工單位就最終

索賠金額達(dá)到一致,該索賠金額確定為：

（大寫）：元；

（小寫）：元。

附件：

1.根據(jù)日勺協(xié)議條款；

2.確定的索賠金額及根據(jù)。

建設(shè)單位（蓋章）：施工單位（蓋章）：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：

建設(shè)單位代表（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：

日期：日期：

日期：

日期：日期：日期：

注：本表由項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫，一式三份，建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各一份。

表A.0?14監(jiān)理工作聯(lián)絡(luò)單

工程名稱：煙臺(tái)港西港區(qū)3#橋南側(cè)道路工程編號(hào):

致：山東港通工程管理征詢有限企業(yè)

事由:

詳細(xì)內(nèi)容如下:

總監(jiān)理工程師:日期:

總監(jiān)理工程師:n期:

抄送

注：本表由總監(jiān)理工程師簽發(fā)，一式多份，施工單位或建設(shè)單位、監(jiān)理單位各一份，抄送

有關(guān)單位一份。

表B.0.1施工單位項(xiàng)目組織機(jī)構(gòu)及人員資格報(bào)審表

工程名稱：煙臺(tái)港西港區(qū)3#橋南側(cè)道路工程編號(hào)：

致：山東港通工程管理征詢有限企業(yè)

根據(jù)施工招投標(biāo)文獻(xiàn)及施工協(xié)議文獻(xiàn)，我方現(xiàn)場重要管理人員已進(jìn)場，施工項(xiàng)目組織機(jī)構(gòu)

已組建完畢，現(xiàn)把項(xiàng)H組織機(jī)構(gòu)及人員資格狀況上報(bào)，請(qǐng)予以審批。

附件：

1.項(xiàng)目組織機(jī)構(gòu)及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人任命函；

2.項(xiàng)目組織機(jī)構(gòu)框圖；

3.現(xiàn)場重要管理人員分工；

4.有關(guān)人員資格證明材料復(fù)印件。

施工單位（蓋章）：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：—一日期：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核意見：

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期:

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期:

建設(shè)單位審批意見：

建設(shè)單位代表（簽字）：日期：

建設(shè)單位代表（簽字）：______日期：

注:本表一式三份,建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各一份。

表B.0.2施工組織設(shè)計(jì)/施工方案報(bào)審表

工程名稱：煙臺(tái)港西港區(qū)3#橋南側(cè)道路工程編號(hào)：

致：山東港通工程管理征詢有限企業(yè)

我方已完畢工程施工組織設(shè)計(jì)/施工方案口勺編制,并按規(guī)定完畢了我方

有關(guān)審批手續(xù)，請(qǐng)予以審批。

附件：

1.施工組織設(shè)計(jì)份；

2.施工方案份。

施工單位（蓋章）：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：一日期:

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核意見：

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

總監(jiān)理工程師（簽字）：一日期:

建設(shè)單位審批意見:

建設(shè)單位代表（簽字）：日期：

建設(shè)單位代表（簽字）：一日期:

注:本表一式三份,建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各一份。

表B.0.3分包單位資格報(bào)審表

工程名稱：煙臺(tái)港西港區(qū)3#橋南側(cè)道路工程編號(hào)：

致：山東港通工程管理征詢有限企業(yè)

經(jīng)審查，我方認(rèn)為擬選擇時(shí)具有承擔(dān)下列工程的資質(zhì)和能力,可以保證工程

按協(xié)議文獻(xiàn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。分包后，我方仍承擔(dān)本工程承包協(xié)議口勺所有責(zé)任，請(qǐng)予以審批。分包

工程口勺詳細(xì)狀況如下表所示：

經(jīng)審查，我方認(rèn)為擬選擇日勺具有承擔(dān)下列工程的資質(zhì)和能力，可以保證工

程按協(xié)議文獻(xiàn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。分包后，我方仍承擔(dān)本工程承包協(xié)議的所有責(zé)任，請(qǐng)予以審批。

分包工程的詳細(xì)狀況如下表所示：

經(jīng)審查，我方認(rèn)為擬選擇H勺________________具有承擔(dān)下列工程的資質(zhì)和能力，可以保證工

程按協(xié)議文獻(xiàn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。分包后，我方仍承擔(dān)本工程承包協(xié)議的所有責(zé)任，請(qǐng)予以審批。

分包工程的詳細(xì)狀況如下表所示：

分包工程名稱擬分包工程協(xié)議額（萬元）占工程總承包協(xié)議額的比例（％）

64.787444

合計(jì)

附件：（在“口”內(nèi)畫“J”確認(rèn),否則畫“X”）

1.分包單位資質(zhì)證明：營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件：口

企業(yè)資質(zhì)證書；口

有關(guān)許可證?？?/p>

2.分包單位業(yè)績考察材料：企業(yè)簡介；口

近五年承接重要工程簡介；口

企業(yè)重要人員履歷表；口

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人履歷表及有關(guān)證明?？?/p>

3點(diǎn).、承包單位對(duì)分包單位的管理制度。口

施工單位（蓋章）：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：一日期：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核意見：

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

總監(jiān)理工程師（簽字）：一日期：

建設(shè)單位審批意見：

建設(shè)單位代表（簽字）：日期：

建設(shè)單位代表（簽字）：—日期：

注:本表一式三份,建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各一份。

表B.0.4工程動(dòng)工報(bào)審表

工程名稱：煙臺(tái)港西港區(qū)3#橋南側(cè)道路工程編號(hào)：

致：山東港通工程管理征詢有限企業(yè)

我方承擔(dān)H勺煙臺(tái)港西港區(qū)3#橋南側(cè)道路工程,已完畢有關(guān)準(zhǔn)備工作，具有了動(dòng)工條件,申請(qǐng)于2023年

9月20日動(dòng)工，請(qǐng)予以審批。

附件:證明文獻(xiàn)。

施工單位（蓋章）：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核意見：

經(jīng)審核,申請(qǐng)動(dòng)工時(shí)工程（在“口”內(nèi)畫“V”確認(rèn),否則畫“X”）

1.設(shè)計(jì)交底和圖紙會(huì)審已完畢；口

2.施工組織設(shè)計(jì)已審批；口

3.測顯控制網(wǎng)、施工基線和水準(zhǔn)點(diǎn)已核驗(yàn)合格；口

4.施工單位現(xiàn)場管理人員已到位，設(shè)備、施工人員等已按需進(jìn)場，必要日勺工程材料已貫徹；口

5.進(jìn)場道路及水、電、通信等已滿足動(dòng)工規(guī)定：口

6.現(xiàn)場質(zhì)量、安全生產(chǎn)和施工環(huán)境保護(hù)管理體系已通過項(xiàng)H監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核；口

7.已獲得有關(guān)主管部門的施工許可?？?/p>

其他事項(xiàng)如下：

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

總監(jiān)理工程師（簽字）：口期:

建設(shè)單位審批意見：

建設(shè)單位代表（簽字）：日期：

建設(shè)單位代表（簽字）：日期:

注:本表用于協(xié)議工程的動(dòng)工審批，一式三份,建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各一份。

表B.0.5分項(xiàng)工程動(dòng)工報(bào)審表

工程名稱：煙臺(tái)港西港區(qū)3#橋南側(cè)道路工程編號(hào)：

致：山東港通工程管理征詢有限企業(yè)

我方承擔(dān)的煙臺(tái)港西港區(qū)3#橋南側(cè)道路工程分項(xiàng)工程，已完畢有關(guān)準(zhǔn)備工作，具有了動(dòng)工條件,

申請(qǐng)干2023年9月20日動(dòng)T,請(qǐng)予以審批.

附件:證明文獻(xiàn)。

施工單位（蓋章）：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期：

經(jīng)審核，申請(qǐng)動(dòng)工的分項(xiàng)工程（在“口”內(nèi)畫“確認(rèn),否則畫“X”）

1.施工方案或?qū)ｎ}施工方案已審核簽認(rèn)；口

2.管理人員已到位；口

3.勞動(dòng)力按計(jì)劃已進(jìn)場；口

4.船舶、機(jī)械設(shè)備及儀器已準(zhǔn)備齊全；口

5.必要時(shí)施工材料已備齊；口

6.上道工序已驗(yàn)收合格?？?/p>

其他事項(xiàng)如下：

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：日期:

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審批意見：

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期J:

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期:

注:本表一式二份,監(jiān)理、施工單位各一份。

表B.0.6施工控制測量成果報(bào)驗(yàn)表

工程名稱：煙臺(tái)港西港區(qū)3#橋南側(cè)道路工程編號(hào)：

致：山東港通工程管理征詢有限企業(yè)

我方已完畢的施工控制測量，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以審查。

附件：

1.施工控制測量根據(jù)資料；

2.施工控制測量成果匯報(bào)（重要內(nèi)容應(yīng)包括：內(nèi)業(yè)計(jì)算書、測量儀器的檢定證明材料、測量人

員崗位資格證明材料）；

3.施工控制測量的驗(yàn)收資料。

施工單位（蓋章）：

技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：日期：

技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：日期:

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：日期:

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：日期:

注:本表一式二份,監(jiān)理、施工單位各一份。

表B.0.7材料/構(gòu)配件/設(shè)備報(bào)驗(yàn)表

工程名稱：煙臺(tái)港西港區(qū)3#橋南側(cè)道路工程編號(hào)：

致：山東港通工程管理征詢有限企業(yè)

下表所列工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備經(jīng)檢查，符合設(shè)計(jì)及有關(guān)規(guī)范規(guī)定，請(qǐng)同意使用。

下表所列工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備經(jīng)檢查，符合設(shè)計(jì)及有關(guān)規(guī)范規(guī)定，請(qǐng)同意使用。

名稱規(guī)格單位數(shù)量生產(chǎn)廠家復(fù)試單/檢查單編號(hào)

附件：

1.出廠合格證份;

2.復(fù)試/檢查單份:

3.其他份。

施工單位（蓋章）：

技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：日期:

技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：日期:

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審批意見:

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：口期:

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：日期:

注：本表一式二份，監(jiān)理、施工單位各一份。

表B.0.8監(jiān)理告知答復(fù)單

工程名稱：煙臺(tái)港西港區(qū)3#橋南側(cè)道路工程編號(hào)：

致：山東港通工程管理征詢有限企業(yè)

我方在接到監(jiān)理告知單（編號(hào)：）后，已按規(guī)定完畢有關(guān)工作，請(qǐng)予以復(fù)

查。詳細(xì)狀況闡明如下：

施工單位（蓋章）：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人〔簽字）：口期:

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人〔簽字）：日期:

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)復(fù)查意見:

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

抄送

注：本表一式三份，監(jiān)理、施工單位各一份，抄送建設(shè)單位一份。

表B.0.9工程復(fù)工報(bào)審表

工程名稱：煙臺(tái)港西港區(qū)3#橋南側(cè)道路工程編號(hào)：

致：山東港通工程管理征詢有限企業(yè)

根據(jù)工程暫停令（編號(hào)：）規(guī)定，我方暫停了施工,并已按工程暫停令的規(guī)定完

畢了各項(xiàng)整改工作，自杳符合規(guī)定，現(xiàn)已滿足復(fù)T條件，我方申請(qǐng)干年月日復(fù)T,請(qǐng)予以審批。

附件:具有復(fù)工條件的材料。

施工單位（蓋章）：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期:

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核意見：

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期:

建設(shè)單位審批意見：

建設(shè)單位代表（簽字）：日期：

建設(shè)單位代表（簽字）：日期:

注:本表一式三份,建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各一份。

表B.0.10隱蔽工程報(bào)驗(yàn)表

工程名稱：煙臺(tái)港西港區(qū)3#橋南側(cè)道路工程編號(hào)：

致：山東港通工程管理征詢有限企業(yè)

我方已完畢隱蔽工程，并經(jīng)自檢合格，請(qǐng)于年月日時(shí)前

予以驗(yàn)收。

附件：隱蔽工程驗(yàn)收記錄份。

施工單位（蓋章）：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期:

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期:

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)驗(yàn)收意見:

專業(yè)監(jiān)理工程師：簽字）：日期:

專業(yè)監(jiān)理工程師：簽字）：日期:

注：本表一式二份，監(jiān)理、施工單位各一份。

表B.0.11檢查批/分項(xiàng)工程報(bào)驗(yàn)表

工程名稱：煙臺(tái)港西港區(qū)3#橋南側(cè)道路工程編號(hào)：

致：山東港通工程管理征詢有限企業(yè)

我方已完畢檢查批/分項(xiàng)工程，并經(jīng)自檢合格，報(bào)請(qǐng)驗(yàn)收。

附件：

1.分項(xiàng)工程質(zhì)量檢查登記表份;

2.檢查批質(zhì)量檢查登記表份；

3.隱蔽工程驗(yàn)收記錄份；

4.其他份。

施工單位（蓋章）：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期:

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期:

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)驗(yàn)收意見:

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：日期:

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：日期:

注：本表一式二份，監(jiān)理、施工單位各一份。

表B.0.12分部工程報(bào)驗(yàn)表

工程名稱：煙臺(tái)港西港區(qū)3#橋南側(cè)道路工程編號(hào)：

致：山東港通工程管理征詢有限企業(yè)

我方已完畢分部工程，并經(jīng)自檢合格，報(bào)請(qǐng)驗(yàn)收。

附件：

1.分部工程質(zhì)量檢查記錄份；

2.其他份。

施工單位（蓋章）：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期:

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期:

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)驗(yàn)收意見:

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期:

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期:

注：本表一式二份，監(jiān)理、施工單位各一份。

表B.0.13工程交工驗(yàn)收申請(qǐng)表

工程名稱：煙臺(tái)港西港區(qū)3#橋南側(cè)道路工程編號(hào)：

致：山東港通工程管理征詢有限企業(yè)

我方已完畢工程，經(jīng)自檢,工程質(zhì)量合格,具有交工瞼收條件,現(xiàn)申請(qǐng)用織交工驗(yàn)

收,請(qǐng)予以審批。

附件：

1.工程驗(yàn)收與質(zhì)量檢查記錄；

2.工程質(zhì)量控制資料核查記錄；

3.工程觀感質(zhì)量評(píng)價(jià)表；

4.工程安全和功能檢查資料核查及重要功能抽查記錄；

5.施工總結(jié)；

6.其他。

施工單位（蓋章）：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期:

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核意見:

總監(jiān)理工程師：簽字）：日期：

總監(jiān)理工程師：簽字）：日期:

建設(shè)單位審批意見:

建設(shè)單位代表（簽字）：日期：

建設(shè)單位代表（簽字）：日期:

注：本表一式三份，建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各一份。

表B.0.14施工進(jìn)度計(jì)劃（調(diào)整）報(bào)審表

工程名稱：煙臺(tái)港西港區(qū)3#橋南側(cè)道路工程編號(hào)：

致：山東港通工程管理征洵有限企業(yè)

我方已完畢工程施工進(jìn)度計(jì)劃編制，請(qǐng)予以審批.

附件：

1.施工進(jìn)度計(jì)劃編制/調(diào)整闡明；

2.施工進(jìn)度計(jì)劃表；

3.資金使用計(jì)劃；

4.形象進(jìn)度示意圖。

施工單位（蓋章）：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期:

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期:

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核意見:

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：日期:

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

建設(shè)單位審批意見：

建設(shè)單位代表（簽字）：日期：

建設(shè)單位代表（簽字）：日期:

注：本表-式三份，建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各一份。

表B.0.15工程款支付報(bào)審表

工程名稱：煙臺(tái)港西港區(qū)3#橋南側(cè)道路工程編號(hào)：

致：山東港通工程管理征詢有限企業(yè)

我方已完畢工作，按施工協(xié)議的約定，建設(shè)單位應(yīng)支付我方工程款合計(jì)

（大寫）：，（小寫）：元。

請(qǐng)予以審批，并開具工程款支付證書。

附件：

1.工程款支付申請(qǐng)表；

2.工程款計(jì)算文獻(xiàn)；

3.工程款計(jì)算根據(jù)文獻(xiàn)。

施工單位（蓋章）：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期：

項(xiàng)R監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核意見：

經(jīng)審核，應(yīng)支付施工單位的工程款合計(jì)（大

寫）：，

（小寫）：元。

附件：

1.工程款支付審核表；

2.項(xiàng)FI監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核記錄。

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

建設(shè)單位審批意見：

建設(shè)單位代表（簽字）：日期：

建設(shè)單位代表（簽字）：_一日期：

注：本表一式三份，建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各一份。

表B.0.16工程變更費(fèi)用報(bào)審表

工程名稱：煙臺(tái)港西港區(qū)3#橋南側(cè)道路工程編號(hào):

致：山東港通工程管理征詢有限企業(yè)

根據(jù)（）明確11勺工程變更項(xiàng)FI內(nèi)容,我方對(duì)實(shí)行該工程變更報(bào)價(jià)如下,請(qǐng)予以審

批。

附件：

1.報(bào)價(jià)闡明；

2.報(bào)價(jià)匯總表；

3.工程量計(jì)算資料;

4.單價(jià)分析表。

施工單位（蓋章）：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：_________日期：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核意見:

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

總監(jiān)理工程師（簽字）：___________日期：

建設(shè)單位審批意見:

建設(shè)單位代表（簽字）：日期：

建設(shè)單位代表（簽字）：_____________日期：

注：本表一式三份，建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各一份。

表B.0.17大、中型施工機(jī)械和船舶設(shè)備進(jìn)/退場報(bào)審表

工程名稱：煙臺(tái)港西港區(qū)3#橋南側(cè)道路工程編號(hào)：

致：山東港通工程管理征詢有限企業(yè)

根據(jù)規(guī)定，我單位下表所列施工設(shè)備準(zhǔn)備2023年9月20日開始進(jìn)/退場，請(qǐng)予以審批。

根據(jù)規(guī)定，我單位下表所列施工設(shè)備準(zhǔn)備2023年9月20日開始進(jìn)/退場,請(qǐng)予以審批。

序號(hào)設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)數(shù)量進(jìn)/退場日期備注

挖掘機(jī)305H1

鏟車956N1

壓路機(jī)61201

門卸乍2

附件：

1.檢查合格證份；2.準(zhǔn)用證份；

3.檢查匯報(bào)份；4.其他份。

施工單位（蓋章）：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：_________日期：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審批意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

總監(jiān)理工程師（簽字）：___________日期：

注:木表一式二份,監(jiān)理、施工單位各一份。

表B.0.18工程業(yè)務(wù)聯(lián)絡(luò)單

工程名稱：煙臺(tái)港西港區(qū)3#橋南側(cè)道路工程編號(hào):

致：山東港通工程管理征詢有限企業(yè)

事由：

詳細(xì)內(nèi)容如下：

施工單位（蓋章）：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：_________曰期：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)意見：

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

總監(jiān)理工程師（簽字）：__________日期：

設(shè)計(jì)單位意見：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：___________日期：

建設(shè)單位意見:

建設(shè)單位代表（簽字）：FI期：

建設(shè)單位代表（簽字）：_______日期：

注：本表一式多份,有關(guān)單位各一份。

表B.0.19索賠意向告知

工程名稱：煙臺(tái)港西港區(qū)3#橋南側(cè)道路工程編號(hào)：

致：山東港通工程管理征詢有限企業(yè)

由于原因,發(fā)生了（或正在發(fā)生）事件，導(dǎo)致我方損失,且根據(jù)協(xié)議條款約定，該

事件的發(fā)生非我方責(zé)任所致,我方根據(jù)協(xié)議條款提出費(fèi)用索賠規(guī)定。

附件：

I.根據(jù)的協(xié)議條款；

2.索賠事件資料?；

3.費(fèi)用損失初步估計(jì)。

施工單位（蓋章）：