慢性前列腺炎辨治思路

周安芳教授、博士兼博士兼博士導(dǎo)師。中醫(yī)博士、博士兼全國第一位傳承儒學(xué)專家的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)教授。從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作30余載,擅長治療男科疾病,尤其在治療前列腺疾病、男性不育癥、性功能障礙等方面具有獨(dú)特的方法和豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者跟隨周老師臨床,頗受良益,現(xiàn)將周安方教授治療慢性前列腺炎的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。1中醫(yī)病因病慢性前列腺炎是臨床上比較難治愈的慢性疾病之一,是中青年男性的一種常見病、多發(fā)病,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本病中醫(yī)學(xué)已規(guī)范病名為“精濁”。周教授認(rèn)為本病的臟腑定位主要在肝腎,病機(jī)特點(diǎn)主要是“肝實(shí)腎虛,虛實(shí)夾雜”。1.1肝之精室與肝之關(guān)系肝位于下焦,其經(jīng)脈環(huán)繞陰器?！鹅`樞·經(jīng)脈》云:“足厥陰肝脈……循陰股,入毛中,過陰器,抵少腹挾胃,屬肝?！庇衷?“足厥陰之別……循莖上睪,結(jié)于莖?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》亦云:“足厥陰之筋……循陰股,結(jié)于陰器?！本沂顷幤髦匾M成部分,故精室與肝有密切的關(guān)系,而慢性前列腺炎的實(shí)證多定位在肝。肝實(shí)主要包括肝郁氣滯、肝經(jīng)濕熱、肝血瘀滯、肝經(jīng)痰濁、肝火熾盛、寒滯肝脈六個方面。肝氣郁滯,不能使精液正常排泄而留滯精室,久之發(fā)為“精濁”。肝經(jīng)濕熱,積滯日久,氣機(jī)阻滯,精液不能正常排泄,精液與濕熱留滯精室,久則腐精病發(fā)“精濁”。肝血瘀滯,則肝對血液疏泄不及,血液運(yùn)行澀滯,阻滯精室精道,精血瘀滯精室,久之則病發(fā)“精濁”。痰濁凝聚肝經(jīng),肝經(jīng)氣血運(yùn)行阻滯,痰濁壅居精室,故病發(fā)“精濁”。由此可見肝郁氣滯、肝經(jīng)濕熱、肝血瘀滯、肝經(jīng)痰濁,均可引起慢性前列腺炎,而且是其實(shí)證的重要因素,并成為其實(shí)證的基本病機(jī)。1.2慢性前列腺炎的治療《素問·六節(jié)臟象論》曰:“腎者主蟄,封藏之本,精之處也?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》曰:“足少陰之筋,……上循陰股,結(jié)于陰器”。這些經(jīng)文說明了精室與腎關(guān)系密切,又說明了精之固藏為腎所主。慢性前列腺炎是精室精液之病,故其發(fā)病與腎密切相關(guān),并且腎開竅于前陰,而腎在病理上虛多實(shí)少,臨床上虛證居多,故慢性前列腺炎的虛證多定位在腎。腎之虛證主要包括腎精虧虛、腎氣虛、腎陽虛、腎陰虛、腎陰陽兩虛五個方面。腎氣虧虛,封藏失司,精關(guān)不固,精隨尿?yàn)a乃致“精濁”。腎精氣陰陽之不足,氣化無力,氣不化津,津停精室,濕化熱釀,腐敗精液,亦成“精濁”。精氣奪則虛,故腎虛則正虛,正虛則抗邪無力,可使外在濕熱邪氣乘虛入侵精室,而釀成“精濁”,又可使精室固有之濕熱邪氣稽留不去,進(jìn)而加重“精濁”?？梢娔I虛是慢性前列腺炎虛證的根本原因,并成為其虛證的基本病機(jī)。1.3肝實(shí)與腎、肝實(shí)同病肝腎同居下焦,水木相生,乙癸同源,生理上相互促進(jìn),病理上相互影響。肝氣郁結(jié),氣機(jī)不暢,六郁隨之而生,郁邪留滯下焦,久則傷腎,導(dǎo)致腎虛;肝為腎之子,肝病日久,盜傷母氣,亦致腎虛;肝經(jīng)濕熱、瘀血、痰濁均為有形之邪,久留不去,勢必傷腎,導(dǎo)致腎虛。寒滯肝脈,勢必傷及腎陽,亦致腎虛。腎精不足,則腎精所化腎氣也必不足,腎氣虛,推動無力,氣行不暢,勢必加重肝對氣的疏泄負(fù)擔(dān),引起肝氣郁結(jié);腎氣虛,推動無力,還可引起血液運(yùn)行不暢,導(dǎo)致肝血瘀滯。腎氣又分為腎陰與腎陽,腎陽虛,陽虛生內(nèi)寒,勢必加重肝血瘀滯,同時極易招致外寒侵犯肝經(jīng),而形成寒凝肝脈;腎陰虛,陰虛生內(nèi)熱,也勢必加劇肝經(jīng)之濕熱;腎為元?dú)庵?元?dú)庥行l(wèi)外御邪之力,腎元虧虛,則正氣不足,御邪無力,濕熱等外邪可乘機(jī)直犯下焦,蘊(yùn)結(jié)肝經(jīng),形成肝經(jīng)濕熱。由此可見,肝實(shí)與腎虛較少孤立存在,二者常?；橐蚬?互相影響,虛實(shí)夾雜,肝腎同病,從而則形成“肝實(shí)腎虛”相兼的病機(jī)特點(diǎn)。周教授不僅提出“肝實(shí)腎虛”是慢性前列腺炎的基本病機(jī),而且認(rèn)為是大多數(shù)男科疾病的基本病機(jī)。2防治推動的理論指導(dǎo)理論來源于實(shí)踐,是實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。實(shí)踐需要理論的指導(dǎo),沒有正確理論指導(dǎo)的實(shí)踐往往會迷失方向,事半功倍,甚至一事無成。男科疾病“肝實(shí)腎虛”病機(jī)觀最主要的就是:在其指導(dǎo)下對男科疾病辨治,效如桴鼓。對慢性前列腺炎的辨治則體現(xiàn)在初期、中期、晚期三期辨證論治。2.1熱以熱疏肝理氣為主法慢性前列腺炎初期以肝經(jīng)濕熱為主,兼肝郁為次,但此期病程較短,臨床以尿頻、尿急、尿痛、排尿困難,尿有余瀝,尿黃赤,小便有灼熱感,會陰、肛門、后尿道墜脹不適或疼痛,尿終尿道口滴白,舌紅苔黃膩,脈弦滑稍數(shù)等為表現(xiàn),或伴口苦口干,肛門灼熱,有時伴有精神抑郁癥。肛檢:前列腺略腫大,有壓痛;前列腺液(EPS)鏡檢:白細(xì)胞多成堆或滿視野,卵磷脂小體減少。此期治法以清熱利濕為主法,稍稍兼以疏肝理氣。清熱即清熱解毒,利濕即祛濕排濕毒。方用前列腺炎Ⅰ號方(黃柏、金銀花、連翹、敗醬草、野菊花、魚腥草、薏苡仁、萆薢、土茯苓、郁金、川芎、刺蒺藜、甘草等)。此期必須用大劑量的清熱解毒利濕之藥少配以小劑量的疏肝理氣之品,方可有效,也即臨床上周安方教授提出的“主次分治”治法及“重劑急治”治法之具體應(yīng)用。初期常用有效的中藥可參用如下:虎杖、蒲公英、敗醬草、連翹、金銀花、魚腥草、土茯苓、野菊花、白花蛇舌草、梔子、黃柏、萹蓄、滑石、瞿麥、石韋、萆薢、薏苡仁、黃柏、黃芩、苦參等。2.2活以通養(yǎng)肝之液慢性前列腺炎中期以血瘀氣滯為主,兼濕熱、肝郁、腎虛為次。此期病程長,臨床以會陰部刺痛明顯,痛引下腹、睪丸、陰莖、腰骶部,小便滴瀝澀痛,尿道口滴白反不常見,性生活次數(shù)因射精疼痛而減少,舌質(zhì)暗紫或有瘀點(diǎn)、瘀斑,脈沉澀等為表現(xiàn),常伴憂思、煩躁、失眠等精神抑郁癥。肛檢:前列腺觸摸質(zhì)地偏硬;EPS較難按出,鏡檢白細(xì)胞不似初期大量成堆,卵磷脂小體明顯減少。此期治法以活血祛瘀,行氣止痛為主,兼清熱利濕,疏肝補(bǔ)腎為次。方用前列腺炎Ⅱ號方(黃柏、金銀花、敗醬草、郁金、川芎、當(dāng)歸、丹參、制乳香、制沒藥、川楝子、延胡索、淫羊藿、牛膝、甘草等)。此期重用活血化瘀兼用清熱利濕,疏肝補(bǔ)腎之品,方可獲效,這是周安方教授提出的男科疾病“多法聯(lián)治”治法之具體應(yīng)用。中期常用有效的中藥可參用如下:丹參、王不留行、乳香、沒藥、穿山甲、紅花、當(dāng)歸、三棱、莪術(shù)、延胡索、赤芍、牡丹皮、三七等。2.3時證一:時以平臺為主,兼以解決前列腺炎慢性前列腺炎后期以腎虛為主,瘀血、濕熱、肝郁為次。此期病程更長,長達(dá)數(shù)月或數(shù)年,腎陰虛為主者臨床以小便黃少、尿滴瀝、尿末滴白、會陰酸痛、腰膝酸軟、盜汗遺精、失眠多夢、五心煩熱、舌紅少苔等為表現(xiàn);腎陽虛為主臨床以小便頻數(shù)、夜尿多、尿無力、尿滴白、腰膝酸軟冷痛、性功能減退,舌淡苔薄白等為表現(xiàn)。肛檢:前列腺觸診正常或偏大、偏小、偏硬。EPS按取時易時難,白細(xì)胞時多時少,反復(fù)不定,卵磷脂小體亦明顯減少。此期治法以補(bǔ)腎為主,兼以活血化瘀,清熱利濕,疏肝解郁為次。方用前列腺炎Ⅲ號方(炙黃芪、炒白術(shù)、枸杞子、覆盆子、菟絲子、仙茅、淫羊藿、巴戟天、敗醬草、連翹、丹參、郁金、刺蒺藜、牛膝、雞血藤、生甘草等)。此期重用補(bǔ)腎兼用活血化瘀,清熱利濕及疏肝解郁之品。這也是周安方教授提出的男科疾病“多法聯(lián)治”治法之具體應(yīng)用。后期常用有效的中藥可參用如下:淫羊藿、仙茅、巴戟天、杜仲、鎖陽、葫蘆巴、鹿角膠、枸杞子、覆盆子、山茱萸、五味子、芡實(shí)、金櫻子、蛇床子等。3精濁中期—典型病例患者,男,34歲,2010年3月21日初診。尿頻、余瀝不盡、排尿不適反復(fù)2a余,痛苦不堪,精神抑郁。近來自覺會陰部疼痛脹滿不適,排尿時尿道刺痛,尿頻加劇,尿不凈,腰膝酸痛,舌苔白,脈弦澀。肛檢:前列腺大小正常,左側(cè)葉觸及米粒大小結(jié)節(jié)。前列腺液常規(guī):pH值7.2,白細(xì)胞>10個/HP,卵磷脂小體顯著減少,真菌未見。診斷為:精濁(中期),證屬血瘀氣滯證。治則:活血理氣,清熱利濕,兼疏肝補(bǔ)腎。處方:黃柏15g,金銀花30g,敗醬草30g,郁金20g,川芎15g,當(dāng)歸20g,丹參30g,制乳香、制沒藥各10g,川楝子10g,延胡索30g,淫羊藿30g,巴戟天30g,小茴香20g,牛膝15g,三七粉10g,橘核10g,甘草10g。7