要重視瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的麻醉處理徐益杰我國孕婦剖宮產(chǎn)率高達30%以上，其原因除社會、經(jīng)濟因素處，主要是宮內(nèi)胎兒窘迫指征放寬和擇期反復剖宮產(chǎn)，還有治療因素，曾有1例第二次剖宮產(chǎn)的女孩患有白血病，為了挽救孩子生命，進行臍帶血干細胞移植而作第三次剖宮產(chǎn)。瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)存在一系列臨床問題，查閱國內(nèi)外文獻，對瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的麻醉處理未予足夠重視。據(jù)某院2006~2008年100例瘢痕子宮剖宮產(chǎn)病例的分析，發(fā)現(xiàn)硬膜外阻滯不全或更換麻醉方法20例，術(shù)中低血壓和失血性休克32例，新生兒窒息21例（其中死亡5例）。因此瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的麻醉處理困難、復雜和風險很大，應(yīng)作為臨床麻醉的重要課題進行研究和再認識一、瘢痕子宮的臨床意義反復剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)子宮穿通傷和婦科子宮手術(shù)后形成的瘢痕子宮，可引起子宮肌層損傷和子宮內(nèi)膜炎癥等，影響孕期的病理生理，導致臨床導常情況：1、瘢痕子宮妊娠可使受精卵異位，發(fā)生胎盤粘連或前置胎盤，引起胎盤早剝或產(chǎn)程出血，Miller發(fā)現(xiàn)隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，胎盤粘連的發(fā)生幾率增加，兩次剖宮產(chǎn)后胎盤粘連為23%，三次可達35%，尤其有前置胎盤史的產(chǎn)婦，胎盤粘連的發(fā)生率更高。2、子宮瘢痕愈合不良，使子宮肌層變薄和瘢痕變硬，瘢痕的彈性和韌性差，容易發(fā)生妊娠末期子宮破裂，尤其是過多使用宮縮素者，據(jù)報道瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩者，子宮破裂的發(fā)生率為1%，3、胎盤附著于瘢痕部位，引起胎盤供血不足，較早老化，影響胎兒發(fā)育，產(chǎn)后易出現(xiàn)新生兒并發(fā)癥，病死率較高；4、瘢痕子宮部位影響子宮收縮，易致宮縮乏力，發(fā)生術(shù)中、術(shù)后出血，甚者需行子宮切除術(shù)。瘢痕子宮對手術(shù)麻醉的影響也很大，表現(xiàn)：1、手術(shù)入路困難和腹腔粘連，造成手術(shù)操作困難和時間延長，并發(fā)癥增加，如出血、膀胱損傷等，還有娩頭困難率和新生兒窒息率增加之慮；2、反復剖宮產(chǎn)經(jīng)歷多次硬膜外麻醉，影響其運動和感覺阻滯效果；3、孕婦高齡，術(shù)前存在妊娠合并癥和妊娠繼發(fā)疾病較多，再次剖宮產(chǎn)指征以病理產(chǎn)科情況為主，多數(shù)為急癥手術(shù)，麻醉風險較大。因此，瘢痕子宮的臨床意義是妊娠病理因素增多，手術(shù)操作困難復雜，麻醉處理難度加大，再次剖宮產(chǎn)明顯增加了產(chǎn)婦和胎兒的風險，在臨床工作中要分析、評價和決策。二、麻醉處理麻醉要求既能保證母子安全、滿足手術(shù)需要，又能減輕手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥。瘢痕子宮剖宮產(chǎn)仍以椎管內(nèi)麻醉為主，使產(chǎn)婦在清醒狀態(tài)下經(jīng)歷胎兒娩出的過程，且有一定程度降低與麻醉相關(guān)的風險，適用于擇期剖宮產(chǎn)和循環(huán)功能穩(wěn)定的產(chǎn)婦。瘢痕子宮產(chǎn)婦曾行多次硬膜外阻滯，對麻醉效果的影響早有報道，主要問題是阻滯不全（20~22%），可能系硬膜外間隙慢性炎癥，組織增生和局部粘連，甚或形成隔膜，使局麻藥擴散受阻，少數(shù)出現(xiàn)斑狀阻滯、單側(cè)阻滯和阻滯范圍較窄或平面不穩(wěn)定。腰硬聯(lián)合麻醉是瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的又一選擇，以腰麻阻滯效果彌補硬膜外阻滯的不足，該法既有腰麻起效迅速、用藥量少和阻滯完善的優(yōu)點，又可以通過硬膜外導管補充腰麻的不足和進行術(shù)中鎮(zhèn)痛，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用，但也要注視其風險和并發(fā)癥。約10%瘢痕子宮剖宮產(chǎn)選用氣管插管全麻，適用于胎兒宮內(nèi)窘迫、子宮破裂、臀位、失血性休克、凝血功能障礙和拒絕推管內(nèi)麻醉的產(chǎn)婦，全身麻醉是保證最快娩出胎兒和穩(wěn)定產(chǎn)婦情況的最佳選擇，提供快速可靠的麻醉效果，便于控制氣道和較小發(fā)生低血壓，其缺點存在氣管插管困難，肺誤吸和全麻藥對胎兒的影響，據(jù)報道，麻醉相關(guān)死亡率全身麻醉比椎管內(nèi)麻醉高度16.7倍，但任何麻醉方法都有優(yōu)缺點，麻醉選擇取決于很多因素，應(yīng)按照手術(shù)指征、緊急程度、醫(yī)師的技術(shù)水平和產(chǎn)婦的要求來具體衡量和決定。瘢痕子宮剖宮產(chǎn)麻醉期間經(jīng)常發(fā)生嚴重低血壓，術(shù)中出血是最常見的原因，如前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝和子宮爆裂等，多產(chǎn)婦和反復剖宮產(chǎn)者多見。曾遇1例既往有葡萄胎刮宮子宮穿孔史，發(fā)生原穿孔處子宮瘢痕破裂，失血量約4000ml；仰臥位低血壓綜合征在瘢痕子宮產(chǎn)婦的發(fā)生率偏高，既往手術(shù)后腹腔廣泛粘連，使子宮較固定于右旋位，手術(shù)體位有時不能完全解除對血管的壓迫；椎管內(nèi)麻醉的阻滯范圍廣泛或平面過高和腹腔粘連解剖困難增加了組織損傷和失血量，也是低血壓的因素。因此，對瘢痕子宮剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)前隨訪非常重要，要詳細了解病史和進行必要的體檢，仰臥位應(yīng)激實驗對預測低血壓有相當?shù)拿舾行院吞禺愋?。要加強術(shù)中監(jiān)測，保持血流動力學穩(wěn)定，左傾斜體位，容量補充和升壓藥應(yīng)用