多臟器功能衰竭治療多臟器功能衰竭的治療課件第1頁(yè)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：MODS治療標(biāo)準(zhǔn)熟悉：MODS有關(guān)概念和多種支持治療主要辦法多臟器功能衰竭的治療課件第2頁(yè)MODS有關(guān)概念多臟器功能障礙綜合征（Multipleorgendysfunctionsyndrome、MODS）是指機(jī)體在受到嚴(yán)重病損打擊二十四小時(shí)后同步或序貫出現(xiàn)，與原發(fā)疾病無(wú)直接關(guān)系兩個(gè)或兩個(gè)以上器官、系統(tǒng)可逆性功能障礙甚至衰竭。器官功能障礙并不直接由致病原因引發(fā)，而是由其引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)逐級(jí)放大發(fā)展為失控全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome、SIRS），進(jìn)而發(fā)展為MODS（多臟器功能障礙綜合征）、多臟器功能衰竭（MOF）。SIRS→MODS→MOF是動(dòng)態(tài)發(fā)展連續(xù)過(guò)程中不一樣階段多臟器功能衰竭的治療課件第3頁(yè)產(chǎn)生MODS原因組織損傷：嚴(yán)重創(chuàng)傷，手術(shù)后并發(fā)癥，大面積燒傷等感染：急性壞死性胰腺炎；腸道或肝膽系統(tǒng)嚴(yán)重感染；肺部感染等休克或心肺復(fù)蘇后再灌注急慢性腎功能損害產(chǎn)生并發(fā)癥治療失誤：連續(xù)性高濃度吸氧造成肺損傷，大劑量縮血管藥品等多臟器功能衰竭的治療課件第4頁(yè)MODS發(fā)病機(jī)理微循環(huán)障礙“再灌注”損傷過(guò)度炎性反應(yīng)內(nèi)臟缺血缺氧連續(xù)高代謝與氧利用障礙多臟器功能衰竭的治療課件第5頁(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)清除病因：嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷燒傷、各型休克（尤其感染性和失血性休克）、超量輸血（>3L/d）、急性藥品或毒物中毒、器官移植后、免疫功能低下、其他。阻斷病理惡性循環(huán)保護(hù)器官功能，避免損害其他器官多臟器功能衰竭的治療課件第6頁(yè)早期積極抗休克治療由于預(yù)后與休克時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，及時(shí)糾正休克是與MODS預(yù)后密切有關(guān)。早期積極擴(kuò)容對(duì)于抗休克治療是至關(guān)主要，如有條件者可放置中心靜脈壓或肺契壓監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)補(bǔ)液量和速度。在確保容量基礎(chǔ)上，如仍不能糾正低血壓，可合適選用血管活性藥品。積極控制基礎(chǔ)疾病。多臟器功能衰竭的治療課件第7頁(yè)心血管功能障礙支持治療心臟泵作用輸液也許不足以恢復(fù)灌注壓，也許需要在補(bǔ)液同步使用血管加壓素。多臟器功能衰竭的治療課件第8頁(yè)心血管功能障礙支持治療1、多巴胺兼有α和β效應(yīng)，一般作為抱負(fù)一線藥品使用。小劑量到中等劑量，β腎上腺素作用占優(yōu)勢(shì)，能增強(qiáng)心肌收

縮力，維持心輸出量。高劑量，α腎上腺素占優(yōu)勢(shì)，造成血管收縮，血壓顯著升高。低劑量，興奮多巴胺受體，增加心腦腎灌注。副作用：劑量過(guò)大易造成心律失常，增加心肌耗氧，內(nèi)臟血流再分派。多臟器功能衰竭的治療課件第9頁(yè)心血管功能障礙支持治療2、去甲腎上腺素是一種有力α收縮效應(yīng)內(nèi)源性兒茶酚胺，具有中等強(qiáng)度β1活性，薄弱β2效應(yīng)。是一種比多巴胺強(qiáng)血管收縮劑，使血管張力迅速恢復(fù)，血壓上升。目前傾向那些對(duì)最大劑量多巴胺（20-25μg/kg/min）沒(méi)有反應(yīng)患者使用去甲腎上腺素。劑量過(guò)大造成血管收縮，心動(dòng)過(guò)速，臟器灌注不足。多臟器功能衰竭的治療課件第10頁(yè)心血管功能障礙支持治療3、多巴酚丁胺是人工合成具有β活性為主和部分α活性兒茶酚胺類藥品，合適劑量可增加心肌收縮力、心排血量，而不增加平均動(dòng)脈壓或心率。4、磷酸二酯酶抑制劑可抑制CMP降解，增加心排血量。5、洋地黃類藥品多臟器功能衰竭的治療課件第11頁(yè)心血管功能障礙支持治療血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、預(yù)防循環(huán)衰竭需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量變化，要求維持出入液量平衡。有條件者可放置中心靜脈測(cè)壓導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，指導(dǎo)輸液量和速度。多臟器功能衰竭的治療課件第12頁(yè)急性左心衰治療標(biāo)準(zhǔn)是強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管：可選擇西地蘭、速尿、硝酸酯類、米力農(nóng)和多巴胺、多巴酚丁胺。以上措施無(wú)效時(shí)可考慮嗎啡（靜脈推注2-3mg），必要時(shí)反復(fù)。對(duì)伴有高血壓急性左心衰，可考慮應(yīng)用硝普鈉。清除引發(fā)急性左心衰誘因。體位酒精吸氧多臟器功能衰竭的治療課件第13頁(yè)面罩式呼吸機(jī)BiPAP應(yīng)用當(dāng)常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療及治療病因和誘因，仍不能改善難治性心衰，或難以糾正低氧血癥，或PaCO2連續(xù)升高，可考慮應(yīng)用無(wú)創(chuàng)鼻罩式機(jī)械通氣，BiPAP是指雙相氣道正壓通氣模式。多臟器功能衰竭的治療課件第14頁(yè)BiPAP應(yīng)用BIPAP鼻罩式機(jī)械通氣改善左心衰機(jī)制：1）雙向正壓通氣造成胸內(nèi)正壓，使靜脈回心血量減少，心臟前負(fù)荷減少，從而緩和肺淤血；2）機(jī)械通氣可減少呼吸肌作功，減少耗氧量；3）胸內(nèi)正壓減少左室負(fù)荷，有助于左心功能改善；4）較鼻導(dǎo)管吸氧可迅速有效提升血氧含量，緩和組織缺氧，改善呼吸困難；5）以上成果可改善呼吸，使心率減慢，心肌耗氧量減少，從而有助于心功能改善。多臟器功能衰竭的治療課件第15頁(yè)呼吸支持維持呼吸道通暢1、清除呼吸道分泌物，及時(shí)吸痰2、使用支氣管解痙藥品（β2受體激動(dòng)劑、茶堿類、抗膽堿能藥品、白三烯調(diào)整劑等）3、連續(xù)低氧血癥或CO2潴留，需行氣管插管或氣管切開(kāi)，應(yīng)用機(jī)械呼吸通氣。多臟器功能衰竭的治療課件第16頁(yè)呼吸支持氧療1、缺氧可造成主要臟器尤其腦發(fā)生不可逆損害，腦細(xì)胞在動(dòng)脈血氧分壓<3.3Kpa（24.75mmHg）時(shí)，即可喪失功能。2、對(duì)于嚴(yán)重缺氧患者，如心跳驟停、ARDS等，應(yīng)立即高濃度吸氧或給純氧，但時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以防氧中毒，接著給予低流量吸氧（FiO2<35%），保持PaO2>60mmHg，血氧飽和度90%以上。3、給氧辦法：鼻導(dǎo)管、面罩供氧、氣管內(nèi)給氧多臟器功能衰竭的治療課件第17頁(yè)呼吸支持機(jī)械通氣1、一旦診斷為ARDS（急性呼吸窘迫綜合征），應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣。2、早期：無(wú)創(chuàng)鼻（面）罩機(jī)械通氣3、多數(shù)需要?dú)夤懿骞芑蚯虚_(kāi)作機(jī)械通氣4、最主要是應(yīng)用PEEP（呼氣末正壓通氣）

或CPAP（連續(xù)氣道內(nèi)正壓）多臟器功能衰竭的治療課件第18頁(yè)呼吸支持ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、有致病高危原因2、急性起病，呼吸頻數(shù)加快，呼吸窘迫3、PaO2/FiO2≤200mmHg（無(wú)論P(yáng)EEP高低）4、X線胸片顯示兩肺浸潤(rùn)陰影5、臨床排除左心衰或PCWP≤18mmHg多臟器功能衰竭的治療課件第19頁(yè)呼吸支持PEEP主要作用：1、擴(kuò)張陷閉肺泡，改善陷閉區(qū)肺循環(huán)2、改善肺泡和肺間質(zhì)水腫，保持功能殘氣量，增加肺組織順應(yīng)性3、減少呼吸肌做功，提升人機(jī)同步性4、從而提升氧分壓多臟器功能衰竭的治療課件第20頁(yè)呼吸支持維持合適液體平衡出入液量宜輕度負(fù)平衡（每天-500ml~1000ml左右）積極治療基礎(chǔ)疾病動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸、循環(huán)、水電解質(zhì)、酸堿平衡及基礎(chǔ)疾病，及時(shí)調(diào)整改療方案多臟器功能衰竭的治療課件第21頁(yè)呼吸支持撤離呼吸機(jī)指征1、病人一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，神志清楚，感染控制，循環(huán)平穩(wěn)，能自主攝入一定熱量，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肌力良好。2、呼吸功能顯著改善：（1）自主呼吸增強(qiáng)，常與呼吸機(jī)反抗。（2）咳嗽有力，能自主排痰。（3）吸痰等臨時(shí)斷開(kāi)呼吸機(jī)時(shí)病人無(wú)顯著呼吸困難，無(wú)缺氧和CO2潴留體現(xiàn)，血壓、心率穩(wěn)定。（4）減少機(jī)械通氣量，病人能自主代償。多臟器功能衰竭的治療課件第22頁(yè)呼吸支持3、血?dú)夥治鲈谝欢螘r(shí)間內(nèi)穩(wěn)定，血紅蛋白維持10g/L以上.4、酸堿失衡得到糾正，水電解質(zhì)平衡。5、腎功能基本恢復(fù)正常。6、向病人講明撤離呼吸機(jī)目標(biāo)和要求，病人能夠給予配合。多臟器功能衰竭的治療課件第23頁(yè)呼吸支持長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)治療，常發(fā)生呼吸道和肺部感染。常見(jiàn)細(xì)菌有綠膿桿菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌、不動(dòng)桿菌等，有時(shí)可見(jiàn)有真菌。細(xì)菌侵入血中可引發(fā)菌血癥和敗血癥。應(yīng)注意預(yù)防。多臟器功能衰竭的治療課件第24頁(yè)預(yù)防腎功能衰竭糾正病因和可逆性致病原因，避免治療引發(fā)有效血容量不足或過(guò)多。積極控制感染。避免應(yīng)用加重腎損害藥品。監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，監(jiān)測(cè)肌酐、尿素氮變化。維持水平衡呋塞米和甘露醇應(yīng)用糾正代謝性酸中毒高鉀血癥處理血透或腹膜透析多臟器功能衰竭的治療課件第25頁(yè)腎功能衰竭急性腎功能衰竭開(kāi)始透析一般指征：1、無(wú)尿或少尿2天以上。2、已出現(xiàn)尿毒癥癥狀，如嘔吐、神志冷淡、煩躁或嗜睡。3、高分解代謝狀態(tài)，每日血尿素氮升高6mmol/L，或每日血肌酐升高177umol/L。4、出現(xiàn)體液潴留現(xiàn)象。5、血PH在7.25下列。6、BUN≥17.8mmol/L，或Scr≥442μmol/L。7、對(duì)非少尿患者出現(xiàn)體液過(guò)多、球結(jié)膜水腫、中心靜脈壓高于正常，血鉀>5.5mmol/L，心電圖疑有高鉀圖形等任一情況者。多臟器功能衰竭的治療課件第26頁(yè)腎功能衰竭緊急透析指征：1）急性肺水腫，或充血性心力衰竭2）嚴(yán)重高鉀血癥，血鉀在6.5mmol/L以上或心電圖已顯著出現(xiàn)異位心律，伴QRS波增寬。多臟器功能衰竭的治療課件第27頁(yè)腎功能衰竭血液凈化技術(shù)應(yīng)用1、間歇性腎替代治療（IRRT）間歇性血透（IHD）其他IRRT（單純超濾、血液透析濾過(guò)、間歇性腹膜透析、血漿置換和免疫吸附）2、連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過(guò)（CVVHDF）多臟器功能衰竭的治療課件第28頁(yè)腎功能衰竭間歇性血透（IHD）是前半個(gè)世紀(jì)治療急性腎衰（ARF）主要模式，是最常用標(biāo)準(zhǔn)血透模式。以彌散方式較好地清除小分子溶質(zhì)（如尿素氮、肌酐、鉀離子）和水分。多用于單純性急性腎衰。多臟器功能衰竭的治療課件第29頁(yè)腎功能衰竭連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）是以遲緩血流速和/或透析液流速，通過(guò)彌散和/或?qū)α?，進(jìn)行溶質(zhì)交換和水分清除血液凈化治療方法總稱。長(zhǎng)處：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，溶質(zhì)清除率高，膠體滲入壓變化程度小，有助于保持水、電解質(zhì)平衡，更符合生理情況。能更多地清除小分子物質(zhì)及炎性介質(zhì)。CRRT具有連續(xù)低流率替代腎小球?yàn)V過(guò)特點(diǎn)，并可在床旁進(jìn)行急救，適用于危重病例急救。缺陷：費(fèi)用昂貴，二十四小時(shí)不間斷醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)和連續(xù)使用肝素對(duì)出血病例不利。多臟器功能衰竭的治療課件第30頁(yè)腎功能衰竭CRRT非腎應(yīng)用指征：1、全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和敗血癥2、心肺體外循環(huán)（CPB）3、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）4、充血性心衰5、擠壓綜合征、橫紋肌溶解綜合征等6、其他：腫瘤溶解綜合征、內(nèi)毒素血癥、高鈉血癥、過(guò)高溫等有出血傾向及無(wú)法糾正低血壓時(shí)慎用多臟器功能衰竭的治療課件第31頁(yè)CRRT與IHD指征比較CRRTIHDCRRTIHD腎指征ARF+休克√ARFI√ARF+腦水腫√ARFII√ARF+敗血癥√ARFIII√ARF+心衰√非腎指征心肺旁路手術(shù)√MODS√老年ARF>80√ARF+ARDS√嬰兒、小朋友ARF√ARF+肝衰√多臟器功能衰竭的治療課件第32頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持老年人群體格變小、瘦體組織減少、總體水減少、脂肪組織增加、腎小球?yàn)V過(guò)率下降。這些生理構(gòu)造變化，造成老年患者有下列代謝特點(diǎn)：1、熱量代謝：總熱量代謝、基礎(chǔ)代謝率減少2、蛋白質(zhì)代謝：白蛋白合成率、轉(zhuǎn)化率減少3、脂肪代謝：隨年紀(jì)增加，人體總脂肪增加，但老年人血中酯酶含量減少，脂肪處理能力下降4、糖代謝：老年人對(duì)碳水化合物代謝率下降，糖耐量下降5、水、電解質(zhì)變化：水儲(chǔ)藏能力減退，應(yīng)激下容易發(fā)生脫水及電解質(zhì)紊亂多臟器功能衰竭的治療課件第33頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)采取聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)，即腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合。1、總熱量：20~30kcal/kg·d2、脂肪：脂肪乳劑，占總熱量20~30%3、碳水化合物：2~4g/kg，4~12g葡萄糖配合應(yīng)用1u胰島素4、維生素：老年人應(yīng)高于年輕人，水溶性和脂溶性維生素5、礦物質(zhì)及微量元素：鈉、磷、鎂、微量元素6、水：需水量=尿量+不顯性失水-內(nèi)生水量多臟器功能衰竭的治療課件第34頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持危重患者常伴有腸道運(yùn)動(dòng)功能、消化功能及吸取功能異常，此時(shí)提供全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，也許加重患者腸道功能紊亂，產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。將總熱量20%經(jīng)腸道供應(yīng)，腸粘膜既能得到營(yíng)養(yǎng)，維護(hù)腸道構(gòu)造和功能完整，減少腸源性感染和腸道菌群移位癥發(fā)生率。及時(shí)插胃管，以確保營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，預(yù)防吸入性肺炎。多臟器功能衰竭的治療課件第35頁(yè)肝功能衰竭支持治療飲食給予低脂肪、低蛋白、高糖類流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。護(hù)肝藥品應(yīng)用，抗肝細(xì)胞壞死，改善肝功能肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）補(bǔ)充VitK1，預(yù)防出血積極控制感染，避免肝損藥品應(yīng)用多臟器功能衰竭的治療課件第36頁(yè)肝功能衰竭支持治療預(yù)防肝昏迷限制蛋白質(zhì)攝入；調(diào)整腸道菌群，促進(jìn)腸道氨類物質(zhì)等排出；補(bǔ)充支鏈氨基酸以調(diào)整血漿支鏈／芳香族氨基酸百分比；口服乳果糖和慶大霉素／新霉素等血漿置換（PE）聯(lián)合血液透析濾過(guò)（HDF）多臟器功能衰竭的治療課件第37頁(yè)消化道出血急性胃腸粘膜病變嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等常引發(fā)胃腸粘膜潰瘍，出血和壞死，是MODS常見(jiàn)并發(fā)癥之一。主要因胃腸缺血使粘膜上皮細(xì)胞變性壞死，又因胃泌素及腎上腺糖皮質(zhì)激素分泌增多，使胃酸分泌增加H+透過(guò)粘膜上皮細(xì)胞，引發(fā)胃腸粘膜出血壞死。新近有報(bào)道胃酸減少腸管通透性增加，屏障功能減少，毒素吸取，腸管擴(kuò)張，二十四小時(shí)需輸血400ml以上。多臟器功能衰竭的治療課件第38頁(yè)消化道出血預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：對(duì)MODS高危病人，用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或聯(lián)合應(yīng)用H2受體阻滯劑，可預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。假如胃液pH不能糾正至4以上，常提醒有潛伏感染。多臟器功能衰竭的治療課件第39頁(yè)DIC防治分期：臨床前期：特點(diǎn)為血液呈高凝狀態(tài)，血小板活化，凝血過(guò)程已經(jīng)開(kāi)始但尚無(wú)廣泛微血栓形成。早期DIC：初發(fā)性高凝期中期DIC：消耗性低凝期后期DIC：繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期DIC四大臨床體現(xiàn)：出血、休克、栓塞和溶血多臟器功能衰竭的治療課件第40頁(yè)DIC防治治療基礎(chǔ)疾病及消除誘因，積極控制感染，尤其早期抗休克治療是有效防治DIC發(fā)生主要措施?？鼓委煟菏亲钄郉IC病理過(guò)程最主要措施之一，目標(biāo)在于抑制廣泛性微血栓形成，避免血小板和凝血因子深入消耗。1）一般肝素2）低分子肝素3）其他抗凝治療（ATIII、rhAPC、水蛭素等）抗血小板治療多臟器功能衰竭的治療課件第41頁(yè)DIC防治抗纖維蛋白溶解藥品1）DIC早期：微血栓形成為主，無(wú)顯著繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)。無(wú)論是否開(kāi)始肝素或其他抗凝治療，不宜應(yīng)用抗纖溶藥品。2）DIC中期：微血栓形成為主，開(kāi)始出現(xiàn)繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)。足量肝素+小劑量抗纖維蛋白溶解藥品3）DIC晚期微血栓形成已基本停頓，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)為主要適量肝素+大劑量抗纖維蛋白溶解藥品多臟器功能衰竭的治療課件第42頁(yè)DIC防治血小板及凝血因子補(bǔ)充合適輸注新鮮血漿、纖維蛋白原、血小板、凝血酶原復(fù)合物濃縮劑，可補(bǔ)充消耗凝血因子，糾正出血傾向。其他治療腎上腺皮質(zhì)激素含纖粘蛋白冷沉淀物多臟器功能衰竭的治療課件第43頁(yè)