腎結(jié)石合并膿毒癥護(hù)理查房記錄一、疾病介紹腎結(jié)石是晶體物質(zhì)（如鈣、草酸、尿酸、胱氨酸等）在腎臟的異常聚積所致，為泌尿系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病。膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，臨床上證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。當(dāng)腎結(jié)石患者的結(jié)石造成尿路梗阻，尿液引流不暢，易引發(fā)感染，感染嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致膿毒癥，病情較為危急，需及時(shí)治療與精心護(hù)理。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，45歲，因“左側(cè)腰腹部疼痛伴發(fā)熱3天”入院。患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰腹部持續(xù)性絞痛，疼痛劇烈，難以忍受，向會(huì)陰部放射，同時(shí)伴有發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.8℃，伴有寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)嘔血。自行服用“止痛藥”（具體不詳）后，疼痛無(wú)明顯緩解，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診。入院查體：T39.5℃，P110次/分，R22次/分，BP100/60mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，左側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，左側(cè)輸尿管走行區(qū)有壓痛。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比92%；尿常規(guī)示白細(xì)胞（++++），紅細(xì)胞（++）；血肌酐135μmol/L；泌尿系CT示左側(cè)腎盂內(nèi)可見(jiàn)一大小約1.2cm×0.8cm的結(jié)石，左側(cè)腎盂腎盞擴(kuò)張積水，考慮結(jié)石梗阻所致。血培養(yǎng)結(jié)果提示大腸埃希菌生長(zhǎng)?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。三、護(hù)理評(píng)估生理評(píng)估疼痛：患者左側(cè)腰腹部仍有疼痛，疼痛評(píng)分6分（數(shù)字評(píng)分法），呈持續(xù)性脹痛，活動(dòng)后疼痛加劇。體溫：入院后給予降溫處理，目前體溫38.2℃，仍有低熱。生命體征：P105次/分，R20次/分，BP105/65mmHg，生命體征較入院時(shí)稍平穩(wěn)，但仍需密切監(jiān)測(cè)。飲食與營(yíng)養(yǎng)：患者因疼痛和惡心，近3天進(jìn)食量明顯減少，體重較前減輕1kg，皮膚彈性稍差，存在輕度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。排泄：患者尿量較少，24小時(shí)尿量約800ml，尿色深黃，渾濁。睡眠：由于疼痛和發(fā)熱，患者睡眠質(zhì)量差，每晚睡眠時(shí)間約3-4小時(shí)，易醒。心理評(píng)估患者因病情較重，疼痛明顯，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，出現(xiàn)焦慮、緊張情緒，對(duì)治療和護(hù)理配合度尚可，但時(shí)有情緒波動(dòng)。社會(huì)評(píng)估患者家庭關(guān)系和睦，家屬對(duì)其病情十分關(guān)心，能給予足夠的照顧和支持?；颊哂幸欢ǖ尼t(yī)療常識(shí)，對(duì)疾病有一定的了解，但對(duì)治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)知曉不足。四、護(hù)理問(wèn)題急性疼痛：與腎結(jié)石梗阻、炎癥刺激有關(guān)。體溫過(guò)高：與泌尿系統(tǒng)感染引起的膿毒癥有關(guān)。體液不足：與發(fā)熱、嘔吐、攝入不足有關(guān)。焦慮：與病情嚴(yán)重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥：感染性休克、腎功能進(jìn)一步損害等。知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)了解不足有關(guān)。五、護(hù)理措施疼痛護(hù)理密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，每2小時(shí)評(píng)估一次疼痛評(píng)分。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如肌肉注射哌替啶50mg，用藥后觀察疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如側(cè)臥位，避免劇烈活動(dòng)，可通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、聊天等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛感受。體溫護(hù)理每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，密切監(jiān)測(cè)體溫變化。當(dāng)體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷額頭等；物理降溫效果不佳時(shí)，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如靜脈滴注賴(lài)氨匹林0.9g。降溫過(guò)程中，密切觀察患者的生命體征變化，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄危３制つw清潔干燥，防止受涼。體液護(hù)理建立兩條靜脈通路，一條用于抗感染、止痛等治療，另一條用于補(bǔ)充液體。遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液治療，根據(jù)患者的尿量、血壓、心率等情況調(diào)整補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量，維持體液平衡。鼓勵(lì)患者少量多次飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進(jìn)尿液排出，有助于減輕感染和結(jié)石的進(jìn)一步形成。觀察患者的嘔吐情況，記錄嘔吐物的量、顏色、性質(zhì)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止吐藥物，如甲氧氯普胺10mg肌肉注射。心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，了解其焦慮的原因，給予心理安慰和支持。向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持，營(yíng)造良好的治療氛圍。并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，尤其是血壓和心率的變化，每30分鐘測(cè)量一次，觀察有無(wú)血壓下降、心率加快等感染性休克的早期表現(xiàn)。遵醫(yī)囑及時(shí)、足量應(yīng)用抗生素抗感染治療，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如有無(wú)皮疹、胃腸道不適等。定期復(fù)查血常規(guī)、血肌酐、尿常規(guī)等指標(biāo)，觀察腎功能變化情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。健康教育向患者及家屬講解腎結(jié)石合并膿毒癥的相關(guān)知識(shí)，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等。指導(dǎo)患者合理飲食，避免食用高草酸、高鈣、高嘌呤的食物，如菠菜、牛奶、動(dòng)物內(nèi)臟等，戒煙戒酒。告知患者遵醫(yī)囑用藥的重要性，不可自行增減藥物劑量或停藥，講解藥物的作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者出院后的注意事項(xiàng)，如適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)，定期復(fù)查泌尿系超聲、腎功能等，如有腰腹部疼痛、發(fā)熱等不適，及時(shí)就診。六、總結(jié)與醫(yī)囑總結(jié)患者張某因腎結(jié)石合并膿毒癥入院，入院時(shí)病情較重，存在明顯的疼痛、高熱、體液不足及焦慮等問(wèn)題。經(jīng)過(guò)積極的抗感染、止痛、補(bǔ)液等治療及精心的護(hù)理，目前患者體溫較前下降，疼痛有所緩解，生命體征趨于平穩(wěn)，但仍需繼續(xù)密切觀察病情變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)囑繼續(xù)給予抗感染治療，遵醫(yī)囑應(yīng)用敏感抗生素，根據(jù)病情變化及檢查結(jié)果調(diào)整用藥。繼續(xù)補(bǔ)液治療，維持體液平衡，監(jiān)測(cè)尿量、腎功能等指標(biāo)。待感染控制、病情穩(wěn)定后，擇期