排尿功能障礙性疾患治療第1頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月和諧潤泉事業(yè)無國界

和KarlKreder在一起

第2頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄1.關(guān)于下尿路功能檢測的表述2.失調(diào)性排尿研究進展3.失調(diào)性排尿的相關(guān)鏈接4.膀胱過動癥的治療5.尿失禁治療的進展6.肉毒毒素在泌尿外科應(yīng)用第3頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月一.關(guān)于下尿路功能檢測的表述尿失禁是應(yīng)該受到注意的“灰姑娘”。WhitefieldH,BJUInternationalEditor:BJUInternational,2001,88(9):ⅰ.URINARYINCONTINENCEOncologicaldiseaseattractwidespreadconcern.Lessglamerousurologicaltopicsreceivelessattentioninspiteofthefactthattheymayimpairthequalityoflifeverysignificantly.Urinaryincontinenceisonesuch“Cinderella”.第4頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月一.關(guān)于下尿路功能檢測的表述我們必須要保護患者，但也必須要保護醫(yī)護工作者。如果我們做不到，醫(yī)學(xué)的進步就會停滯，尤其在有爭議和令人煩惱的領(lǐng)域。AlainWCraft,TheLancet,2006,367(9516):1035-6.Wemustprotectpatients,butwemustalsofindbetterwaystoprotectprofessionals.Ifwedonot,medicalprogresswillcease,particularlyoncontroversialanddistressingareas.第5頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月一.關(guān)于下尿路功能檢測的表述

膀胱和尿道的正常功能是”該出手時就出手,不該出手別出手”。逼尿肌在貯尿期不該出手，而在排尿期必須出手，如果不履行功能，分別引起不穩(wěn)定膀胱和逼尿肌無力；括約肌在貯尿期應(yīng)該出手，而在排尿期不該出手，如果不履行功能，分別產(chǎn)生尿道無抑制性松弛和失調(diào)性排尿。第6頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月一.關(guān)于下尿路功能檢測的表述

尿流動力學(xué)檢查功能類似檢察院的反瀆職侵權(quán)局，經(jīng)過檢查對膀胱和尿道的作為(逼尿肌括約肌腹肌)進行督察，是否有瀆職和侵權(quán)行為，不作為就是瀆職，亂作為就是侵權(quán)，在貯尿期尿道外括約肌不收縮是尿道侵權(quán)，在排尿期膀胱逼尿肌不收縮是膀胱不作為，在貯尿期膀胱收縮是它侵權(quán)，在排尿期尿道外括約肌痙攣而不松弛是尿道侵權(quán)，這些都屬于功能障礙.第7頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月一.關(guān)于下尿路功能檢測的表述第8頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月一.關(guān)于下尿路功能檢測的表述第9頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月一.關(guān)于下尿路功能檢測的表述

患者和醫(yī)生的關(guān)系，一個是演員，一個是導(dǎo)演，患者要如實表演其膀胱尿道功能狀態(tài)，醫(yī)生才能進行正確判斷和處理；描記良好的檢查圖是絕妙的天然藝術(shù)品，檢查者會贊嘆造物主的鬼斧神工，感嘆仿生學(xué)者和醫(yī)生要巧奪天工的征程坎坷艱難。第10頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月一.關(guān)于下尿路功能檢測的表述HarrisonBD.報道美國人群中最不健康的1%和患慢性病的19%共占用了70%的醫(yī)療衛(wèi)生費用；最健康的70%人口只用了10%的醫(yī)療費用；而其他亞健康的10%占用20%的醫(yī)療費用。[黃建始。中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（15）：1011~1013。]

下尿路征候群應(yīng)該處于最健康的人群中，為其治療社會意義極為重要。第11頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月一.關(guān)于下尿路功能檢測的表述涌泉尚法一線牽，求是溯源并蒂蓮?；垩塾^界大千態(tài)，悲憫襟懷應(yīng)無限。對病人要懷感謝之情，方能視醫(yī)學(xué)服務(wù)為藝術(shù)創(chuàng)作，敬救疾恤患之業(yè)，探人體奧秘之密，這是醫(yī)生最大的樂趣。第12頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月第13頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月一.關(guān)于下尿路功能檢測的表述以上為最新神經(jīng)性的分類（8種,2002），按病變部位及和諧狀況分類，有以下特點：腦橋上1：逼尿肌強，括約肌弱脊髓1：逼尿肌強，括約肌強腰骶椎3：逼尿肌弱或強（2/1），括約肌強中弱（1/1/1）骶以下1：逼尿肌弱，括約肌弱單純括約肌2：逼尿肌中，括約肌強或弱第14頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月一.關(guān)于下尿路功能檢測的表述

歐洲神經(jīng)性膀胱指南2006版強調(diào)功能性改變是神經(jīng)系改變的先兆：

BothincongenitalandinacquiredNLUTD,earlydiagnosisandtreatmentisessentialasirreversiblechangesmayoccurinparticularinchildrenwithmyelomeningocele,butalsoinpatientswithtraumaticspinalcordinjury,

eveniftherelatedneuropathologicalsignsmaybenormal.ThefactmustalsobeconsideredthatLUTDbyitselfmaybethepresentingsymptomforneurologicalpathology.第15頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月二、失調(diào)性排尿研究進展失調(diào)性排尿起初作為膀胱出口的功能性梗阻。正常情況下排尿時膀胱肌肉收縮，同時尿道肌肉放松，如果不能放松就是失調(diào)。尿道肌肉分為內(nèi)、外括約肌，外括約肌的不松弛在肌電圖上能看出來，在無神經(jīng)性膀胱的叫做失調(diào)性排尿，在神經(jīng)性膀胱者叫逼尿肌外括約肌失調(diào)。第16頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月二、失調(diào)性排尿研究進展失調(diào)性排尿者多數(shù)是排尿習(xí)慣不良造成的，屬于行為性疾病，少數(shù)原因不明。有一種行為障礙就是過分憋尿，久之造成失調(diào)性排尿。失調(diào)性排尿可以造成排尿困難、腎積水、膀胱輸尿管返流、腎功能減退，嚴重者需進行腎移植治療。第17頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月二、失調(diào)性排尿研究進展對兒童而言社會的安定和平及溫馨和睦的家庭生活是非常重要的，治療排尿障礙的經(jīng)驗告訴我們家庭問題如酗酒、離異、遺棄、虐待、暴力是原因之一。這些因素導(dǎo)致尿道括約肌在排尿時不能適當放松，或者短暫放松后又痙攣、松弛不到位。生活在這種環(huán)境中的兒童較之和諧家庭的兒童更易遭受各種災(zāi)難。第18頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月二、失調(diào)性排尿研究進展目前失調(diào)性排尿（dysfunctionalvoiding）的名稱業(yè)為世人接受。其他名稱：Hinman綜合征、非神經(jīng)源性神經(jīng)性膀胱等，不必增加新的綜合征。簡史：1973年，Hinman綜合征1978年，Allen：dysfunctionalvoiding1985年，F(xiàn)owler：Fowler綜合征第19頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月二、失調(diào)性排尿研究進展2001年NittiVW：女性失調(diào)性排尿21例報道（1995~1999），以貯尿期癥狀為主，無特效治療。2006年Fowler繼續(xù)著文：排尿困難女性無解剖或神經(jīng)性異常者，推測其有心理異常，發(fā)現(xiàn)肌電圖異常、合并多囊卵巢、尿道閉合壓增高，括約肌體積增加，多數(shù)合并尿潴留，治療采用自家導(dǎo)尿或電調(diào)節(jié)術(shù)。（BJUIinternational）第20頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月二、失調(diào)性排尿研究進展

Fowler綜合征：作者審查英國2001.1~2004.12間4年來的情況，匯總發(fā)現(xiàn)247例，平均35歲，尿潴留部分性58%，完全性42%，檢查尿道壓力分布175例（71%），尿道括約肌體積141例（57%），EMG95例（39%），肌電圖異常者較無異常者相比，MUCP為高（101.5/66.2），差值35.3，P<0.05。在完全尿潴留者肌電圖異常者較無異常者相比，括約肌體積為大（2.14ml/1.64ml），P<0.05。大約2/3患者明確尿潴留原因?qū)儆贔owler綜合征，而其唯一治療是電調(diào)節(jié)術(shù)。第21頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月二、失調(diào)性排尿研究進展

此外，法國AmarencoG等發(fā)現(xiàn)Fowler綜合征患者具有隱匿性自主神經(jīng)功能低下的證據(jù),其心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)功能試驗陽性，給此癥帶來更加神秘的色彩。

BJUInternational，2006，97：288~291.第22頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月Fowler綜合征英國地域分布圖第23頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月二、失調(diào)性排尿研究進展2006年MahajanST報道同軸針形電極較會陰部表面粘貼電極能夠更好反映排尿時尿道括約肌松弛，參與者22例（SUI16例，排尿障礙2例，尿潴留4例），檢查中排尿14例（64%），未能排尿8例（原來無梗阻3，排尿障礙1，尿潴留4）。采用示波器顯示肌電圖。6人辨認圖象。結(jié)果：可采納89%/67%，可采納者排尿期表現(xiàn)松弛的79%/28%，而全部44條曲線僅12條有一致意見，而僅11條表現(xiàn)為肌肉松弛。第24頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月二、失調(diào)性排尿研究進展檢查結(jié)論：排尿時肌電是否松弛以針式為佳，較之貼膜式傳感器，針刺式有更大的臨床用途。該組36%患者排尿不成功，由此推斷是否松弛有片面性，結(jié)合筆者下面經(jīng)驗，經(jīng)皮經(jīng)會陰針刺雙電極式描記法效果更佳。第25頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月兩條圖象分別為針式和貼片式肌電描記圖，上為可采納的，下為不可采納的。第26頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月二、失調(diào)性排尿研究進展較之以上表述，我科采用雙微絲經(jīng)皮經(jīng)會陰針導(dǎo)肌電圖測定在顯示外括約肌功能能狀態(tài)上具有無可比擬的優(yōu)點，盡管患者受了些須皮肉之苦，但經(jīng)此獲得準確的判斷，進而進行針對性強的有效治療，還是值得的。關(guān)注膀胱尿道功能，即逼尿肌、括約肌、腹肌的功能改變，和歐洲同道殊途同歸。結(jié)果見附圖。第27頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月前列腺增生患者貯尿期逼尿肌穩(wěn)定，排尿期逼尿肌有反射伴外括約肌協(xié)調(diào)，TL值1.64第28頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月尿頻、排尿困難診斷失調(diào)性排尿女性22歲患者貯尿期逼尿肌穩(wěn)定，排尿期逼尿肌有反射伴外括約肌失調(diào)，TL值

-1.24第29頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月二、失調(diào)性排尿研究進展2007年Qu，Xu，Ren等報道女性失調(diào)性排尿60例（2003~2006）以經(jīng)皮會陰針刺肌電圖確定后用巴氯芬有效治療的隨機、雙盲、安慰劑對照和交叉設(shè)計試驗結(jié)果。（BJUIinternational2007,100(3):588~592)該文當年被NATURE分冊（Clinicalpracticeurology）摘要發(fā)表。尿流動力學(xué)檢查儀采用Life-Tech公司UrovisionJanusⅤ型，所用巴氯芬及安慰劑由寧波天衡制藥廠提供，剔除神經(jīng)性膀胱、出口梗阻、逼尿肌無力或活動亢進、壓力性尿失禁、結(jié)石、間質(zhì)性膀胱炎、糖尿病、放療后。第30頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月二、失調(diào)性排尿研究進展

年齡18歲以上，尿急、尿頻、抗膽堿能藥物無效1年以上，檢查發(fā)現(xiàn)典型失調(diào)性排尿者入選，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，婦科泌尿科超聲檢查無異常，無多囊卵巢表現(xiàn)。采用指標：尿次/24h，TL值，剩余尿量，Qmax，PdetQmax，膀胱測壓容量，尿道最大閉合壓。doi:10.1111/j.1464-410X.2007.06987.x

第31頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月論文首頁第32頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月二、失調(diào)性排尿研究進展

TL值是排尿前（此時括約肌應(yīng)該緊張Tense）和排尿中（此時括約肌應(yīng)該松弛Loose）括約肌電位（μV）比率（張弛比）的常用對數(shù)lg（T/L），正常人應(yīng)為正值，失調(diào)性排尿者為負值，失調(diào)改善者該值增加，如此充分數(shù)字化利用肌電圖檢查的信息。原來只有是否失調(diào)的定性描述，如今可以定量描述逼尿肌外括約肌的和諧程度。第33頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月隨機化交叉設(shè)計程序圖第34頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月二、失調(diào)性排尿研究進展數(shù)據(jù)采集和統(tǒng)計學(xué)處理：兩個程序各30例，記錄基礎(chǔ)值，4周和10周值，中間洗脫期2周，交叉前后用藥各4周，Anova檢驗（F檢驗即方差分析）。統(tǒng)計表提供：諸變量用藥和安慰劑后測定值，用藥后測定值與基礎(chǔ)值差值（基礎(chǔ)值-用藥后測定值），以及兩者差值及95%可信限。第35頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月二、失調(diào)性排尿研究進展第36頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月二、失調(diào)性排尿研究進展交叉試驗測定值結(jié)果：效果分析提示巴氯芬較安慰劑24h尿次減少明顯（5.53vs2.70，P=0.001），TL值增加明顯（-1.78vs0.01），無特殊副反應(yīng)。而分組間、程序間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。第37頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月二、失調(diào)性排尿研究進展第38頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月二、失調(diào)性排尿研究進展第39頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月女性45歲尿頻11年，尿次10/5，檢查呈現(xiàn)失調(diào)性排尿，TL值-1.40；第40頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月服用巴氯芬4周后尿次6/2，失調(diào)性排尿消失，TL值0.92。第41頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月二、失調(diào)性排尿研究進展述評：Nitte的報告里采用貼膜式傳感器，因此檢出率較低，5年內(nèi)僅21例；Fowler的檢查也用貼膜式傳感器，此外其定性標準為Qmax和PdetQmax，也不用肌電圖，F(xiàn)owler綜合征中尿潴留患者中不乏逼尿肌功能減退者，我科經(jīng)驗將溴吡斯的明、特拉唑嗪、巴氯芬和中藥升膝湯4藥共用，必要時配合尿道肉毒毒素注射，無梗阻的導(dǎo)管依賴狀態(tài)多數(shù)可以解除。第42頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月二、失調(diào)性排尿研究進展近年來Interstim電調(diào)節(jié)術(shù)在國內(nèi)受者不多，可能和采用中西醫(yī)結(jié)合療法后依賴間歇性自家導(dǎo)尿者不多有關(guān)。Fowler綜合征是一種特殊形式的失調(diào)性排尿，編者也無異議，特殊在于多囊卵巢和尿潴留，筆者組患者則比較單純，剔除了梗阻、OAB、逼尿肌無力和壓力性尿失禁，因此藥物治療效果較佳。第43頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月二、失調(diào)性排尿研究進展新穎點：1、失調(diào)性排尿并非罕見病，以前少報道與漏診有關(guān)，在憋尿和騎馬蹲襠位排尿女性比例較高，是“時尚性疾病”，有些是醫(yī)源性的，如術(shù)后尿潴留未及時放管排尿，不容忽視。借用二戰(zhàn)時捷克尤利烏斯伏契克絞刑架下的話“人們啊，你們要警惕呀！”我們的呼吁是“女同胞們，你們要警惕呀！”第44頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月二、失調(diào)性排尿研究進展2、經(jīng)皮會陰部針導(dǎo)微線式肌電圖測定配合壓力流率測定是確定失調(diào)性排尿的靈敏指標，優(yōu)于貼膜或單針雙極式肌電圖，也優(yōu)于影象尿流動力學(xué)檢查，應(yīng)當推廣使用。以Qmax<12和PdetQmax>20為要求的標準除非在兒童不擬采用。3、TL值計算簡單，將肌電圖檢查資料充分利用和數(shù)字化，是膀胱尿道肌肉功能是否和諧的量化指標，在肌電圖描記滿意的實驗室可以使用。此為我院原創(chuàng)性指標。第45頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月二、失調(diào)性排尿研究進展4、巴氯芬為GABA受體激動劑，能夠引起排尿期尿道外括約肌舒張，失調(diào)性排尿患者服用后尿次減少，TL值增加，該藥可用于肌電圖證實或者臨床可疑失調(diào)性排尿的治療。引起作者創(chuàng)作靈感和激情的是以下兩張圖片，一者本機可確切顯示括約肌狀態(tài)，二者顯示有效藥物處理失調(diào)性排尿。第46頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月巴氯芬的作用部位第47頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月失調(diào)性排尿和腹肌用力表現(xiàn)第48頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月三、失調(diào)性排尿的相關(guān)鏈接1、下尿路征候群包括貯尿期和排尿期癥狀，排尿功能障礙也含有貯尿期的尿失禁。失調(diào)性排尿表現(xiàn)在排尿期，本意是尿道外括約肌的功能性梗阻，但癥狀多數(shù)在貯尿期。在《膀胱過動癥診治指南》2版將尿道和盆底肌功能異常列為OAB的原因，也重視尿道源性病因。失調(diào)性排尿為OAB的診治打開了一扇窗。采用下尿路征候群也許更為準確。第49頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月三、失調(diào)性排尿的相關(guān)鏈接2、失調(diào)性排尿與OAB相關(guān)密切，OAB發(fā)生后，通過骶髓的保護性反射產(chǎn)生外括約肌痙攣，久之失調(diào)性排尿表現(xiàn)OAB癥狀，同時反饋性抑制逼尿肌。失調(diào)性排尿繼續(xù)發(fā)展，則有梗阻，進而逼尿肌無力。3、近來觀察到失調(diào)性排尿患者尿道肉毒毒素注射后有利于逼尿肌功能恢復(fù)（肉毒毒素治療欄內(nèi)介紹），也支持尿道與逼尿肌的反饋性效應(yīng)。第50頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月三、失調(diào)性排尿的相關(guān)鏈接4、失調(diào)性排尿的發(fā)生可無臨床癥狀，筆者觀察到壓力性尿失禁可并發(fā)失調(diào)性排尿，推測與尿道內(nèi)失禁尿液誘發(fā)骶髓的保護性反射有關(guān)，糾正壓力性尿失禁后失調(diào)性排尿應(yīng)該逐漸自然消失。第51頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月三、失調(diào)性排尿的相關(guān)鏈接5、如此，下尿路征候群即非神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙包括以下內(nèi)容

a.OAB（運動性、感覺性、DV）

b.逼尿肌無力（真性無力，DHIC）

c.失調(diào)性排尿（DV，表現(xiàn)OAB和梗阻）

d.功能性梗阻（內(nèi)、外括約肌）

e.尿失禁（急迫性，壓力性，溢出性）第52頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月三、失調(diào)性排尿的相關(guān)鏈接6、失調(diào)性排尿的含義因為間質(zhì)性膀胱炎內(nèi)涵的擴大而可能延伸：后者最近定義尚包括除外炎癥、腫瘤和子宮內(nèi)膜異位而僅有尿頻、尿急、盆腔痛者，后者約87%并發(fā)盆底功能障礙。間質(zhì)性膀胱炎主要特點是疼痛，但如果輕微呢？如何區(qū)別？第53頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月四、膀胱過動癥的治療膀胱過度活動癥的治療由簡而繁，從藥物治療、藥物灌注、藥物注射、微創(chuàng)電調(diào)節(jié)術(shù)、手術(shù)（膀胱腹直肌間置術(shù)，乙腸包裹膀胱術(shù)，逼尿肌切開術(shù)，腸道擴大術(shù)，尿流改道術(shù)）種類繁多，為同道熟悉。今年7月karlKreder有長篇介紹。第54頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月四、膀胱過動癥的治療BOO：逼尿肌灶性去神經(jīng)，去神經(jīng)超敏膀胱過動癥：逼尿肌灶性去神經(jīng)、去神經(jīng)超敏、逼尿肌MR密度減低；神經(jīng)性膀胱：逼尿肌灶性去神經(jīng)、去神經(jīng)超敏、逼尿肌MR密度減低；糖尿?。罕颇蚣R密度增加、MR介導(dǎo)的三磷酸肌醇形成增加，及逼尿肌收縮。第55頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月四、膀胱過動癥的治療

在排尿期副交感神經(jīng)占優(yōu)勢，導(dǎo)致膀胱收縮及排空。在貯尿期無骶髓副交感輸出，主要由交感和體神經(jīng)維持出口關(guān)閉、逼尿肌松弛。但此期仍有ACH釋放，否則不好理解在正常人和膀胱過動癥，其阻滯劑可增加膀胱容量，減輕不穩(wěn)定膀胱之癥狀。第56頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月四、膀胱過動癥的治療

在貯尿期，通過局部神經(jīng)反射途徑或神經(jīng)以外途徑釋放的ACH持續(xù)刺激逼尿肌，維持一定張力，局部釋放的ACH加強肌肉收縮力。在不穩(wěn)定膀胱，此過程亢進，需加以抑制。第57頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月四、膀胱過動癥的治療

拮抗ACH釋放即可降低膀胱張力，在突觸后抑制ACH效應(yīng)亦有此作用。最理想的是藥物是不干涉排尿期膀胱之收縮，僅在貯尿期阻滯ACH釋放及發(fā)揮作用，治療不穩(wěn)定膀胱收縮。第58頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月四、膀胱過動癥的治療

M3R介導(dǎo)排尿期收縮，M2R介導(dǎo)貯尿期ACH的活動。選擇性M3R阻滯劑對不穩(wěn)定膀胱治療不理想，應(yīng)采用M2R阻滯劑，或非亞型選擇性藥物。第59頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月四、膀胱過動癥的治療MR及α1AR阻滯劑對LUTS癥狀治療有效，此兩者在LUTS發(fā)生上可能都有關(guān)系，其綜合用藥最好。第60頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月四、膀胱過動癥的治療KaplanSA,RoehrbornCG,RovnerES,etal.Tolterodineandtamsulosinfortreatmentofmenwithlowerurinarytractsymptomsandoveractivebladder:arandomizedcontrolledtrial.JAMA2006,296:2319~2328.對梗阻較輕，又有下尿路癥狀者可考慮托特羅定和坦索羅辛合用觀察效果。第61頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月AntimuscarinicAgentsTolterodine(Detrol?LA)Oxybutynin(DitropanXL?,Oxytrol?patch)Trospium(Sanctura?)Solifenacin(Vesicare?)Darifenacin(Enablex?)第62頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月延伸藥物治療：

樹脂毒素（RTX）膀胱灌注RTX是一種從大戟色素體（類似仙人掌的植物）樹脂中提煉出來的辣椒辣素類似物。RTX作為一種特殊的Ｃ纖維神經(jīng)毒素，是膀胱感覺神經(jīng)阻滯劑。RTX膀胱灌注治療感覺過敏性膀胱過度活動癥是一種安全有效的方法，尤其適用于對膀胱訓(xùn)練和抗膽堿藥物不愿接受或者效果欠佳的患者。第63頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月延伸藥物治療：BotulinumToxinPotentNeurotoxin(1gminaerosolformcouldkill1,000,000people)HasbeenusedmostlyinNeurogenicpatientsprimarilytotreatNeurogenicDetrusorOveractivity,BPHNeurogenicPatientswithDSDSeveralsubtypes(BTX-A&BTX-B)available.Resistancehasbeenreported第64頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月四、膀胱過動癥的治療奧昔布寧（oxybutynin，1972上市）是M3R及M1R阻滯劑，對平滑肌亦有直接松弛作用，但所需劑量較臨床用藥劑量為大，在唾液腺、心臟等處作用強于膀胱，其所致副反應(yīng)（口干）限制其應(yīng)用。第65頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月四、膀胱過動癥的治療

改善病人耐受性的辦法采用緩釋劑、植入性緩釋器、腔內(nèi)用藥、直腸栓劑、合用唾液腺分泌刺激劑或改變其藥物旋光結(jié)構(gòu)等法。第66頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月四、膀胱過動癥的治療

darifinacin是選擇性更強的M3R阻滯劑，此藥臨床試驗正在進行；索芬那辛（solifenacin），口服，M3-膽堿能受體阻滯劑，III期試驗結(jié)果04-2月發(fā)表第67頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月四、膀胱過動癥的治療

托特羅定（tolterodine，1998上市）是膀胱選擇性、非亞型選擇性MR阻滯劑,對M1R～M5R的阻滯作用差異不大，與奧昔布寧腮腺親和力比為1:8，因此較其他MR阻滯劑口干的副作用為小，可保持有效性而提高耐受性。第68頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月四、膀胱過動癥的治療

曲司氯胺（順睦利）也是M膽堿能受體阻滯劑，由馬博士藥廠生產(chǎn)經(jīng)銷，竟爭性結(jié)合突觸后膜M受體，降低副交感神經(jīng)張力，解除逼尿肌痙攣、提高膀胱容量。第69頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月五、尿失禁治療的進展關(guān)于壓力性尿失禁BrubakerL在2006年Lancet上有長篇綜述，見下：NortonP,BrubakerL.Urinarytractincontinenceinwomen[J].TheLancet,2006,367(9504):57~67.女性盆腔臟器脫垂在TheLancet,2007,369(9557)有綜述女性壓力性尿失禁采用TVT、TOT已成常規(guī)治療，不加詳述。第70頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月五、尿失禁治療的進展男性前列腺術(shù)后的壓力性尿失禁除米多君口服外，尿道外設(shè)施受到注意；我國徐月敏采用球部尿道放聚酯片及TVT吊帶懸吊，2000年到2005年合計26例，存活較長的25例中有效23例，失敗2例，對輕中度較合適，對重度者較差，8例中治愈2例，改善6例，失敗2例。

EurolUrol,2006,51(2007):1709~1716.第71頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月五、尿失禁治療的進展球部尿道放聚酯片及TVT吊帶懸吊文章述評：處理部位是球部尿道，屬于非控尿機構(gòu)，術(shù)后應(yīng)該有功能性尿道延長的表現(xiàn)，可以增加尿道壓力分布檢查資料；國外述評者認為不能替代人工括約肌，僅適用輕度患者，重度效果差，是否經(jīng)濟考慮、省錢考慮多了一些。第72頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月五、尿失禁治療的進展巴西醫(yī)生2006年報道采用充盈氣囊（ProACT，美國明尼蘇達Plumouth，Uromedica出品），以之壓迫尿道抗失禁，氣囊的可控氣孔位于陰囊肉膜下，2000年到2004年，該科行該處理25例，失訪2例，23例中隨訪2年以上16例，生活質(zhì)量評分增高（63.04/82.59），日尿墊用量減少（4.76/1.83），VLPP降低（48.76/84.1）。總體來看，滿意15例（65%），不滿意3例，無改變5例。第73頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月六、肉毒毒素在泌尿外科應(yīng)用肉毒毒素在泌尿外科的應(yīng)用大宗報道：肉毒毒素膀胱及尿道注射110例單中心經(jīng)驗SmithCP,NishiguchiJ,O’learyM,etal.Single-institutionexperiencein110patientswithbotulinumtoxinAinjectionintobladderandurethra[J].Urology,2005,65(1):37~41.第74頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月六、肉毒毒素在泌尿外科應(yīng)用

自1998~2004年6年內(nèi)對110例進行治療，男35，女75，年齡19~82歲，，注射膀胱42例：神經(jīng)性21例（脊髓損傷1，多發(fā)性硬化16，卒中2，其他2），特發(fā)性O(shè)AB17例，間質(zhì)性膀胱炎4例；尿道68例：神經(jīng)性疾患53例（脊髓損傷9，多發(fā)性硬化32，卒中4，其他8），特發(fā)性尿潴留或盆底痙攣癥15例。第75頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月六、肉毒毒素在泌尿外科應(yīng)用肉毒毒素的應(yīng)用廣為開展膀胱注射：1、肉毒毒素注射治療頑固不穩(wěn)定膀胱；

2、神經(jīng)源性逼尿肌反射亢進：兒童神經(jīng)性膀胱膀胱痙攣，兒童脊髓脊髓膜膨出引起逼尿肌反射亢進第76頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月六、肉毒毒素在泌尿外科應(yīng)用尿道注射：1.失調(diào)性排尿

2.外括約肌痙攣癥

3.逼尿肌收縮力低下（相對性外括約肌痙攣）

4.逼尿肌反射發(fā)起緩慢前列腺注射：前列腺增生手術(shù)禁忌證緩解BPH引起的癥狀第77頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月男性3