閉合復(fù)位外側(cè)3枚克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨上骨折的療效觀察

脊柱骨折的高度集中是兒童，占兒童肘部骨折的30%40%，通常發(fā)生在5至7歲的兒童。1數(shù)據(jù)和方法1.1數(shù)據(jù)收集1.1.1骨折患兒及致傷原因選取2017年9月至2018年12月湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬常德市第一中醫(yī)醫(yī)院小兒骨科收治的兒童肱骨髁上骨折患兒156例作為研究對(duì)象，其中男97例，女59例；年齡4～12歲，平均（6.3±1.8）歲；左側(cè)骨折90例，右側(cè)骨折66例；致傷原因：活動(dòng)時(shí)跌倒平地摔傷103例，交通傷或其他高處摔傷49例，其他4例；GartlandⅡ型骨折93例，GartlandⅢ型骨折63例，均為閉合性骨折。1.1.2骨折治療及分型(1）有明確的肘部創(chuàng)傷史，年齡4～12歲；（2）新鮮閉合性骨折，受傷至就診時(shí)間小于8h;(3）傷后患肢肘部腫痛、活動(dòng)受限、壓痛叩擊痛、外觀畸形；（4)X線片檢查肱骨髁上骨皮質(zhì)不連續(xù)且能確定骨折類型和骨折移位程度；（5）隨訪資料完整。1.2方法1.2.1治療方法1.2.1.遠(yuǎn)端位移的矯正采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。麻醉滿意后患兒取仰臥位，患肢外展放置于手術(shù)桌上，常規(guī)消毒鋪巾。2位助手分別握住患兒患肢前臂和上臂，做順勢拔伸牽引，術(shù)者兩手分別遠(yuǎn)近端相對(duì)擠壓，先用端擠法矯正側(cè)方移位，再糾正前后重疊移位。若遠(yuǎn)端旋前（或旋后）應(yīng)首先糾正旋轉(zhuǎn)移位，使前臂旋后（或旋前）。糾正上述移位后，如整復(fù)類型為伸直型骨折術(shù)者則以兩拇指從肘后推按遠(yuǎn)端向前，兩手其余四指重疊環(huán)抱骨折近端向后提拉，助手在牽引下緩慢屈曲肘關(guān)節(jié)至110°～120°，?？筛械焦钦蹚?fù)位時(shí)的骨摩擦感，如整復(fù)類型為屈曲型骨折時(shí)術(shù)者則以兩拇指從肘前推按遠(yuǎn)端向后，兩手其余四指重疊環(huán)抱骨折近端向前提拉，然后在牽引下將遠(yuǎn)端向背側(cè)壓下，并緩慢伸直肘關(guān)節(jié)。1.2.1.克氏針內(nèi)固定C型臂X線機(jī)透視下證實(shí)肱骨髁上骨折得到復(fù)位，肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱連續(xù)、Baumann角大于10°、肱前線平分肱骨小頭。采用肱骨外髁處為進(jìn)針點(diǎn)分散置入3枚直徑1.8mm克氏針，用電鉆經(jīng)皮穿入，進(jìn)針方向在冠狀面與肱骨干縱軸線成40°～50°，矢狀面上向后傾斜10°左右。外側(cè)3枚克氏針分別分散固定：1枚固定肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)柱；1枚固定至鷹嘴窩外側(cè)緣；1枚固定至鷹嘴窩中點(diǎn)；穿過對(duì)側(cè)肱骨內(nèi)上髁上骨皮質(zhì)約1.0mm。C型臂X線機(jī)透視見克氏針位置滿意后沿皮外5mm折彎并剪斷多余的克氏針，針尾置于皮外，予以長臂石膏托外固定于肘關(guān)節(jié)功能位。1.2.2石膏外固定及克氏針切除時(shí)間術(shù)后予以常規(guī)抗生素預(yù)防感染2d，術(shù)后每3天予以針尾清潔換藥，術(shù)后第1天起囑患兒主動(dòng)進(jìn)行肌肉收縮活動(dòng)，如握拳、屈伸腕關(guān)節(jié)等功能鍛煉。每2周復(fù)查1次術(shù)后X線片，以了解骨折是否發(fā)生移位及骨折愈合情況，根據(jù)患兒復(fù)查時(shí)病情恢復(fù)情況確定去除石膏外固定的時(shí)間，通常為4周后拆除石膏外固定，石膏拆除后指導(dǎo)患兒主動(dòng)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉；依據(jù)患兒復(fù)查時(shí)骨折端骨痂形成情況確定克氏針拔除時(shí)間（通常為術(shù)后6～8周）；拔出克氏針后指導(dǎo)患兒進(jìn)一步加強(qiáng)患肢鍛煉（應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)），如拉彈力帶、抓握皮球、前臂旋前旋后練習(xí)及患肢肌力鍛煉等，切忌患兒的家長使用暴力而導(dǎo)致患兒患肢肌肉韌帶的再次損傷，甚至發(fā)生再次骨折移位的可能。1.2.3觀察指標(biāo)觀察并記錄156例患兒手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，以及術(shù)后尺神經(jīng)損傷、克氏針?biāo)蓜?dòng)移位、針道感染、骨化性肌炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。1.2.4評(píng)估綜合效果的基準(zhǔn)術(shù)后肘關(guān)節(jié)恢復(fù)情況采用Flynn標(biāo)準(zhǔn)作為療效判定依據(jù)1.2.5術(shù)后護(hù)理156例患兒均獲隨訪6～14個(gè)月，平均（10.0±2.3）個(gè)月。2結(jié)果2.1骨性愈合及并發(fā)癥156例患兒手術(shù)時(shí)間為30～60min，平均（42.0±9.6)min。156例患兒均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間2～4個(gè)月。術(shù)后均未出現(xiàn)醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷、克氏針?biāo)蓜?dòng)移位、針道感染、骨化性肌炎等并發(fā)癥，術(shù)后患肢疼痛較前明顯緩解。肘關(guān)節(jié)術(shù)后療效：優(yōu)147例，良9例，優(yōu)良率為100%。2.2湖南中醫(yī)藥外院患兒，男，7歲。左肱骨髁上骨折（GartlandⅡ型），傷后3h由外院轉(zhuǎn)入湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬常德市第一中醫(yī)醫(yī)院，予以閉合復(fù)位、改良外側(cè)3枚克氏針分散固定術(shù)治療。手術(shù)前后X線片、術(shù)后肘關(guān)節(jié)外形及功能情況，見圖1。3外固定治療兒童肱骨上骨折的特點(diǎn)本研究在肱骨髁上骨折閉合復(fù)位的基礎(chǔ)上采用單純外側(cè)3枚克氏針固定的方法進(jìn)行固定，3枚克氏針分別由肱骨外上髁進(jìn)針固定肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)柱；至鷹嘴窩外側(cè)緣；至鷹嘴窩中點(diǎn)。由于3枚克氏針分散固定不在同一平面，根據(jù)三角形具有穩(wěn)定性的原理，所以固定較為牢固。部分學(xué)者認(rèn)為，單純外側(cè)3枚克氏針固定后能得到足夠的穩(wěn)定性，且能避免尺神經(jīng)損傷?？耸厢樄潭ê罂紤]患兒喜好活動(dòng)，為防止患肢再次創(chuàng)傷予以采用長臂石膏進(jìn)行保護(hù)，更進(jìn)一步地固定了骨折端，防止了骨折移位的發(fā)生。外側(cè)克氏針進(jìn)行固定，可完全避免醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，且避免了為保護(hù)尺神經(jīng)而切開復(fù)位加重?fù)p傷。肱骨髁上骨折患兒手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇方面，排除絕對(duì)手術(shù)禁忌證后予以早期手術(shù)治療。ABZUG等早期手術(shù)治療可有效降低患兒疼痛時(shí)間及程度，且早期手術(shù)治療可有效緩解腫脹程度，降低骨筋膜室綜合征發(fā)生率，減輕骨折整復(fù)的困難程度。早期手術(shù)治療同時(shí)可縮短患兒住院周期，節(jié)省治療費(fèi)用。本研究156例肱骨髁上骨折患兒在采用外側(cè)3枚克氏針經(jīng)皮分散內(nèi)固定結(jié)合石膏外固定方法治療后均獲得骨性愈合，術(shù)后均未出現(xiàn)醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷、克氏針?biāo)蓜?dòng)移位、針道感染、骨化性肌炎等并發(fā)癥，患肢疼痛較術(shù)前明顯緩解，肘關(guān)節(jié)療效評(píng)價(jià)優(yōu)良率達(dá)100%。閉合復(fù)位外側(cè)3枚克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折的特點(diǎn)：（1）閉合復(fù)位大大減少了對(duì)兒童的創(chuàng)傷和對(duì)患兒造成的痛苦，且閉合復(fù)位沒有傷口，不會(huì)遺留切開復(fù)位術(shù)后切口的瘢痕影響美觀等問題；（2）閉合復(fù)位的低創(chuàng)傷可縮短患者的圍手術(shù)期時(shí)間，避免了術(shù)口頻繁換藥帶來的不便，減少了患兒的治療費(fèi)用，提高了患者的周轉(zhuǎn)率；（3）外側(cè)3枚克氏針不在同一平面的固定可達(dá)到足夠的穩(wěn)定性，防止骨折移位的發(fā)生；（4）外側(cè)進(jìn)針可有效避免由于患兒肥胖、患肢腫脹等造成的尺神經(jīng)捫不清而導(dǎo)致的醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，由外側(cè)進(jìn)行固定使治療過程更加安全，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。閉合復(fù)位外側(cè)3枚克氏針內(nèi)固定治療過程中應(yīng)注意：（1）切忌暴力復(fù)位，避免軟組織及神經(jīng)受到過度牽拉造成腫脹而增加骨筋膜室綜合征及神經(jīng)牽拉損傷等并發(fā)癥發(fā)生率。（2）最低要求達(dá)到解剖復(fù)位，爭取解剖復(fù)位；但要注意避免為追求解剖復(fù)位而反復(fù)嘗試加重?fù)p傷。（3）注意進(jìn)針方向，避免傷及重要的血管和神經(jīng)。同時(shí)，注意外側(cè)3枚克氏針固定的位置，要做到不同平面的固定，且分別沿著肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)、鷹嘴窩外側(cè)、鷹嘴窩中點(diǎn)方向進(jìn)行固定。（4）術(shù)后注意消毒外露的針尾，避免針道感染；術(shù)后患肢應(yīng)予以石膏外固定保護(hù)，防止患兒哭鬧導(dǎo)致患肢再次受傷移位；且后期石膏拆除后囑患兒積極進(jìn)行患肢功能鍛煉，避免肘關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。閉合復(fù)位外側(cè)3枚克氏針固定適用于移位明顯的GartlandⅡ型、GartlandⅢ型的早期肱骨髁上骨折患兒，且患兒能耐受手術(shù)治療，未合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病。移位不明顯者可予以手法復(fù)位，石膏、夾板外固定保守治療；陳舊性肱骨髁上骨折患兒不主張采用此種治療方式；對(duì)合并嚴(yán)重神經(jīng)感覺障礙等神經(jīng)損傷癥狀者則應(yīng)行切開探查內(nèi)固定術(shù)。綜上所述，閉合復(fù)位外側(cè)3枚克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折療效顯著，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、避免醫(yī)源性尺神經(jīng)損