2016中國支氣管哮喘防治指南更新解讀方法學(xué)介紹目標人群：哮喘患者目標用戶：任何等級醫(yī)院的呼吸?？漆t(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、全科醫(yī)生及其他相關(guān)科室人員。工作組人員組成：由呼吸內(nèi)科專家、呼吸病相關(guān)專業(yè)學(xué)專業(yè)的研究生和醫(yī)學(xué)編輯共同組成。文獻檢索選用數(shù)據(jù)庫：英文：Pubmed/Medline，Embase和Cochrane

Library；中文：中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)和中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫。檢索時間截止至2016年4月。針對每個具體臨床問題，首先由各專題的工作小組獨

立檢索文獻，根據(jù)納入和排除標準進行文獻篩選；然后制定統(tǒng)一的文獻評價表格，由呼吸病學(xué)專業(yè)的臨床醫(yī)生和研究生對文獻進行初評，初評不能確定的文獻由指南工作組集中評價；最后指南工作組再次集中，文獻逐篇進行復(fù)評。

證據(jù)質(zhì)量：本指南采用的證據(jù)質(zhì)量分級標準，主要是采用國際統(tǒng)一的GRADE體系。證據(jù)質(zhì)量分為“高、中、低和極低”4個等級，分別用A、B、C和D表示。利益關(guān)系與沖突的聲明：本指南制定過程中，所有參與本指南專家研討會的專家、指南工作組成員均已簽署書面聲明，與醫(yī)藥企業(yè)不存在指南相關(guān)的利益沖突。指南修訂專家組成員、秘書組成員及評議專家成員指南設(shè)有專有名詞英文縮寫中英對照表以便讀者閱讀英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）循證制定臨床實踐指南包括10個步驟：確定臨床實踐指南的范疇成立指南制定小組形成系統(tǒng)綜述問題尋找證據(jù)證據(jù)綜述形成指南建議書寫臨床指南指南的修改與發(fā)表臨床指南的實施支持更新指南和糾正錯誤趙光杰等.中華內(nèi)科雜志2015,54(11):919-921.循證制定臨床實踐指南的步驟2008版哮喘防治指南目錄一、定義二、診斷三、常用藥物簡介四、治療五、哮喘管理2016版哮喘防治指南目錄一、定義二、流行病學(xué)三、診斷四、哮喘評估五、哮喘非急性發(fā)作期的治療六、哮喘急性發(fā)作期的處理七、重癥哮喘八、哮喘的特殊問題九、哮喘的管理、教育和預(yù)防哮喘流行病學(xué)哮喘評估

哮喘的特殊問題重癥哮喘2016版哮喘防治指南新增主要內(nèi)容哮喘的定義粘液高分泌增生嗜酸性粒細胞肥大細胞過敏原Th2細胞血管擴張（新血管形成）血漿滲出水腫嗜中性粒細胞粘液栓巨噬細胞/樹突狀細胞膽堿能反射上皮脫落神經(jīng)激活上皮下纖維化成纖維細胞感覺神經(jīng)激活氣道平滑肌細胞氣道上皮支氣管收縮肥大/增生皮下組織層Barnes

PJ,

et

al.

Nat

Rev

Drug

Discov

2004;3:831-844由多種細胞包括嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等，以及細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病其臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解同時伴有可變的氣流受限和氣道高反應(yīng)性，隨著病程的延長可導(dǎo)致一系列氣道結(jié)構(gòu)的改變，即氣道重構(gòu)哮喘是一種異質(zhì)性疾病哮喘的流行病學(xué)---患病率全球哮喘患者至少有3億人13000萬哮喘患者1，14歲以上患病率為1.24%310年間哮喘患者增加了1倍280年代初以來哮喘患病率增加了60%以上2成人哮喘患病率在0.7%～11.9%，平均不超過5%21.Bateman,E.D.,et

al.,Global

strategy

for

asthma

management

and

prevention:GINA

executive

summary.Eur

Respir

J,2008.31(1):p.143-78.

2.Song,W.J.,et

al.,Epidemiology

of

adult

asthma

in

Asia:toward

a

better

understanding.Asia

Pac

Allergy,2014.4(2):p.75-85.

3.蘇楠等,我國8省市支氣管哮喘患者控制水平的流行病學(xué)調(diào)查.中華內(nèi)科雜志,2014.53(8):第601-606頁.調(diào)查名稱

AIR1AIR2AIRIAP23調(diào)查時間1999-20041999-20042006地區(qū)西歐拉丁美洲亞太地區(qū)控制率6.7%6.7%2.5%控制的評定標準GINAGINAGINARabe,

K.F.,

et

al.

Eur

Respir

J,

2000.

16(5):

p.

802-7.Neffen,

H.,

et

al.

Rev

Panam

Salud

Publica,

2005.

17(3):

p.

191-7.

3.Wong,

G.W.,

et

al.

Allergy,

2013.

68(4):

p.

524-30.哮喘的控制現(xiàn)狀反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、理化性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽?！R床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下1項試驗陽性：支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性FEV

1增加≥12%，且FEV

1增加絕對值≥200

ml；呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率≥20%。符合1～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。2008版哮喘診斷標準（一）典型哮喘的臨床癥狀和體征反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。（二）可變氣流受限的客觀檢查支氣管舒張試驗陽性FEV1增加>12%，且FEV1增加絕對值>200

ml；支氣管激發(fā)試驗陽性；呼氣流量峰值（PEF）平均每日晝夜變異率≥10%#；符合上述癥狀和體征，同時具備氣流受限客觀檢查中的任一條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽，可以診斷為哮喘。2016版典型哮喘診斷標準備注：#平均每日PEF晝夜變異率=至少連續(xù)7天每日PEF晝夜變異率之和/7。為惟一或主要癥狀，無喘息、氣急等典型哮咳嗽變異性哮喘胸悶變異性哮喘發(fā)展為隱匿性哮喘2016版不典型哮喘診斷標準喘胸的悶癥作狀為，惟同一

時或具主備要

可癥變狀氣，

流無受喘限息、客氣觀急檢等

查典中型的哮指任喘無一的反條癥，復(fù)除狀發(fā)外，作其同喘他時息疾具、病備氣所可急引變、起氣胸的流悶咳受或嗽限。咳客嗽觀的檢表查現(xiàn)中，的

但任長一期條，存除在外氣其

道他反疾應(yīng)病

性所增引高起

者的。胸隨悶。訪發(fā)現(xiàn)Irwen

R,et

al.N

Eng有l(wèi)

J1M4e～d

1979,300:633-637Zhong

NS,et

al.Che5s8t

%19可92,102:1104-1109Shen

HH,

et

al.

Ann

Allergy

Asthma

Immunol2013;111:226-7評估患者是否有合并癥停綜合征、抑郁和焦慮等。評估哮喘的觸發(fā)因素評估患者藥物使用的情況評估患者藥物吸入技術(shù)和長期用藥的依從性。評估患者的臨床控制水平全控制）、部分控制和未控制，以及評估患者有無未來哮喘急性發(fā)作的危險因素。評估有無未來急性發(fā)作危險因素如變應(yīng)性鼻炎、如過敏原、環(huán)支氣管舒張劑根據(jù)癥狀、用哮喘評估未控鼻竇炎、胃食境、氣候變化、是否過量使用。藥情況、肺功制、接觸變應(yīng)管反流、肥胖、藥物、運動及過量使用提示能檢查結(jié)果等原、有前述合慢性阻塞性肺職業(yè)等。哮喘未控制，復(fù)合指標可以并癥、用藥不疾病、支氣管和哮喘頻繁急將患者分為哮規(guī)范、依從性擴張癥、阻塞性發(fā)作、死亡喘癥狀良好控差以及過去一性睡眠呼吸暫高風(fēng)險有關(guān)。制（或臨床完年曾有哮喘急性發(fā)作急診或

住院等都是未

來哮喘急性發(fā)

作的危險因素。哮喘的評估內(nèi)容2015GINA哮喘控制水平分級A.哮喘癥狀控制哮喘癥狀控制水平過去4周，患者存在：日間哮喘癥狀>2次/周?夜間因哮喘憋醒？是□否□是□否□控制無部分控制存在未控制存在使用緩解藥次數(shù)>2次/周是□否□1-2項3-4項哮喘引起的活動受限是□否□B.哮喘預(yù)后不良的風(fēng)險因素（未來風(fēng)險）診斷明確后要定期評估危險因素，尤其對有過哮喘急性發(fā)作的患者。開始治療時測定FEV1，使用控制藥物后3-6個月記錄患者最佳肺功能值，并定期進行危險因素的評估。癥狀肺功能哮喘控制測試（Asthma

Control

Test,ACT）問卷o評分20-25分，代表哮喘控制良好o16～19分，代表哮喘控制不佳o5-15分，代表哮喘控制很差呼出氣一氧化氮（FeNO）痰嗜酸性粒細胞計數(shù)血嗜酸性粒細胞計數(shù)哮喘評估的主要方法Zhou,

X.,

et

al.,

Chest,

2009.135(4):

p.

904-10.Dweik,R.A.,etal..AmJRespirCritCare

Med,2011.184(5):p.602-15.中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會,中華結(jié)核和呼吸雜志,2015.38(5):329-341.杜文等,中華結(jié)核和呼吸雜志,2015.38(8):623-624.Petsky,

H.L.,

et

al.Thorax,

2012.

67(3):

p.

199-208.ACT問卷及其評分標準問題12345在過去4周內(nèi)，在工作、學(xué)習(xí)或家中，有多少時侯哮喘妨礙您進行日?；顒?所有時間大多數(shù)時

有些時候間極少時候

沒有在過去4周內(nèi)，您有多少次呼吸困難?每天不止1次1天一次每周3～6次每周1～2次完全沒有在過去4周內(nèi)，因為哮喘癥狀(喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶或疼痛)，您有多少次在

夜間醒來或早上比平時早醒?每周4個晚上或更多每周2～3個晚上每周1次1～2次沒有過去4周內(nèi)，您有多少次使用急救藥物治療(如沙丁胺醇)?每天3次以上每天1～2次每周2～3次每周1次或更少沒有您如何評估過去4周內(nèi)您的哮喘控制情況?沒有控制控制很差有所控制控制良好完全控制第一步：紀錄每個問題的得分；第二步：將每一題的分數(shù)相加得出總分；第三步：ACT評分的意義：評分20-25分，代表哮喘控制良好；16～19分，代表哮喘控制不佳；5-15分，代表哮喘控制很差。Zhou,

X.,

etal.,

Chest,

2009.

135(4):

p.

904-10呼出氣一氧化氮（FeNO）美國胸科學(xué)會推薦FeNO的正常參考值：健康兒童5～20ppb，成人4～25ppb成人FeNO>50ppb提示激素治療反應(yīng)性好，<25ppb提示激素治療反應(yīng)性差FeNO測定結(jié)果受多種因素的影響，診斷的敏感度和特異度差別較大連續(xù)測定、動態(tài)觀察FeNO的變化其臨床價值更大誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細胞計數(shù)哮喘患者誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細胞計數(shù)增高，且與哮喘癥狀相關(guān)，抗炎治療后可使痰嗜酸性粒細胞計數(shù)降低。誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細胞計數(shù)可作為評價哮喘氣道炎癥的一個重要指標，也是評估糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)性的敏感指標。中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會.中華結(jié)核和呼吸雜志,2015.38(5):第329-341頁..Petsky,

H.L,

et

al.Thorax,

2012.

67(3):

p.

199-208.血嗜酸性粒細胞計數(shù)?哮喘非急性發(fā)作期的治療基于控制水平的哮喘治療和管理策略診斷和評估癥狀控制和風(fēng)險因素（包括肺功能）吸入技術(shù)和依從性患者喜好治療和調(diào)整哮喘治療藥物非藥物管理策略處理可控風(fēng)險因素監(jiān)測癥狀

急性發(fā)作副作用患者滿意度肺功能2008版根據(jù)哮喘病情控制分級制定治療方案第1級第2級第3級第4級第5級哮喘教育、環(huán)境控制按需使用短效β2受體激動劑按需使用短效β2受體激動劑控制性藥物選用1種選用1一種加用1種或以上加用1種或2種低劑量的ICS低劑量的ICS加LABA中高劑量的ICS加LABA口服最小劑量的糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量的ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量的ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量的ICS加緩釋茶堿治療級別降

級升

級2級3級4級5級1級推薦控制藥物其它控制藥物低劑中/高劑量低劑量ICS/（或加茶堿高劑加其他治療如抗IgE單克隆抗體按需使用SABA按需使用SABA或低劑量布地奈德/福莫特羅或倍氯米松/福莫特羅緩解藥物注：*中國哮喘患者接受一半的GINA推薦劑量的ICS也能獲得相似的效果（證據(jù)等級B）。* 噻托溴胺吸入僅于18歲及以上成人。2016版哮喘患者長期（階梯式）治療方案GINA

2015陳萍等,中華結(jié)核和呼吸雜志,2005.28(7):p458-463.臨床上常用的ICS及其劑量換算關(guān)系成人和青少年（12歲及以上）藥物每日劑量（μg）低劑量中劑量高劑量二丙酸倍氯米松（CFC）200-500>500-1000>1000二丙酸倍氯米松（HFA）100-200>200-400>400布地奈德（DPI）200-400>400-800>800環(huán)索奈德（HFA）80-160>160-320>320丙酸氟替卡松（DPI）100-250>250-500>500丙酸氟替卡松（HFA）100-250>250-500>500糠酸莫米松110-220>220-440>440曲安奈德400-1000>1000-2000>2000注：CFC：氯氟烴（氟利昂）拋射劑；DPI：干粉吸入劑；HFA：氫氟烷烴拋射劑成人和青少年哮喘初始治療推薦方案當(dāng)前癥狀

首選控制治療出現(xiàn)哮喘癥狀或需要使用SABA少于每月兩次；過去一月無哮喘引起 不需要控制治療（證據(jù)等級D）的夜醒；無急性發(fā)作的危險因素，過去一年未發(fā)生急性發(fā)作間歇的哮喘癥狀，但患者存在一種及以上急性發(fā)作危險因素，如肺功 低劑量ICS（證據(jù)等級D）能差、過去一年有急性發(fā)作需要使用OCS或因哮喘急性發(fā)作入住ICU有哮喘癥狀或需要使用SABA每月2次到每周2次，或每月因哮喘有夜醒一次或以上低劑量ICS（證據(jù)等級B）有哮喘癥狀或需要使用SABA每周兩次以上低劑量ICS（證據(jù)等級A）其他選擇如LTRA或茶堿療效較弱大多數(shù)天數(shù)有哮喘癥狀，有夜醒每周一次或以上，存在任何危險因素中劑量ICS（證據(jù)A）或低劑量ICS/LABA（證據(jù)A）嚴重的未控制哮喘，或有急性發(fā)作短程OCS，同時開始維持治療，可選擇：大劑量ICS（證據(jù)等級A）；中劑量ICS/LABA（證據(jù)等級D）開始控制治療前需要再次確認哮喘的診斷；記錄哮喘患者癥狀和危險因素（包括肺功能）；考慮影響治療選擇的因素；確?；颊哒_使用吸入裝置；安排適當(dāng)?shù)碾S訪時間開始控制治療后需要每2~3月審核患者的治療反應(yīng)；根據(jù)控制水平和治療反應(yīng)調(diào)整治療；一旦維持哮喘控制3個月，考慮降級治療升級治療方式降級治療原則哮喘癥狀控制且肺功能穩(wěn)定3個月以上，可考慮降級治療。如存在急性發(fā)作的危險因素，如SABA用量每月＞１支（200噴/支）、依從性或吸入技術(shù)差、FEV1﹤60%預(yù)計值、吸煙或暴露于變應(yīng)原、痰或血嗜酸性粒細胞高、存在合并癥（鼻竇炎、肥胖）或有重大心理或社會經(jīng)濟問題，或存在固定性氣流受限等，一般不推薦降級治療。確需降級也應(yīng)在嚴密的監(jiān)督和管理下進行；降級治療應(yīng)選擇適當(dāng)時機，需避開患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等；每3個月減少ICS劑量25~50%通常是安全可行的（證據(jù)等級B）；每一次降級治療都應(yīng)視為一次試驗，有可能失敗，需要密切觀察癥狀控制情況、PEF變化、危險因素等，并按期隨訪，根據(jù)癥狀控制及急性發(fā)作的頻率進行評估，并告知患者一旦癥狀惡化，需恢復(fù)到原來的治療方案。Viswanathan,

M,

etal.

Ann

Intern

Med,

2012.

157(11):

p.

785-95.?哮喘急性發(fā)作期處理

喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀在短時間內(nèi)迅速加重，肺功能惡化，

需要給予額外的緩解藥物進行治療。

(證據(jù)等級D)

多見于治療依從性差、控制不佳的患者，但也可見于控制良好的患者。（證據(jù)等級C）

哮喘發(fā)作時肺功能惡化以呼氣流量降低為特征，通過比較PEF或FEV1與發(fā)作前的變化可以量化哮喘加重的嚴重程度。

哮喘發(fā)作前癥狀加重能敏感地提示急性發(fā)作的發(fā)生。哮喘發(fā)作的常見誘因哮喘急性發(fā)作定義Reddel,

H.K.,etal.

Am

JRespir

Crit

Care

Med,

2009.

180(1):

p.

59-99.Reddel,

H.,

etal.Lancet,

1999.

353(9150):

p.

364-9.Alvarez,

G.G.,

etal.

Can

Respir

J,

2005.

12(5):

p.

265-70.Ernst,

P,

etal.

JAMA,

1992.

268(24):

p.

3462-4.Suissa,S,etal.Eur

Respir

J,

1994.

7(9):

p.

1602-9.

Sturdy,

P.M.,

etal

Thorax,

2002.

57(12):

p.

1034-9.

Alvarez,

G.G,

etal.

Respiration,

2007.

74(2):

p.

228-36.

RS,

P,

etal.

JAllergy

Clin

Immunol,

2007.

4(119):

p.

1018-9.Roberts,

G.,

etal.

JAllergy

Clin

Immunol,

2003.

112(1):

p.

168-74.輕中度哮喘發(fā)作的處理---自我處理SABA：根據(jù)病情輕重每次使用2-4噴，直到癥狀緩解ICS：至少是基礎(chǔ)劑量的兩倍，7～14天高劑量ICS治療與短療程的

OCS對哮喘急性發(fā)作療效相當(dāng)。如果控制藥物是使用布地奈德/福莫特羅，則可以直接增加吸入布地奈德/福莫特羅1～2吸。OCS的使用：若初始治療和增加控制治療2～3天后患者反應(yīng)仍不完全；或者癥狀迅速加重，PEF或FEV1＜60%預(yù)計值或個人最佳值；或者患者既往有突發(fā)重癥哮喘急性發(fā)作史，應(yīng)OCS（潑尼松龍0.5～1

mg/kg或等效劑量的其他OCS5～7天）。后續(xù)處理：初始治療1～2天自我評估治療反應(yīng)不佳，如哮喘癥狀使日常活動受限或PEF下降＞20%達2天以上，應(yīng)及時到醫(yī)院就診，

在醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整治療。Reddel,

H.K.

and

D.J.

Barnes.

Eur

Respir

J,

2006.

28(1):

p.

182-99.輕中度哮喘發(fā)作的處理---醫(yī)院（急診室）處理反復(fù)使用吸入性SABA（證據(jù)等級A）：第1小時每20分鐘吸入4～10噴。隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3～4小時吸入2～4噴，中度急性發(fā)作每1～2小時重復(fù)吸入6～10噴SABA。對初始吸入SABA反應(yīng)良好，呼吸困難顯著緩解，PEF>60～80%預(yù)計值或個人最佳值，且療效維持3～4小時，通常不需要使用其他藥物。

OCS治療:對SABA初始治療反應(yīng)不佳或在控制治療基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作的患者。推薦使用潑尼松龍0.5～1

mg/kg或等效劑量的其他全身激素口服5～7天。癥狀減輕后迅速減量或完全停藥。吸入激素：在哮喘發(fā)作或癥狀加重的初期給予大劑量ICS(2～4倍基礎(chǔ)劑量)治療能否預(yù)防哮喘繼續(xù)加重或惡化仍有爭議。

治療評估和后續(xù)處理：經(jīng)以上處理后，需要嚴密觀察和評估病情，當(dāng)病情持續(xù)惡化可收入院治療。病情好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定者可以回家繼續(xù)治療。急性發(fā)作緩解后，應(yīng)該積極地尋找導(dǎo)致或可能影響急性發(fā)作的原因，檢查患者用藥的依從性，重新評估和調(diào)整控制治療方案。Cates,

C.J.,

E.J.

Cochrane

Database

Syst

Rev,

2013.

9:

p.

CD000052.中重度急性發(fā)作的處理---急診室或醫(yī)院內(nèi)的處理

支氣管舒張劑的應(yīng)用：快速緩解氣流受限，必須給予吸入SABA治療；SAMA僅推薦

用于急性重癥哮喘或經(jīng)SABA治療效果不佳的患者；對規(guī)律服用茶堿緩釋制劑的患者，靜脈使用茶堿應(yīng)盡可能監(jiān)測茶堿血藥濃度；伴有過敏性休克和血管性水腫的哮喘可以肌肉注射腎上腺素治療。全身激素的應(yīng)用霧化吸入激素：對全身使用激素有禁忌的患者，如胃十二指腸潰瘍，糖尿病等患者可以采用激素的霧化溶液霧化給藥。大劑量霧化吸入激素可以部分替代全身激素。霧化吸入激素的患者耐受性良好，可以減少全身激素的不良反應(yīng)發(fā)生。

氧療：對有低氧血癥（氧飽和度<90%）和呼吸困難的患者可給予控制性氧療，使患者的氧飽和度維持在93～95%。

其它：不推薦常規(guī)使用鎂制劑；白三烯受體拮抗劑治療急性哮喘的研究證據(jù)很少，作用有待評估；嚴格避免鎮(zhèn)靜劑的使用；大多數(shù)哮喘急性發(fā)作并非由細菌感染引起，應(yīng)嚴格控制抗菌藥物使用指征。急性重度和危重哮喘的處理急性重度和危重哮喘患者經(jīng)過上述藥物治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時給予機械通氣治療。若無創(chuàng)通氣無效應(yīng)及早行氣管插管機械通氣。機械通氣治療指征哮喘急性發(fā)作患者的醫(yī)院內(nèi)治療流程治療：√吸入SABA4-10噴，采用定量氣霧劑+儲霧器，每20分鐘吸入1次，重復(fù)1小時；√氧療：目標濃度93-95%（兒童94-98%）；√若癥狀不能迅速緩解，或患者最近已口服糖皮質(zhì)激索，使用全身糖皮質(zhì)激素，口服激素不能耐受時可采用靜脈注射或滴注；√過敏性哮喘給予肌注腎上腺素治療：√聯(lián)合霧化吸人B2受體激動劑和抗膽堿能藥物√氧療√靜脈使用糖皮質(zhì)激素√考慮靜脈使用茶堿類藥物√考慮靜脈使用鎂劑√過敏性哮喘給予肌注腎上腺素中度發(fā)作標準：√PEF占預(yù)計值％或個人最佳值的60％～80％；√體檢：中等度癥狀、輔助呼吸肌活動嚴重發(fā)作標準：√具有瀕于致死性哮喘的高危因素；√PEF占預(yù)計值％<或個人最佳值的60％；√體檢：靜息時癥狀嚴重，“三凹征”√·初始治療無改善1-2

h后再次評估療效良好√療效維持60

min√體檢：正?！蘌BF>70％√沒有呼吸窘迫√SaO2>90％(兒童>95％)1—2

h內(nèi)療效不完全√病史：高?；颊摺滩轶w：輕至中度體征√PEF占預(yù)計值％或個人最佳值<70％√血氧飽和度沒有改善1

h內(nèi)療效差√病史：高?；颊摺滩轶w：癥狀嚴重，嗜睡、意識模糊√PEF<30％預(yù)計值√PaC02>45

mm

Hg√Pa02<60

mm

Hg出院√口服或吸人藥物維持√檢查行動計劃√密切隨訪住院治療√聯(lián)合霧化吸人B2受體激動劑和抗膽堿能藥物√全身使用糖皮質(zhì)激素√可考慮靜脈使用茶堿類藥物或鎂劑√監(jiān)測PEF、氧飽和度、脈搏、血茶堿濃度入住重癥監(jiān)護病房√必要時進行氣管插管和機械通氣加重初始病情評估：1.是支氣管哮喘嗎?2.是否屬于高危患者?3.急性加重的嚴重程度?重癥哮喘的診斷定義：重度哮喘通常是指在過去的1年中給予高劑量ICS聯(lián)合LABA和/或白三烯調(diào)節(jié)劑/緩釋茶堿，或

全身激素治療≥50%的時間，才能維持哮喘的控制，或即使在上述治療下仍不能維持控制的哮喘。重度哮喘的評估重癥哮喘的治療教育和管理去除誘發(fā)因素和治療合并癥藥物治療：常常需要同時用大劑量ICS和OCS。LABA、LTRA、茶堿以及噻托溴銨都需要與ICS聯(lián)合使用。

抗IgE單克隆抗體：皮下注射，使用時根據(jù)患者治療前IgE水平和體重確定注射劑量，每2周或4周給藥，療程一般不少于6個月。支氣管熱成形術(shù)

經(jīng)支氣管鏡射頻消融氣道平滑肌治療哮喘的技術(shù)，可以減少哮喘患者的支氣管平滑肌數(shù)量，降低支氣管收縮能力和降低氣道高反應(yīng)性。對于4級或以上治療仍未控制的哮喘，該方法是一種可以選擇的方法。

選用該方法要嚴格掌握適應(yīng)證，注意圍手術(shù)期安全性，分析獲益-風(fēng)險比，并要在有資質(zhì)的中心進行。哮喘的特殊問題咳嗽變異性哮喘（CVA）胸悶變異性哮喘(CTVA)圍手術(shù)期哮喘阿司匹林及藥物誘發(fā)性哮喘妊娠期和月經(jīng)期哮喘哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征咳嗽變異性哮喘（CVA）以慢性咳嗽為主要或惟一臨床表現(xiàn)，具氣道高反應(yīng)性，國內(nèi)多中心調(diào)查顯示其占慢性咳嗽病因比例的三份之一。支氣管激發(fā)試驗是診斷CVA最重要的條件，但須結(jié)合治療反應(yīng)，抗哮喘治療有效才能確診（證據(jù)等級D）。誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細胞增加，F(xiàn)eNO水平增高。治療原則與哮喘治療相同，大多數(shù)患者ICS加2受體激動劑有效，很少需要OCS治療，治療時間在8周以上（證據(jù)等級D）。部分患者停藥后復(fù)發(fā)，需要長期治療。白三烯受體拮抗劑治療有效（證據(jù)等級D）。對于氣道炎癥嚴重的CVA或吸入治療效果不佳時，可以短期使用中小劑量OCS治療。?中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016(39):第1-72頁.

Lai,K.,etal.Chest,2013.143(3):p.613-20.Irwin,

R.S.,

etal.Chest,

2006.

129(1

Suppl):

p.

1S-23S胸悶變異性哮喘(CTVA)以胸悶為惟一癥狀中青年多見，起病隱匿，胸悶可在活動后誘發(fā)，部分患者夜間發(fā)作較為頻繁，沒有反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促等典型的哮喘表現(xiàn)，肺部聽診沒有哮鳴音，具有氣道高反應(yīng)性、可逆性氣流受限以及典型哮喘的病理特征，并對ICS或ICS/LABA治療有效。此類型患者常因懷疑“心臟疾病”或“心因性疾病”而誤診，與典型哮喘相比，CTVA患者合并

心理障礙的比例更高。Shen

HH,

et

al.

Ann

Allergy

Asthma

Immunol2013;111(3):226-7圍手術(shù)期哮喘

圍手術(shù)期哮喘評估應(yīng)以保證圍手術(shù)期安全為中心。評估應(yīng)包括癥狀評估及圍手術(shù)期急性發(fā)作風(fēng)險評估，哮喘評估應(yīng)至少在術(shù)前1周進行（證據(jù)等級D）。

對于哮喘癥狀未控制、急救藥物使用次數(shù)增加及近期發(fā)生過急性發(fā)作的哮喘患者，其圍手術(shù)期發(fā)生支氣管痙攣的風(fēng)險增高（證據(jù)等級

D）。

對于圍手術(shù)期哮喘患者推薦常規(guī)行肺功能檢查，尤其對于癥狀未控制的哮喘患者。對于病情嚴重的患者，需要行血氧飽和度監(jiān)測及血氣分析檢查。圍手術(shù)期哮喘管理目標：降低圍手術(shù)期哮喘急性發(fā)作風(fēng)險，降低麻醉、手術(shù)操作氣道不良事件風(fēng)險，合理化藥物使用，確保平穩(wěn)、安全度過圍手術(shù)期。Liccardi,

G.,

etal.

Curr

Opin

Anaesthesiol,

2012.

25(1):

p.

30-7.Warner,

D.O.,

etal.

Anesthesiology,

1996.

85(3):

p.

460-7.哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征

2014全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）及全球慢性阻塞性肺疾病防治創(chuàng)議（GOLD）聯(lián)合提出哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征（ACOS）的概念。

2014

GINA指南提出哮喘、慢阻肺臨床特征，用以進行臨床診斷評估，若患者具備相對同等項目數(shù)量的二者特征，則需考慮ACOS診斷。

肺