臨床科室

評審細則解讀〔一〕科主任是科室質(zhì)量與安全治理第一責任人，負責組織落實質(zhì)量與安全治理及持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)?！綜】1已制定，表達在科室質(zhì)量治理文件中。2科室質(zhì)量治理文件中已有工作打算，但內(nèi)容太簡潔，僅涉及到年終述職內(nèi)容，希望科室依據(jù)醫(yī)務(wù)科制定的醫(yī)院年度質(zhì)量與安全打算重新完善〔指標制定參照〕√〔醫(yī)務(wù)科正在做〕3“制度”在科室質(zhì)量安全治理文件中〔已下發(fā)〕，通過學習落實√4工作記錄包括：五個質(zhì)量治理文件、科室6個記錄本以及醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各種表格，評審工作的各項要求會表達在這些記錄中?！獭綛】1.科室自查，每月召開科室質(zhì)量安全小組會議，至少爭論三個方面的問題，PDCA模式進展記錄(表格在科室質(zhì)量安全治理文件中)√2.數(shù)據(jù)資料來源包括：統(tǒng)計室發(fā)放表格、中科室質(zhì)量安全指標以及醫(yī)務(wù)科的相關(guān)數(shù)據(jù)〔外科加手術(shù)質(zhì)量安全指標〕3.各科室每季度有一份典型案例，內(nèi)容與科室質(zhì)量與安全有關(guān)，用PDCA程序書寫√〔要求：案例的選取時間以半年或一年為好；畫魚骨圖或趨勢圖〕【A】在B-3的根底上有數(shù)據(jù)說明，能表達出質(zhì)量有改進。----努力到達〔二〕4.2.1.2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門治理標準與措施.

【C】1.醫(yī)務(wù)科預(yù)備文件〔拷貝〕2.醫(yī)務(wù)科預(yù)備文件〔拷貝〕3.醫(yī)務(wù)科負責監(jiān)管〔要有根底資料，檢查記錄〕【B】1.科室人員要知曉，〔培訓(xùn)學習文件〕，落實以承受檢查形式表達。√2.醫(yī)務(wù)科監(jiān)管〔從醫(yī)務(wù)科下發(fā)的表1中表達，一式兩份，科室留存在科室質(zhì)量治理文件盒子〕臨時沒有監(jiān)管不能表達【A】持續(xù)改進有成效----期盼到達〔三〕執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量治理制度，重點是核心制度?！綜】1.科室在診療過程、病歷及三級查房中表達落實?！?.科室自行完成培訓(xùn)√〔與一起制定，放入培訓(xùn)檔案盒子〕3.醫(yī)務(wù)科監(jiān)管〔通過終末、現(xiàn)崗病例、質(zhì)控活動、會診爭論、不良大事上報、醫(yī)療質(zhì)量考核表達〕【B】科級執(zhí)行狀況從三級查房記錄、《質(zhì)量治理小組記錄》、《病歷質(zhì)量治理小組記錄》自查表中表達?！淘杭壎綄?dǎo)從醫(yī)務(wù)科下發(fā)的表1中表達√每月正在執(zhí)行※以上自查和督查資料每月一份，存放在科室質(zhì)量治理文件盒子?！続】持續(xù)改進有成效----從PDCA案例中表達?！睵DCA中要有數(shù)據(jù)，圖表的支持，內(nèi)容應(yīng)涉及核心制度執(zhí)行狀況的改進，有一份即可〕√〔四〕有臨床技術(shù)操作標準和臨床診療指南。【C】1標準、指南兩本書已下發(fā)〔放到醫(yī)院下發(fā)文件〕，醫(yī)院新制定的診療指南和標準正在印刷中。√2科室負責對本專業(yè)人員進展培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員把握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)標準和指南開展醫(yī)療工作√〔要在培訓(xùn)打算中表達可與、一起制定，放入培訓(xùn)檔案盒內(nèi)〕【B】醫(yī)務(wù)科對執(zhí)行狀況有督導(dǎo)檢查與整改措施。科室?guī)椭瓿伞獭册t(yī)務(wù)科下發(fā)表1，放在科室質(zhì)量治理文件盒子〕表1臨時無表達【A】依據(jù)醫(yī)學進展和本院實際，對標準和指南準時進展補充完善。---醫(yī)務(wù)科完善正在預(yù)備，醫(yī)院新制定的診療指南和標準正在印刷中?！獭参濉硤猿帧皣栏褚蟆烂芙M織、嚴謹態(tài)度”，強化“根底理論、根本學問、根本技能”培訓(xùn)與考核?！綜】1聽科教科統(tǒng)一安排234【B】【A】〔六〕落實患者安全目標?！綜】1.醫(yī)務(wù)科負責需護理部和相關(guān)科室協(xié)作2.醫(yī)務(wù)科負責需護理部和相關(guān)科室協(xié)作3.科室有相應(yīng)培訓(xùn)及考核記錄，抽查員工應(yīng)知曉，尤其是不良大事報告制度是新制度，科室填寫不良大事報告表。患者安全十工程標見應(yīng)知應(yīng)會手冊?！獭綛】醫(yī)務(wù)科檢查反響，表1中表達?！卜湃肟剖屹|(zhì)量治理文件盒子〕表1臨時無表達【A】1患者十項安全目標在病程記錄及工作記錄中表達?！?患者安全目標運用到實際工作中去?！财摺?.2.5.2科室質(zhì)量與安全治理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量治理技能，開展質(zhì)量治理工作?！綜】評審辦已做過院級培訓(xùn)，科室可從126郵箱中下載，組織相關(guān)人員學習，保存學習資料〔簽到、講義放培訓(xùn)檔案盒子中〕?！獭綛】做好要求的四個PDCA案例即可?！獭続】科室治理工作的持續(xù)改進---評審時用月質(zhì)量記錄和季度PDCA案例進展應(yīng)答?！獭舶恕秤腥珕T質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)【C】1.醫(yī)務(wù)科制定全院培訓(xùn)打算，同時科室制定本科室特有的針對質(zhì)量與安全治理目標的培訓(xùn)年度打算表√〔正在做，科室培訓(xùn)工程共36項，已發(fā)往郵箱〕2.依據(jù)培訓(xùn)打算表，醫(yī)務(wù)科和科室完善各自的培訓(xùn)〔有簽到、講義、局部試卷，放在科室培訓(xùn)檔案盒子中〕√【B】醫(yī)務(wù)科負責對全員開展形式多樣培訓(xùn)〔需要完善根底材料〕正在做【A】小組人員熟知PDCA方法及步驟，會運用√PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)4個階段8個步驟

階段步驟內(nèi)容Plan1分析現(xiàn)狀．找出存在的問題2分析產(chǎn)生問題的各種原因3列出主要影響因索4制定解決措施、提出改進計劃Do5執(zhí)行所制訂的計劃和措施Check6考核檢查執(zhí)行情況Action7總結(jié)經(jīng)驗、鞏固成績，將執(zhí)行效果好的提煉為標準8把沒有解決或新出現(xiàn)的問題轉(zhuǎn)入下一循環(huán)〔九〕有醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。【C】1.醫(yī)務(wù)科負責應(yīng)知應(yīng)會手冊中2.醫(yī)務(wù)科負責有，待拷貝【B】1.抽查員工應(yīng)知曉。預(yù)案及流程詳見應(yīng)知應(yīng)會手冊。√2.醫(yī)務(wù)科負責臨時無【A】醫(yī)務(wù)科負責有〔十〕實行高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。〔★)【C】1.醫(yī)務(wù)科制定治理制度與程序有，待拷貝科室全體人員要知曉并留存人員授權(quán)名目?！裁繌尼t(yī)務(wù)科獵取〕√2.醫(yī)務(wù)科預(yù)備名目，無科室任務(wù)。

【B】1.醫(yī)務(wù)科負責2.抽查員工應(yīng)知曉。內(nèi)容見應(yīng)知應(yīng)會手冊。√〔十一〕建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標準，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)治理。〔★〕【C】123醫(yī)務(wù)科負責制定〔拷貝〕4【B】醫(yī)務(wù)科負責完善資料【A】評審時答：科室按授權(quán)開展工作，醫(yī)院無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例-----醫(yī)務(wù)科最終解釋。〔十二〕有臨床路徑工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量治理”工作納入標準臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機制。【C】1.院級職責由醫(yī)務(wù)科負責〔已落實〕；科室實施小組的職責從126郵箱中下載后放入臨床路徑治理文件盒子中√2.醫(yī)務(wù)科制定規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實。3.在病歷記載、三級查房中反響出即可，同時在科室質(zhì)量記錄中表達出?！?.由醫(yī)務(wù)科負責【B】醫(yī)務(wù)科制定協(xié)調(diào)機制〔待下發(fā)后，科室知曉〕【A】由醫(yī)務(wù)科負責與科室無關(guān)。〔十三〕遵照循證醫(yī)學原則，結(jié)合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓(xùn)?！綜】1.科室預(yù)備臨床路徑文本和表單，有單病種的科室質(zhì)量治理標準由醫(yī)務(wù)科下發(fā)〔放入臨床路徑及單病種質(zhì)量治理文件盒子中〕√2.護理部核實3.科室有相應(yīng)培訓(xùn)及考核記錄√〔培訓(xùn)檔案盒子〕4.抽查員工知曉。臨床路徑工作流程見應(yīng)知應(yīng)會手冊√【B】1.醫(yī)務(wù)科負責收集，科室負責協(xié)作臨床路徑表格填寫√2.醫(yī)務(wù)科負責【A】醫(yī)務(wù)科負責〔十四〕建立臨床路徑與單病種質(zhì)量治理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進臨床路徑與單病種質(zhì)量治理?！綜】1.有臨床路徑與單病種質(zhì)量治理信息平臺。2.對臨床路徑與單病種質(zhì)量治理實時監(jiān)測。【B】1.臨床、醫(yī)技科室、藥學負責人及職能部門準時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷。2.通過醫(yī)療、護理、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會議對存在問題與缺陷進展總結(jié)分析，提出改進措施?！続】實施過程和效果進展評價分析，改進臨床路徑與單病種質(zhì)量治理。目前為D〔十五〕對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍?！綜】1“規(guī)定與程序”醫(yī)務(wù)科負責〔拷貝〕2醫(yī)務(wù)科負責【B】科室按時完成科室預(yù)備臨床路徑文本和表單，填寫上交醫(yī)務(wù)科即可√【A】醫(yī)務(wù)科負責后期統(tǒng)計分析〔十六〕有單病種質(zhì)量指標信息臺賬。【C】科室按時完成“要素表”和匯總表填寫上交醫(yī)務(wù)科即可√【B】科室協(xié)作醫(yī)務(wù)科保證信息準確、可追溯，相關(guān)措施落實到位?！獭続】信息系統(tǒng)目前未解決。〔十七〕由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者供給病情評估/診斷。【C】1.醫(yī)務(wù)科負責“評估治理制度、操作標準與程序”下發(fā)，科室見表格后按標準填寫〔評估表入病歷〕√2.人員資質(zhì)由醫(yī)務(wù)科監(jiān)管3.醫(yī)務(wù)科負責相關(guān)培訓(xùn)〔預(yù)備中〕【B】1.科室完成在病歷中提及評估的相關(guān)內(nèi)容√2.醫(yī)務(wù)科監(jiān)管〔通過病歷檢查〕【A】力爭到達〔十八〕4.5.2.1依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療標準、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，標準診療行為。【C】1.“指南”、“標準”已下發(fā)，院級的醫(yī)務(wù)科正在完善。2.標準診療行為在治療過程中表達〔病歷和各種記錄中〕。√3.醫(yī)務(wù)科負責相關(guān)培訓(xùn)與教育?！差A(yù)備中〕【B】醫(yī)務(wù)科負責監(jiān)視職責?！膊檫\行病歷〕【A】在醫(yī)療行為中按標準做即可完成。

〔十九〕4.5.2.2依據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。【C】1.科室業(yè)務(wù)學習，在診療過程中依據(jù)標準執(zhí)行?！?.有創(chuàng)操作要簽“知情同意書”?！獭册t(yī)務(wù)科標準有創(chuàng)操作名目〕3科室按要求記錄在病程記錄中?！獭綛】影像科目前在作相關(guān)評價【A】在科室質(zhì)量治理記錄中對臨床檢查適宜性有定期分析和評價。√〔二十〕4.標準使用與治理抗菌藥物?！綜】1.抗菌藥物的相關(guān)制度--在藥劑科發(fā)的小綠本中。2.診療中按標準使用即可3.“處方權(quán)”醫(yī)務(wù)科已做完〔綠顏色的合格證，有的自己留好，沒有的向醫(yī)務(wù)科要〕〔無〕4.①科室抗菌藥物治理文件中表達，√②臨床藥學每月檢查，③醫(yī)務(wù)科督查?！綛】處方點評—臨床藥學每月在做【A】1.醫(yī)務(wù)科每月監(jiān)管。2.信息系統(tǒng)正在完善?！捕弧?.標準使用與治理腸道外養(yǎng)分療法?！綜】1.標準-–臨床藥學已完成，拷貝后科室學習并執(zhí)行。√2.藥劑科負責3.藥劑科負責【B】監(jiān)管由臨床藥學通過查病歷和藥學查房完成，醫(yī)務(wù)科考核?！操|(zhì)量月考核〕【A】1.使用治理有效待觀看總結(jié)。2.分級治理規(guī)定已制定，科室依據(jù)執(zhí)行√

〔二十二〕4.遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或標準。【C】1.標準-–臨床藥學已完成，拷貝后科室學習并執(zhí)行?！?.病程中要有用藥狀況的評價記錄√3.學習后醫(yī)生依據(jù)標準與程序使用?！獭綛】監(jiān)管由臨床藥學通過查病歷和藥學查房完成，醫(yī)務(wù)科考核?！続】1使用治理有效待觀看總結(jié)。2分級治理規(guī)定已制定，科室依據(jù)執(zhí)行√〔二十三〕4.腫瘤化學治療等特殊藥物的標準使用。【C】1.標準-–臨床藥學已完成，拷貝后科室學習并執(zhí)行?！?.不良反響處置預(yù)案-–臨床藥學已完成。3.建議醫(yī)生特殊用藥方案時邀請臨床藥師參與。4.藥劑科負責【B】監(jiān)管由臨床藥學通過查病歷和藥學查房完成，醫(yī)務(wù)科考核?！続】1.使用治理有效待觀看總結(jié)。2.分級治理規(guī)定已制定，科室依據(jù)執(zhí)行√〔二十四〕4.5.2.7開展單病種過程質(zhì)量治理?！綜】科室照實填寫完成“要素表”和匯總表填寫上交醫(yī)務(wù)科即可√【B】醫(yī)務(wù)科負責對上交數(shù)據(jù)進展分析匯總〔自查表三〕〔二十五〕4.對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最正確的住院診療打算/方案。【C】醫(yī)務(wù)科負責制度與程序下發(fā)，科室在疑難病例爭論本中表達?！獭綛】醫(yī)務(wù)科負責監(jiān)視治理，存在問題及反響在會診記錄和表1中表達?！続】醫(yī)務(wù)科匯總資料表達整改成效。〔目前達不到〕〔二十六〕4.5.3.1加強住院診療活動質(zhì)量治理。【C】1.落實三級治理〔科主任-組長-住院醫(yī)師〕2.診療小組構(gòu)成要有書面構(gòu)圖表達?！?.強調(diào)帶組人員為副主任醫(yī)師，個別達不到的科室由主任帶組。√4.人員職責醫(yī)院印發(fā)，科室學習落實√【B】1科室要有調(diào)整記錄〔科室人員變動前后構(gòu)造圖〕2院級醫(yī)務(wù)科負責，科級由醫(yī)務(wù)科下發(fā)〔二十七〕4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療打算，由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準?！綜】1填寫病情評估表〔醫(yī)務(wù)科下發(fā)〕2在患者病歷中表達病情分析，調(diào)整診療方案3三級醫(yī)師簽字4病情告知〔知情同意書〕，出院指導(dǎo)表達在出院記錄〔表達藥物治療、養(yǎng)分指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、復(fù)診時間等〕及口頭指導(dǎo)【B】1查房、會診等措施，表達在病歷中2院級監(jiān)管醫(yī)務(wù)科負責〔月考核〕，科級表達在病歷質(zhì)量治理文件自查表中【A】上級醫(yī)師準時簽字〔二十八〕4.5.4.1有院內(nèi)會診治理制度與流程?！綜】1醫(yī)務(wù)科負責〔拷貝〕2醫(yī)務(wù)科負責，有會診記錄表達落實【B】1醫(yī)務(wù)科監(jiān)管2醫(yī)務(wù)科監(jiān)管【A】〔二十九〕有醫(yī)師外出會診治理制度與流程?！綜】1醫(yī)務(wù)科負責〔拷貝〕2醫(yī)務(wù)科負責【B】醫(yī)務(wù)科

【A】醫(yī)務(wù)科〔三十〕4．5．6．1醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求?！綜】1.醫(yī)務(wù)科負責〔拷貝〕2.醫(yī)生的出院記錄中表達藥物治療、養(yǎng)分指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、復(fù)診時間等、護士做出院宣教√3.醫(yī)務(wù)科負責〔暫無流程〕4.表達在出院記錄【B】1.醫(yī)務(wù)科下發(fā)科室出院患者隨訪表2.醫(yī)務(wù)科負責【A】1.醫(yī)務(wù)科負責2.在出院患者隨訪表中表達〔三十一〕4．5．6．2對特定患者承受多種形式定期隨訪【C】醫(yī)務(wù)科下發(fā)科室出院患者隨訪表【B】醫(yī)務(wù)科下發(fā)科室出院患者隨訪表，科室要有記錄?！続】醫(yī)務(wù)科在實際工作中完善〔三十二〕4．5．6．3出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持全都。【C】病歷中表達【B】1.出院指導(dǎo)表達在出院記錄〔表達藥物治療、養(yǎng)分指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、復(fù)診時間等〕及口頭指導(dǎo)。2.醫(yī)務(wù)科負責〔終末病歷檢查〕【A】醫(yī)務(wù)科負責〔三十三〕4．5．7．1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全治理小組，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全治理。【C】1、2、3、4項在評審辦下發(fā)文件包里，工作打算科室補?！獭綛】【A】與相像可參照完成〔三十四〕4．5．7．2醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果?！綜】1.醫(yī)務(wù)科供給表格，其中前兩類指標〔醫(yī)務(wù)科發(fā)表科室填〕，后三類見科室治理文件冊2.科級的由科室依據(jù)以上數(shù)據(jù)在科室質(zhì)量治理月會議記錄中進展分析，院級的由科室上報醫(yī)務(wù)科數(shù)據(jù)匯總分析?！綛】科級科室作出分析并有改進記錄；院級醫(yī)務(wù)科分析并改進。【A】醫(yī)務(wù)科負責趨勢分析〔目前未作〕〔三十五〕4．5．7．3依據(jù)《病歷書寫根本標準》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。【C】1.由醫(yī)務(wù)科制定2、3由科教科負責完成，臨床科室要知曉√4.由醫(yī)務(wù)科檢查，評價后，反響給個人及科室。5.科室質(zhì)控見科室病歷質(zhì)量治理文件?！獭綛】1正在建立信息化系統(tǒng)2醫(yī)務(wù)科表達在對環(huán)節(jié)及終末病歷的監(jiān)管【A】爭取到達?！踩?．5．7．4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求?！病铩场綜】1、2、3由醫(yī)務(wù)科制定【B】臨床醫(yī)師要知曉C級要求和措施，在應(yīng)知應(yīng)會中，并執(zhí)行?！獭続】全院目標是12天，爭取到達。〔三十七〕4．5．7．5對住院時間超過30天的患者進展治理與評價?！病铩场綜】1由醫(yī)務(wù)科制定2由科室對住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄，并按醫(yī)務(wù)科的要求進展記錄〔今年的全部的月小節(jié)都要按新規(guī)定執(zhí)行〕【B】醫(yī)務(wù)科表達在對環(huán)節(jié)及終末病歷的監(jiān)管【A】科室在科室每月質(zhì)量會議記錄及季度PDCA案例中表達?！踩恕?．15．2．5對全院的急救等備用藥品進展有效治理，確保質(zhì)量與安全?！綜】1.醫(yī)院印發(fā)，科室學習執(zhí)行√2.科室急救等備用藥品名目及數(shù)量清單由護理部統(tǒng)一下發(fā)，科內(nèi)專人負責急救藥品治理【B】考核藥劑科的條款【A】護理部負責急救藥品的統(tǒng)一治理〔三十九〕4．17．6．2病理檢查申請單必需完整填寫患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整?！綜】臨床相關(guān)科室按病理申請書書寫規(guī)定填寫執(zhí)行,醫(yī)院印發(fā)，科室學習執(zhí)行√【B】考核病理科的條款〔四十〕4．17．6．3有制度保證從病理標本采集到標本運送到病理科不消失過失，除特殊要求外，標本需用10%中性甲醛緩沖液固定?！綜】規(guī)定及流程醫(yī)院印發(fā)，臨床執(zhí)行上述規(guī)定及流程√【B】病理科檢查并反響不合格標本的發(fā)生狀況【A】臨床應(yīng)知曉并執(zhí)行標本交接制度及流程√〔四十一〕4．19．1．2依據(jù)輸血治理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)標準制定輸血治理文件?！綜】1.制度細則已制定〔醫(yī)院制度中〕2.已進展培訓(xùn)【B】1.輸血相關(guān)制度應(yīng)知曉√2.臨床科室對輸血問題應(yīng)自查并整改√3.輸血科每月督導(dǎo)檢查并反響【A】要求臨床執(zhí)行制度〔四十二〕4．19．3．1開展對臨床醫(yī)師輸血學問的教育與培訓(xùn)，開展臨床用血評價，促進臨床合理用血【C】1.已進展培訓(xùn)2.規(guī)定已制定涉及醫(yī)生個人考核【B】1.已對醫(yī)師用血進展評價2.臨床科室用血權(quán)限自我認定3.輸血科已考評【A】醫(yī)務(wù)科季度考評〔醫(yī)務(wù)科僅有輸血月考核，無個人用血權(quán)限認定〕〔四十三〕4．19．3．5輸血治療病程記錄完整具體?！綜】1.標準已制定【B】輸血科已檢查【A】臨床病程記錄100%合格√〔四十四〕4．19．4．1落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)?！綜】1制度已制定臨床落實√2臨床落實√【B】職能部門檢查落實〔輸血科〕【A】職能部門科室落實改進〔輸血科〕〔四十五〕4．19．5．2有臨床輸血過程的質(zhì)量治理監(jiān)控及效果評價的制度與流程?！病铩场綜】1制度已制定要求臨床落實√【B】科室自查√【A】職能部門對科室檢查〔四十六〕4．19．5．4有掌握輸血嚴峻危害〔SHOT〕的方案與實施狀況記錄?！病铩场綜】1.預(yù)案已制定要求臨床執(zhí)行√2.臨床依據(jù)流程檢查√3.培訓(xùn)已進展【B】1.臨床落實查核√2.職能部門培訓(xùn)考核3.措施已制訂4.措施和制度已制訂【A】1.臨床應(yīng)知曉√2.職能部門監(jiān)視檢查〔四十七〕4．20．7．1依據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體狀況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。★【C】1—4由院感科負責3.科室執(zhí)行在院感治理文件的自查表中√5.科室要知曉。【B】1.見院感科供給的協(xié)作機制圖。2.見院感治理文件的反響表?！続】科室工作落實，防護用品由院感科和物資中心負責?！菜氖恕?．27．2．1按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄。【C】1.病歷書寫標準醫(yī)院印發(fā)科室落實√2.信息科可查詢3.病案室供給【B】1.醫(yī)師應(yīng)知曉√2.醫(yī)務(wù)科及科室兩級監(jiān)管，科室監(jiān)管表達在科內(nèi)環(huán)節(jié)病歷及終末病歷的自查表中√【A】醫(yī)務(wù)科進展〔四十九〕4．27．2．2為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷?！綜】1.信息科可供給查詢2.急診留觀患者要建立留觀病歷√3.急診病房病歷要按住院病歷書寫√【B】醫(yī)務(wù)科、病案室及科室兩級監(jiān)管，科室監(jiān)管表達在科內(nèi)對病歷自查表中。醫(yī)務(wù)科對門急診病歷的監(jiān)管有待建立【A】醫(yī)務(wù)科進展〔目前無監(jiān)管〕-----工作開展等全院統(tǒng)一安排-----〔五十〕4．27．2．4住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者全部與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱?！綜】臨床按要求填寫√【B】1.臨床按要求填寫√2.臨床病程記錄中表達√3.臨床按要求填寫√4.臨床自查在出院病例爭論中表達，醫(yī)務(wù)科及病案室進展督察√【A】醫(yī)務(wù)科及病案室共同完成〔五十一〕4．27．4．2有病歷質(zhì)量掌握與評價組織。【C】1.醫(yī)務(wù)科供給2.醫(yī)務(wù)科供給，臨床科室知曉√3.臨床科室對病歷的監(jiān)管表達在科內(nèi)病歷自查表中√4.醫(yī)務(wù)科監(jiān)管5.科室準時填寫病歷質(zhì)量缺陷單，并填寫病歷質(zhì)量整改反響表√【B】1.醫(yī)務(wù)科已有專職質(zhì)控醫(yī)師，科內(nèi)已有兼職質(zhì)控醫(yī)師2.醫(yī)務(wù)科落實【A】科內(nèi)通過填寫病歷質(zhì)量整改反響表進展病歷質(zhì)量持續(xù)改進，院級持續(xù)改進落實在醫(yī)務(wù)科√〔五十二〕2．4．3．1加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，準時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者供給連續(xù)醫(yī)療效勞。【C】1.轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程醫(yī)務(wù)科制定，科室有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出志，并有患者知情同意書，特殊科室〔如icu〕有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標準。√2.充分告知√3.完成病歷的連續(xù)性，同時有接有送√4.知曉√【B】醫(yī)務(wù)科監(jiān)管〔無〕【A】醫(yī)務(wù)科表達〔無〕〔五十三〕2．4．4．1加強出院患者安康教育和隨訪預(yù)約治理，提高患者安康學問水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度?！綜】1.護理部2.醫(yī)務(wù)科下發(fā)科室出院患者隨訪表√〔同〕，預(yù)約在出院患者隨訪表表達?！綛】1.醫(yī)生的出院記錄中表達藥物治療、養(yǎng)分指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練、復(fù)診時間等、護士做出院宣教√2.在出院患者隨訪表中表達√3.醫(yī)務(wù)科監(jiān)管〔目前無，正在做〕【A】醫(yī)務(wù)科表達〔五十四〕2．6．1．1患者或其近親屬、授權(quán)托付人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)?！病铩场綜】1.醫(yī)務(wù)科下發(fā)，科室執(zhí)行√2.簽署病情告知書和72小時知情同意√3.知曉√【B】1.知情同意書的簽署和病情溝通√2.醫(yī)務(wù)科監(jiān)管〔查現(xiàn)崗、終末病歷〕【A】醫(yī)務(wù)科表達〔五十五〕2．6．2．1向患者或其近親屬、授權(quán)托付人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄?！綜】1.知情同意、隱私愛護√2.知曉√【B】醫(yī)務(wù)科監(jiān)管〔查病歷〕【A】醫(yī)務(wù)科表達〔查病歷〕〔五十六〕2．6．3．1對醫(yī)務(wù)人員進展知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。【C】1、2.醫(yī)務(wù)科已培訓(xùn)3.知情同意書的告知與簽署√【B】醫(yī)務(wù)科監(jiān)管〔查病歷〕【A】醫(yī)務(wù)科表達〔五十七〕2．6．5．1愛護患者的隱私權(quán)，敬重民族習慣和宗教信仰?！綜】1.2.醫(yī)務(wù)科下發(fā)〔應(yīng)知應(yīng)會〕3.知曉√4.愛護患者隱私權(quán)√【B】1.有效溝通√2.、3.醫(yī)務(wù)科下發(fā)【A】醫(yī)務(wù)科監(jiān)管〔五十八〕2．8．4．1有愛護患者的隱私設(shè)施和治理措施?！綜】1.醫(yī)院統(tǒng)一安排、科室執(zhí)行√2.醫(yī)師有檢查軀體時愛護其隱私的意識√【B】正在完善【A】正在完善〔五十九〕3.2.3.1有危急值報告制度與處置流程?！綜】1.制度及流程醫(yī)務(wù)科下發(fā)2.科室按流程認真執(zhí)行并有記錄本√3.處置在病程記錄中表達√4.知曉【B】信息系統(tǒng)已改進，可以自動提示并警示通知臨床【A】目前到達C，爭取到A〔六十〕3．4．1．1依據(jù)手衛(wèi)生標準，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生供給必需的保障與有效的監(jiān)管措施。【C】1.制度標準院感下發(fā)2.設(shè)備、設(shè)施醫(yī)院統(tǒng)一完善【B】院感監(jiān)管〔資料正在補，季報中表達〕【A】醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生√〔六十一〕3．4．2．1醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求〔手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等〕?！綜】1.院感已培訓(xùn)2.已下發(fā)，護士長負責粘貼3.重點科室嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生√【B】1.院感監(jiān)管〔資料正在補，季報中表達〕2.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生√【A】嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生√〔六十二〕3．6．2．1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。〔★〕【C】1.必需知曉√2.同3.2.3.1-c23.同3.2.3.1-c3【B】信息系統(tǒng)完善中【A】完善中〔六十三〕3．10．1．1針對患者疾病診療，為患者及其近親屬供給相關(guān)的安康學問教育，幫助患者對診療方案做出正確理解與選擇?！綜】1.醫(yī)務(wù)科規(guī)定2.向患者及其近親屬供給相應(yīng)的安康教育，供給診療方案。√3.病史陳述者簽字√【B】需患者認可√【A】醫(yī)務(wù)科負責〔六十四〕3．10．2．1主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動?！綜】1.措施和流程護理部負責2.臨床藥學【B】醫(yī)務(wù)科【A】評審時抽查√〔六十五〕4．20．1．1依據(jù)《醫(yī)院感染治理方法》建立醫(yī)院感染治理組織，負責醫(yī)院感染治理工作?！綜】1、2.院感完成3科室有院感兼職醫(yī)師，并知曉崗位職責。√【B】1.科室院感自查2.院感督查，科室負責填寫改進意見。√【A】科室有院感治理小組√〔六十六〕4．20．1．2有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與掌握貫徹于全部醫(yī)療效勞中?！綜】C3科室院感兼職醫(yī)師熟知工作流程，√C4全體人員熟知應(yīng)知應(yīng)會院感學問99條√。【B】B2院感治理小組填表(自查表及督查表〕【A】自查表，督查表及科室質(zhì)管小組會議記錄院感工作有改進，有效果?！獭擦摺?．20．3．2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危急因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防掌握措施并實施。〔★〕【C】3.由ICU協(xié)作院感科收集數(shù)據(jù)，√4.院感科供給制度與措施，科室落實?！獭綛】1.科室院感自查表，√2.院感督查表?！続】由院感科，信息科負責，院感治理信息系統(tǒng)正在建立?！擦恕?．20．5．2有多部門共同參與的多重耐藥菌治理合作機制。〔★〕【C】見院感科供給協(xié)作機制圖【B】2科室覺察問題準時上報√【A】由院感科，信息科負責，院感治理信息系統(tǒng)正在建立?！擦拧?．20．4．1執(zhí)行手衛(wèi)生標準，實施依從性監(jiān)管。【C】科室要進展手衛(wèi)生培訓(xùn)，知曉100%√【B】院感科室監(jiān)管表達在院感自查表中【A】科室人員會正確洗手，抽查?！桃韵聻橥饪茥l款〔共18項〕以上69項條款為臨床科室條款

內(nèi)科、外科都應(yīng)做到〔一〕4．6．1．1有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)治理制度與標準性文件。【C】醫(yī)務(wù)科有制度與程序，每位手術(shù)醫(yī)師應(yīng)知曉自己的手術(shù)權(quán)限，科室有每位手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限?！?/p>

【B】醫(yī)務(wù)科監(jiān)管，動態(tài)治理涉及再授權(quán)?！続】制止越級手術(shù)〔二〕4．6．1．2有定期手術(shù)醫(yī)師力量評價與再授權(quán)的機制?！綜】1.醫(yī)務(wù)科下發(fā)制度與程序2.每位手術(shù)醫(yī)師應(yīng)知曉自己的手術(shù)權(quán)限變更條件。√【B】科室自己預(yù)備檔案資料√【A】手術(shù)醫(yī)師可以在醫(yī)務(wù)科及本科室進展查詢?！踩?．6．2．1有患者病情評估與術(shù)前爭論制度?！綜】1.醫(yī)務(wù)科已下發(fā)制度和表格，科室留意填寫，要求入病歷。√2.應(yīng)知應(yīng)會手冊十三項核心制度中有規(guī)定√3.病歷中表達，時限要求√4.院級培訓(xùn)醫(yī)務(wù)科負責，科級培訓(xùn)科室要有培訓(xùn)記錄及考核?！獭綛】醫(yī)務(wù)科負責【A】術(shù)前爭論的范圍醫(yī)務(wù)科打算，把握標準的范圍有大一些?！菜摹?．6．2．2依據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前爭論，制訂手術(shù)治療打算或方案?！綜】1、2、3表達在病歷中術(shù)前小結(jié)及爭論√【B】醫(yī)務(wù)科負責【A】科室有對術(shù)前小結(jié)及爭論的治理過程中覺察問題的改進措施和效果?！参濉?．6．3．1在患者手術(shù)前履行知情同意?！綜】1.術(shù)前知情同意書的內(nèi)容表達，需要填寫〔1〕由術(shù)者或一助完成術(shù)前談話，完成術(shù)前知情同意書簽字〔2〕充分告知手術(shù)風險、簽署高值耗材使用知情同意書，具體告知并發(fā)癥及術(shù)式，由簽署授權(quán)書的患者家屬簽字?！?〕術(shù)中有調(diào)整手術(shù)方式的可能性，需要術(shù)前向患者充分告知，術(shù)中再次向患者家屬交代并簽字。〔4〕簽署術(shù)前用血知情同意書，充分告知窗口期概念。2.術(shù)前24小時內(nèi)簽署3.同c14.科室內(nèi)要有培訓(xùn)記錄【B】1.充分告知2.醫(yī)務(wù)科監(jiān)管【A】1.簽字者要在簽名的同時，書寫充分理解、同意手術(shù)2.知情同意書100%填寫，否則為乙級病歷。〔六〕4．6．4．1有重大手術(shù)報告審批制度【C】1.醫(yī)務(wù)科下發(fā)2.由科室自行向醫(yī)務(wù)科上報本科室重大手術(shù)名目，并認真執(zhí)行√3.科室內(nèi)培訓(xùn)并有記錄√4.知曉√【B】醫(yī)務(wù)科監(jiān)管，要完善重大手術(shù)術(shù)前爭論記錄。【A】醫(yī)務(wù)科負責〔七〕4．6．4．2有急診手術(shù)治理措施，保障急診手術(shù)準時與安全?！綜】1.醫(yī)務(wù)科下發(fā)2.科室內(nèi)培訓(xùn)并有記錄√3.知曉√【B】1.醫(yī)務(wù)科制定2.醫(yī)務(wù)科監(jiān)管〔暫無〕【A】評審時現(xiàn)場考核，多部門聯(lián)動?！舶恕?．6．5．1有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度?！綜】藥劑科已下發(fā)，已培訓(xùn)，知曉〔抗菌藥綠本〕【B】1.實際工作中落實√2.醫(yī)務(wù)科監(jiān)管〔藥劑科根底信息在科室抗菌藥物治理文件中〕【A】實際工作中落實，按標準操作?！簿拧?．6．6．1依據(jù)《病歷書寫根本標準》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄?！綜】1.24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄√2.六小時內(nèi)完