肺部感染性疾病

長治醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科InfectionsDiseasesofLung肺部感染性疾病長治醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院Infec第一節(jié)肺炎概述

一、定義二、流行病學(xué)三、病因、發(fā)病機(jī)制和病理四、分類五、臨床表現(xiàn)六、診斷與鑒別診斷七、治療八、預(yù)防第一節(jié)肺炎概述一、定義一、定義1.肺炎（Pneumonia）包括終末氣道、

肺泡腔及肺間質(zhì)的炎癥。

2.病因以感染最多見，病原體尤以細(xì)菌最為常見。其他尚可由理化因素、免疫損傷、過敏及藥物引起。

一、定義1.肺炎（Pneumonia）包括終末氣道、二、流行病學(xué)2O世紀(jì)90年代歐美國家社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎年發(fā)病率分別約12/1000人口和5-10/1000住院患者，近年發(fā)病率有增加的趨勢。肺炎病死率：門診肺炎患者＜1％-5%，住院患者平均為12%，入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）者約40％。二、流行病學(xué)2O世紀(jì)90年代歐美國家社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得發(fā)病率與病死率高的相關(guān)因素

1.社會(huì)人口老齡化；2.吸煙；

3.伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下；4.病原體變遷、新病原體出現(xiàn)；5.院內(nèi)獲得性肺炎增加；6.病原學(xué)診斷困難；7.不合理使用抗生素致細(xì)菌耐藥性增加（MDR)。

發(fā)病率與病死率高的相關(guān)因素1.社會(huì)人口老齡化；三、病因、發(fā)病機(jī)制和病理1.正常的呼吸道免疫防御機(jī)制（支氣管內(nèi)黏液一纖毛運(yùn)載系統(tǒng)、肺泡巨噬細(xì)胞等細(xì)胞防御的完整性等），保持氣管隆凸以下無菌。2.肺炎的發(fā)生取決于兩個(gè)因素：

病原體和宿主。

三、病因、發(fā)病機(jī)制和病理1.正常的呼吸道免疫防御機(jī)制（支氣管病原體感染途徑

常見原因①空氣吸入；②血行播散；③鄰近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的誤吸。少見原因①誤吸胃腸道的定植菌（胃食管反流(GER)腸道菌群異位）；②通過人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌。病原體感染途徑常見原因少見原因三、病理1.肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出，細(xì)胞浸潤。2.肺炎治愈后多不遺留疤痕，肺的結(jié)構(gòu)和功能可恢復(fù)（金葡菌、銅綠假單孢菌、肺炎克雷伯桿菌除外，引起壞死、空洞、瘢痕、機(jī)化）。三、病理1.肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白病理病理四、分類四、分類（一）按解剖分類——影像分類1.大葉性（肺泡性）肺炎2.小葉性（支氣管性）肺炎3.間質(zhì)性肺炎（一）按解剖分類——影像分類大葉性（肺泡性）肺炎病原體侵襲過程：肺泡肺泡間孔肺泡；病理特征：累及整個(gè)肺段或肺葉；肺實(shí)質(zhì)炎，通常不累及支氣管；體征：實(shí)變體征；病原體：多為肺炎球菌；X線胸片特征：肺段或肺葉的實(shí)變陰影。大葉性（肺泡性）肺炎病原體侵襲過程：肺泡肺泡間孔右中葉肺炎正側(cè)位片右中葉肺炎正側(cè)位片右中葉肺炎CT片肺窗右中葉肺炎右中葉肺炎CT片縱隔窗右中葉肺炎小葉性（支氣管性）肺炎1

病原體侵襲過程：支氣管—細(xì)支氣管—終末細(xì)支氣管—肺泡；2

病理特征：氣道炎癥明顯，分泌物多；可累及肺實(shí)質(zhì)；3體征：濕羅音，無實(shí)變體征；4

病原體：有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、肺炎支原體、軍團(tuán)菌、病毒等；5X線胸片特征：沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無實(shí)變征象，下葉常累及。小葉性（支氣管性）肺炎1病原體侵襲過程：支氣管—細(xì)支氣管—小葉性肺炎小葉性肺炎小葉性肺炎小葉性肺炎肺間質(zhì)：

肺泡上皮細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞之間、終末氣道上皮以外的支持組織;

包括血管和淋巴組織

間質(zhì)性肺炎肺間質(zhì)：

肺泡上皮細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞之間、終末氣道上間質(zhì)性肺炎1病理特征：累及支氣管壁及支氣管周圍，肺泡壁增生及間質(zhì)水腫明顯；2體征：病變常局限在肺間質(zhì)，呼吸道癥狀輕，異常體征少；3病原體：細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒或

肺孢子菌等；4X線胸片特征：一側(cè)或雙側(cè)肺下部不規(guī)則的

條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈

網(wǎng)狀，其間可有小片狀肺不張陰影間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎X線片間質(zhì)性肺炎肺部感染性疾病課件四、分類四、分類（二）病因分類

1、細(xì)菌性肺炎：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌；

2、非典型病原體所致肺炎：（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等）；

3、病毒性肺炎：（冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒等）；

4、真菌性肺炎：（念珠菌、曲菌、隱球菌、PCP、毛霉等）；

5、其他病原體所致肺炎：立克次體、弓形體、寄生蟲（肺包蟲、肺血吸蟲病等）；

6、理化因素所致肺炎:放射性肺炎、胃酸吸入引起的化學(xué)性肺炎、吸入或內(nèi)源性脂類物質(zhì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的類脂質(zhì)肺炎等。（二）病因分類1、細(xì)菌性肺炎：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌四、分類（一）：按解剖分類（三）：按患病環(huán)境分類（二）：按病因分類四、分類（一）：按解剖分類（三）：按患病環(huán)境分類（二）：（三）按患病環(huán)境分類

1、社區(qū)獲得性肺炎（communityaccquiredpneumonia，CAP）2、醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalaccquiredpneumonia，HAP）（三）按患病環(huán)境分類1、社區(qū)獲得性肺炎（community

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）1．定義：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。２．CAP常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、支原體、衣原體、呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。社區(qū)獲得性肺炎（CAP）臨床診斷依據(jù)：1.社區(qū)發(fā)病。2.肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn):①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和/或濕羅音；④WBC>10X109/L或<4X109/L，伴或不伴核左移；3.胸部線檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤陰影、葉/段實(shí)變影、磨玻璃影/間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液符合1、3及2中任何1項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。臨床診斷依據(jù)：1.社區(qū)發(fā)病。1、定義：指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而入院48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。2、HAP還包括VAP和HCAP(衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎）3、常見病原體：

無感染高危因素：依次是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，金葡菌、大腸桿菌、肺克等；

有感染高危因素：金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌、肺克等。

目前MDR所致HAP有升高趨勢，如MRSA，銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌等。醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)1、定義：指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而入院48小時(shí)X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤影下列三個(gè)臨床征候中的兩個(gè)或以上可診斷：①發(fā)熱超過38℃；②血白細(xì)胞增多或減少；③膿性氣道分泌物；HAP診斷依據(jù):+X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤影HAP診斷依據(jù):+HAP臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查診斷特異性甚低，應(yīng)注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時(shí)X線檢查可以陰性?？ㄊ戏捂咦泳窝?0%~20%患者X線檢查完全正常。HAP診斷注意事項(xiàng)HAP臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查診斷特異性甚低，應(yīng)注意排除五、臨床表現(xiàn)：癥狀

細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)。1、大多數(shù)患者有發(fā)熱。2、咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿痰或血痰；3、伴或不伴胸痛。4、病變范圍大者可有呼吸困難、呼吸窘迫。五、臨床表現(xiàn)：癥狀細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕五、臨床表現(xiàn)：體征1、早期、輕癥患者可無明顯體征。2、重癥患者可有呼吸頻率加快、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺。3、典型者出現(xiàn)肺實(shí)變體征：叩診濁音，觸診語顫增強(qiáng)，聽診支氣管呼吸音，可聞及濕羅音。4、并發(fā)胸腔積液者則出現(xiàn)胸腔積液征。

五、臨床表現(xiàn)：體征1、早期、輕癥患者可無明顯體征。六、診斷與鑒別診斷

（一）確定肺炎診斷（三）確定病原體（二）評估嚴(yán)重程度六、診斷與鑒別診斷（一）確定肺炎診斷（三）確定病原體（二）１.首先與上、下呼吸道感染相區(qū)別：---胸部X線檢查確定有無肺部浸潤。２.其次與其他類似肺炎的疾病相區(qū)別：確定診斷１.首先與上、下呼吸道感染相區(qū)別：---胸類似肺炎的疾病-1

1．肺結(jié)核

①多有午后低熱、盜汗、乏力、體重減輕、失眠、心悸等全身中毒癥狀。

②X線胸片見病灶多位于肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。

③痰中找到結(jié)核分枝桿菌可確診。

④一般抗菌治療無效。

類似肺炎的疾病-11．肺結(jié)核肺結(jié)核肺結(jié)核類似肺炎的疾病-2

2．肺癌

①常無急性感染中毒癥狀;②外周血象不高；③痰中找到癌細(xì)胞可確診。

④阻塞性肺炎的特點(diǎn)有：經(jīng)抗生素治療后炎癥消退，而腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺門淋巴結(jié)腫大，有時(shí)出現(xiàn)肺不張。⑤對有吸煙史及年齡較大的患者，必要時(shí)進(jìn)一步作CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞等檢查，以免貽誤診斷。類似肺炎的疾病-22．肺癌肺部感染性疾病課件類似肺炎的疾病-33.肺血栓栓塞癥

①多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素；②呼吸困難較明顯，多有胸痛，可有咯血、暈厥；③頸靜脈充盈。X線顯示區(qū)域性肺紋理減少，典型者可見尖端指向肺門的楔型陰影；④動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ姷脱跹Y和高碳酸血癥；⑤CTPA、MRI等可協(xié)助診斷。類似肺炎的疾病-33.肺血栓栓塞癥類似肺炎的疾病-44.非感染性肺部浸潤

需除外非感染性肺部疾?。?/p>

如間質(zhì)性肺炎、肺水腫、肺不張、肺血管炎等。類似肺炎的疾病-44.非感染性肺部浸潤六、診斷與鑒別診斷

（一）確定肺炎診斷（三）確定病原體（二）評估嚴(yán)重程度六、診斷與鑒別診斷（一）確定肺炎診斷（三）確定病原體（二）（二）評估嚴(yán)重程度

評價(jià)病情的嚴(yán)重程度對于決定在門診或入院治療甚至ICU治療至關(guān)重要。1、嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素：

①局部炎癥程度；

②肺部炎癥的播散；

③全身炎癥反應(yīng)程度。2、重癥肺炎關(guān)注：

①肺部病變的范圍；

②器官灌注；

③氧合狀態(tài)。

（二）評估嚴(yán)重程度評價(jià)病情的嚴(yán)重程度對于決定在門診

臨床醫(yī)師需回答的3個(gè)問題：

1、需要通氣支持：急性呼吸衰竭、氣體交換嚴(yán)重障礙伴高碳酸血癥或持續(xù)低氧血癥？

2、需要循環(huán)支持：血流動(dòng)力學(xué)障礙、外周低灌注？

3、需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療：肺炎引起的膿毒癥或基礎(chǔ)疾病所致的其他器官功能障礙？

臨床醫(yī)師需回答的3個(gè)問題：1、需要通氣支持：急性呼吸衰竭美國感染疾病學(xué)會(huì)／美國胸科學(xué)會(huì)(IDSA/ATS）重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)（2007）：①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。主要標(biāo)準(zhǔn)：美國感染疾病學(xué)會(huì)／美國胸科學(xué)會(huì)(IDSA/ATS）重癥肺炎標(biāo)美國感染疾病學(xué)會(huì)／美國胸科學(xué)會(huì)(IDSA/ATS）重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)：次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次／分；②氧合指數(shù)（PaO2／FiO2)≤250；

③多肺葉浸潤；④意識(shí)障礙／定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dL)；⑥白細(xì)胞減少（WBC<4.0×109/L)；⑦血小板減少（血小板＜10.0×109/L)；⑧低體溫（T<36℃）；⑨低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。

符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收入ICU治療。

美國感染疾病學(xué)會(huì)／美國胸科學(xué)會(huì)(IDSA/ATS）重癥肺炎標(biāo)CURB-65評分系統(tǒng)1、Confusion(對人、地點(diǎn)、時(shí)間的認(rèn)知障礙)2、Urea(BUN>7mmol/dl,20mg/dl)3、Respiratoryrate(>30次/分)4、Bloodpressure(SBP<90,DBP<60mmHg)5、Age(>65歲)該評分系統(tǒng)直接與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)，2分以上需要住院治療3分以上需要入住ICUCURB-65評分系統(tǒng)1、Confusion(對人、地PSI評分PSI評分ATS分級

Niederman,MS,Mandell,LA,Anzueto,A,etal.

GuidelinesfortheManagementofAdultswithCommunity-acquiredPneumonia.Diagnosis,assessmentofseverity,antimicrobialtherapy,andprevention.

AmJRespirCritCareMed2001;163:1730ATS分級

Niederman,MS,Mandell,CAP患者住院指征（1）COPD、支氣管擴(kuò)張、惡性腫瘤、糖尿病、慢性腎衰、心衰、慢性肝病、嗜酒、營養(yǎng)不良、腦血管疾病、脾切除術(shù)后等呼吸頻率≥30次/分；舒張壓≤60mmHg或收縮壓＜90mmHg；脈搏≥125次/分；體溫＜35或≥40℃；神志改變；肺外部位感染的證據(jù)年齡＞65歲體檢發(fā)現(xiàn)有基礎(chǔ)疾病CAP患者住院指征（1）年齡＞65歲體檢發(fā)現(xiàn)有基礎(chǔ)疾病六、診斷與鑒別診斷

（一）確定肺炎診斷（三）確定病原體（二）評估嚴(yán)重程度六、診斷與鑒別診斷（一）確定肺炎診斷（三）確定病原體（二）CAP的病原學(xué)診斷1典型病原體：細(xì)菌檢測、TB、真菌痰涂片和痰培養(yǎng)血、胸水培養(yǎng)纖支鏡毛刷和灌洗液培養(yǎng)肺組織活檢2“非典型”病原體：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌尿抗原：軍團(tuán)菌血清抗體：雙份血清抗體CAP的病原學(xué)診斷1典型病原體：細(xì)菌檢測、TB、真菌

如何判斷痰標(biāo)本合格？

原則：在抗生素治療前采集標(biāo)本。床邊教育病人，先漱口、刷牙，深咳嗽，留取膿性痰送檢。盡快送檢，不得超過2h

肉眼觀察：膿性、血性、咖啡色、粘液狀、鐵銹色涂片革蘭染色鏡檢：每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)，WBC>25個(gè)或二者比例<1：2.5如何判斷痰標(biāo)本合格？原則：（三）確定病原體-1

致病菌標(biāo)準(zhǔn)：痰定量培養(yǎng)≥107cfu/ml；

連續(xù)分離到相同細(xì)菌，濃度在105～106cfu/ml，兩次以上；

污染菌標(biāo)準(zhǔn)：≤104cfu/ml；

介入兩者之間，應(yīng)重復(fù)培養(yǎng)。（三）確定病原體-1

（三）確定病原體-2

纖支鏡或人工氣道吸引

≥105cfu/ml為致病菌。防污染樣本毛刷（PSB）

≥103cfu/ml為致病菌。支氣管肺泡灌洗（BAL）

≥104cfu/ml；

防污染BAL≥103cfu/ml為致病菌。經(jīng)皮細(xì)針吸檢（PFNA）和開胸肺活檢

臨床一般用于對抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療無效或其他檢查不能確定者。

（三）確定病原體-2

纖支鏡或人工氣道吸引（三）確定病原體-3血和胸腔積液培養(yǎng)：

----血和痰培養(yǎng)相同陽性細(xì)菌，可確定為病原菌；-----血培養(yǎng)陽性，但不能用其他原因如腹腔感染、靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染解釋菌血癥的原因，也可認(rèn)為是肺炎的病原菌？-----胸腔積液培養(yǎng)到的細(xì)菌則基本可認(rèn)為是致病菌。尿抗原試驗(yàn)

軍團(tuán)菌尿抗原；

肺炎鏈球菌尿抗原。

（三）確定病原體-3血和胸腔積液培養(yǎng)：臨床無法確定病原體時(shí)如何應(yīng)對？相當(dāng)一部分病例的抗菌治療始終無病原學(xué)診斷；HAP（如VAP）、免疫抑制宿主肺炎和對抗感染治療無反應(yīng)的重癥肺炎等，仍應(yīng)積極采用各種手段確定病原體，以指導(dǎo)臨床的抗菌藥物治療；根據(jù)各種肺炎的臨床和放射學(xué)特征估計(jì)可能的病原體。

初始的抗菌治療都是經(jīng)驗(yàn)性的

臨床無法確定病原體時(shí)如何應(yīng)對？相當(dāng)一部分病例的抗菌治療始終無表2-3-1常見肺炎的癥狀、體征和X線特征表2-3-1常見肺炎的癥狀、體征和X線特征社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌革蘭陰性腸桿菌金黃色葡萄球菌厭氧菌病毒非典型病原菌肺炎支原體肺炎衣原體軍團(tuán)菌混合感染社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)肺炎鏈球菌基礎(chǔ)疾病與病原菌（1）青霉素耐藥和大環(huán)內(nèi)酯耐藥肺炎球菌：

年齡>65歲3月內(nèi)有β-內(nèi)酰胺類藥物治療史慢性酒精中毒史免疫缺陷疾?。ò☉?yīng)用皮質(zhì)激素治療）多種內(nèi)科疾病史有日間監(jiān)護(hù)中心內(nèi)兒童接觸史基礎(chǔ)疾病與病原菌（1）青霉素耐藥和大環(huán)內(nèi)酯耐藥肺炎球菌：基礎(chǔ)疾病與病原菌（2）養(yǎng)老院病人潛在的心肺疾病多種內(nèi)科疾病近期抗生素治療結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄖ夤軘U(kuò)張）皮質(zhì)激素治療（潑尼松>10mg/日）近一月廣譜抗生素治療>7天營養(yǎng)不良革蘭氏染色陰性腸道細(xì)菌：銅綠假單胞菌基礎(chǔ)疾病與病原菌（2）革蘭氏染色陰性腸道細(xì)菌：銅綠假單胞菌某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體

酗酒肺炎鏈球菌(包括耐藥的肺炎鏈球菌)、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團(tuán)菌屬COPD/吸煙者肺炎鏈球茵、流感嗜血桿茵、卡他莫拉茵居住在養(yǎng)老院肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧茵、肺炎衣原體患流感金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球茵、流感嗜血桿茵某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體

酗酒某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體

接觸鳥類鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌疑有吸入因素

厭氧菌

結(jié)構(gòu)性肺病(支氣管擴(kuò)張、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等)綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌近期應(yīng)用抗生素耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體

接觸鳥類七、治療經(jīng)驗(yàn)性治療：

根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學(xué)資料，選擇覆蓋可能病原體的抗生素?？共≡w治療：

根據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)本的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇體外試驗(yàn)敏感的抗生素。七、治療經(jīng)驗(yàn)性治療：抗病原體治療：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌支原體衣原體軍團(tuán)菌革蘭陰性

桿菌β-內(nèi)酰胺大環(huán)內(nèi)酯氟喹諾酮頭孢菌素常用抗生素肺炎鏈球菌β-內(nèi)酰胺大環(huán)內(nèi)酯氟喹諾酮頭孢菌素常用抗生素某三甲醫(yī)院2000~2001

革蘭氏陽性球菌某三甲醫(yī)院2000~2001為什么要進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療？1.所有的CAP病人中，至少一半的病人無法明確病原菌診斷；2.許多診斷檢查的結(jié)果都需要一定時(shí)間；3.經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素，既能降低肺炎患者的病死率，又能縮短患者的門診治療或住院治療時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，有利于有限的醫(yī)療資源的合理再分配。為什么要進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療？1.所有的CAP病人中，至少一半的病肺部感染性疾病課件CAP的初始經(jīng)驗(yàn)治療分級經(jīng)驗(yàn)性治療注意某些特殊感染的罹患誘因起病后8小時(shí)內(nèi)用藥推薦強(qiáng)有力的治療降階梯治療和序貫療法

CAP的初始經(jīng)驗(yàn)治療分級經(jīng)驗(yàn)性治療起始抗感染治療還需考慮的因素：

患者的年齡；有無基礎(chǔ)疾?。皇欠裼姓`吸；住普通病房或是重癥監(jiān)護(hù)病房；住院時(shí)間長短；肺炎的嚴(yán)重程度。

選擇最佳抗菌藥物和給藥途徑起始抗感染治療還需考慮的因素：患者的年齡；經(jīng)驗(yàn)性治療-1青壯年和無基礎(chǔ)疾病的CAP：

呼吸喹諾酮類；新型大環(huán)內(nèi)酯類；青霉素；第一代頭孢菌素

。經(jīng)驗(yàn)性治療-1青壯年和無基礎(chǔ)疾病的CAP：經(jīng)驗(yàn)性治療-2老年人，有基礎(chǔ)疾病或需要住院的CAP：

呼吸喹諾酮類；

第二、三代頭孢菌素、β－內(nèi)酰胺類/酶抑制劑、厄他培南；可聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類或氨基糖苷類。

經(jīng)驗(yàn)性治療-2老年人，有基礎(chǔ)疾病或需要住院的CAP：經(jīng)驗(yàn)性治療-3醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：

第二、三代頭孢菌素；β－內(nèi)酰胺類／酶抑制劑；呼吸喹諾酮；碳青霉烯類。

經(jīng)驗(yàn)性治療-3醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：ATS分級

Niederman,MS,Mandell,LA,Anzueto,A,etal.

GuidelinesfortheManagementofAdultswithCommunity-acquiredPneumonia.Diagnosis,assessmentofseverity,antimicrobialtherapy,andprevention.

AmJRespirCritCareMed2001;163:1730ATS分級

Niederman,MS,Mandell,GroupIOutpatient,nocardiopulmonarydisease,nomodifyingfactorsGroupIOutpatient,nocardiopuGroupII1.2.Antipneumococcalfluoroquinolone

抗肺炎鏈球菌的氟喹諾酮(usedalone)+Outpatient,withcardiopulmonarydiseaseorothermodifyingfactorsGroupII1.+Outpatient,with1.2.Antipneumococcalfluoroquinolone

抗肺炎鏈球菌的氟喹諾酮(alone)GroupIIIAIIIA.Cardiopulmonarydisease&/Modifyingfactors(includingbeingfromanursinghome)+1.GroupIIIAIIIA.Cardiopulm1.Azithromycin阿奇霉素（iv）2.如大環(huán)內(nèi)酯類抗生素過敏或耐藥3.Antipneumococcalfluoroquinolone

抗肺炎鏈球菌的氟喹諾酮(alone)GroupIIIBIIIB.NoCardiopulmonarydisease,NoModifyingfactors+1.Azithromycin阿奇霉素（iv）Grou1.2.Fluoroquinolone氟喹諾酮(iv)GroupIVAIV-A.NoRisksforPseudomonasaeruginosa+1.GroupIVAIV-A.NoRisksfoIV-B.RisksforPsudomonasaeruginosa+++GroupIVBIV-B.RisksforPsudomonasaer面對此類患者，你將作何選擇？面對此類患者，你將作何選擇？重癥肺炎治療原則:

1、強(qiáng)調(diào)早期起始充分治療；

2、先“開槍”再“瞄準(zhǔn)”；

3、“重錘猛擊”后降階梯治療；

4、廣譜、強(qiáng)力抗菌藥物，足量，聯(lián)合靜脈用藥；

5、首劑抗菌藥物30分鐘內(nèi)到位。重癥肺炎治療原則:1、強(qiáng)調(diào)早期起始充分治療；肺部感染性疾病課件重癥肺炎治療：重癥CAP:

β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮類；

青霉素過敏者用呼吸喹諾酮類和氨曲南；重癥HAP:

氟喹諾酮類或氨基糖甙類聯(lián)合抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種

必要時(shí)可聯(lián)合萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。

重癥肺炎治療：重癥CAP:肺炎治療后評估：肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)：①T≤37.8℃；②心率≤100次／分；③呼吸頻率≤24次／分；④血壓：收縮壓≥90mm