2023麻醉科導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防專家共識(shí)麻醉科作為承擔(dān)搶救重任和圍術(shù)期管理的重要科室,血管內(nèi)導(dǎo)管置管亦是麻醉科醫(yī)生日常工作的重要部分,其相關(guān)CRBSI預(yù)防的相關(guān)規(guī)范尚未建立,麻醉科醫(yī)生在進(jìn)行血管內(nèi)導(dǎo)管穿刺與置管的操作過(guò)程中仍存在可能導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)和隱患。中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)圍術(shù)期感染控制分會(huì)組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜餐珜懘税妗堵樽砜茖?dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防專家共識(shí)》即將于2023年06月20日在中華醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表（以下簡(jiǎn)稱共識(shí)X一、CRBSI臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)CRBSI是指留置血管內(nèi)導(dǎo)管期間或拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48h內(nèi)發(fā)生的，可伴有發(fā)熱（＞38°C\寒顫或低血壓等臨床表現(xiàn),除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。近十年研究結(jié)果顯示,我國(guó)CRBSI發(fā)生率為每千導(dǎo)管日0.62-16.96例。CRBSI一般缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，常見臨床表現(xiàn)為插管部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、滲出等炎癥表現(xiàn)，可伴有發(fā)熱（體溫＞38°C1寒顫等全身感染癥狀。部分患者可出現(xiàn)彳碰壓、心動(dòng)過(guò)速、化膿性血栓性靜脈炎、持續(xù)性菌血癥、感染性休克等危及生命的并發(fā)癥。明確診斷CRBSI需要微生物學(xué)證據(jù)。美國(guó)感染病學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南建議診斷依據(jù)為患者至少有1處外周靜脈血培養(yǎng)陽(yáng)性,有感染的臨床表現(xiàn)［如發(fā)熱、寒顫和（或）低血壓］,且除導(dǎo)管外無(wú)明顯的感染來(lái)源。此外，還需滿足以下至少1個(gè)條件:（1）經(jīng)導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和經(jīng)皮獲得的外周血培養(yǎng)為同一微生物,用半定量培養(yǎng)法菌落計(jì)數(shù)>15個(gè)菌落/板或定量肉湯培養(yǎng)時(shí)菌落計(jì)數(shù)>103/單位;(2)夕卜周靜脈穿刺所取標(biāo)本和經(jīng)導(dǎo)管所取標(biāo)本定量血培養(yǎng)細(xì)菌濃度比例超過(guò)1:5，或?qū)Ч芮缓屯庵苎獦?biāo)本培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)性時(shí)間差達(dá)到2h以上；(3)在不能進(jìn)行外周血培養(yǎng)或?qū)Ч芗舛伺囵B(yǎng)的情況下,通過(guò)對(duì)導(dǎo)管的2個(gè)不同管腔進(jìn)行定量血液培養(yǎng)至少有3倍的菌落計(jì)數(shù)差異。推薦意見〔置管操作完成后需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，當(dāng)患者出現(xiàn)CRBSI相關(guān)臨床表現(xiàn)時(shí)，需及時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查以明確診斷。二、CRBSI發(fā)病機(jī)制CRBSI是重癥監(jiān)護(hù)室常見的院內(nèi)感染，主要由革蘭陽(yáng)性葡萄球菌和腸球菌引起，在我國(guó)重癥監(jiān)護(hù)室中CRBSI最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，其次為革蘭陰性細(xì)菌，如大腸桿菌、克雷伯菌。血管內(nèi)導(dǎo)管包括外周靜脈導(dǎo)管、經(jīng)皮下隧道或^隧道中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周插入中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管等。引發(fā)感染的途徑包括：(1)細(xì)菌沿深靜脈導(dǎo)管外表面，經(jīng)過(guò)皮下段生長(zhǎng)至血管內(nèi)弓I起管周組織感染；(2)體內(nèi)其他感染灶引起的血流感染通過(guò)血行播散到深靜脈導(dǎo)管血管內(nèi)段黏附定植；(3)細(xì)菌污染深靜脈導(dǎo)管端口和內(nèi)腔經(jīng)深靜脈導(dǎo)管內(nèi)腔播散引起。對(duì)于短期置管患者(<10d),最常見的感染來(lái)源是沿著導(dǎo)管外表面的皮膚微生物。而對(duì)于長(zhǎng)期置管患者(>10d),導(dǎo)管的腔內(nèi)擴(kuò)散是發(fā)生感染的主要機(jī)制。CRBSI常見危險(xiǎn)因素包括:(1)患者基礎(chǔ)情況：年齡、合并癥、營(yíng)養(yǎng)狀況、機(jī)體免疫力、腸外營(yíng)養(yǎng)、伴發(fā)其他部位感染等；(2)導(dǎo)管因素：導(dǎo)管材質(zhì)、類型、管腔數(shù)量、與導(dǎo)管連接的輔助裝置等；(3)臨床操作因素：置管技術(shù)、手衛(wèi)生實(shí)施、無(wú)菌條件、置管部位、置管時(shí)間、封管方法、置管與導(dǎo)管維護(hù)等。推薦意見2:醫(yī)務(wù)人員需了解CRBSI的相關(guān)發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素，進(jìn)行有效預(yù)防，降低感染發(fā)生率。三CRBSI的預(yù)防策略1.人員管理要求：置管操作應(yīng)由經(jīng)過(guò)相應(yīng)技術(shù)培訓(xùn)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行,并由訓(xùn)練有素的護(hù)士輔助進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)與使用；相關(guān)醫(yī)務(wù)人員需接受導(dǎo)管感染相關(guān)的教育和培訓(xùn)，定期參加考核，建立規(guī)范的操作和維護(hù)流程，完善相關(guān)反饋、監(jiān)督機(jī)制以及核查制度；對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教，鼓勵(lì)患者及家屬向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告導(dǎo)管位置的變化以及岀現(xiàn)的不適癥狀。推薦意見3:麻醉科醫(yī)護(hù)人員需接受導(dǎo)管感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，麻醉科應(yīng)建立規(guī)范操作與維護(hù)流程，完善相關(guān)反饋監(jiān)督與核查機(jī)制。環(huán)境評(píng)估:置管操作環(huán)境應(yīng)當(dāng)至少符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中醫(yī)療機(jī)構(gòu)□類環(huán)境要求，對(duì)于特殊感染患者應(yīng)在無(wú)菌負(fù)壓層流環(huán)境下進(jìn)行；若為急診手術(shù)，操作醫(yī)師應(yīng)在專用的獨(dú)立房間內(nèi)進(jìn)行穿刺操作，如果患者病情不允許移動(dòng)，可使用拉簾使操作區(qū)域形成相對(duì)封閉環(huán)境；推薦麻醉科安排專業(yè)人員定期清理麻醉機(jī)和麻醉藥品車,在麻醉藥品車或者手術(shù)室合適的地方準(zhǔn)備手衛(wèi)生物品；減少輸液管路和麻醉工作環(huán)境的污染；清潔用藥,在進(jìn)行呼吸道操作后需更加注意手衛(wèi)生。推薦意見4:置管操作環(huán)境應(yīng)至少符合最彳氐環(huán)境要求，對(duì)于特殊患者和緊急手術(shù)應(yīng)盡量滿足相關(guān)環(huán)境要求，定期清潔、消毒麻醉科相關(guān)工作環(huán)境。四、置管前預(yù)防措施患者評(píng)估：操作者應(yīng)嚴(yán)格掌握置管適應(yīng)證，減少不必要的導(dǎo)管置入，對(duì)于危重患者應(yīng)加強(qiáng)全身評(píng)估，更加慎重地進(jìn)行操作。穿刺部位的選擇：導(dǎo)管類型和穿刺部位應(yīng)根據(jù)預(yù)期目的和使用時(shí)間進(jìn)行選擇。若靜脈治療時(shí)間＞6d,推薦選擇中心靜脈導(dǎo)管或經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管。中心靜脈置管部位可選擇鎖骨下靜脈、右頸內(nèi)靜脈以及股靜脈，推薦優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈和右頸內(nèi)靜脈。用于血液透析的導(dǎo)管置入部位應(yīng)選擇頸靜脈或股靜脈，不推薦鎖骨下靜脈，以避免發(fā)生靜脈狹窄。在需要快速獲得血管通路的緊急情況下，可以選擇股靜脈置管,但如需長(zhǎng)期置管仍應(yīng)謹(jǐn)慎考慮。夕卜周動(dòng)脈置管部位選擇:成人宜選擇棧動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈，兒童宜選擇棧動(dòng)脈、股動(dòng)脈。中心靜脈導(dǎo)管的選擇源則上應(yīng)使用〃滿足患者管理所需的最少管腔數(shù)量以及管徑最小〃的導(dǎo)管。預(yù)計(jì)留置導(dǎo)管＞5d的患者建議使用抗菌中心靜脈導(dǎo)管。需警惕抗菌導(dǎo)管藥物釋放導(dǎo)致的過(guò)敏反應(yīng)以及耐藥性的增加，可使用無(wú)藥物釋放抗菌導(dǎo)管。確保使用的所有組件相互兼容；減少組件銜接部位的泄漏和破損。血液透析導(dǎo)管的選擇:長(zhǎng)期使用的患者建議放置隧道式中心靜脈置管裝置，維持性血液透析患者宜采用動(dòng)靜脈內(nèi)痿。推薦意見5:操作人員應(yīng)嚴(yán)格掌握置管適應(yīng)證，謹(jǐn)慎選擇穿刺部位；在綜合考慮患者臨床需求的情況下，優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，同時(shí)選擇合適的血管內(nèi)導(dǎo)管的型號(hào)，導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)的患者建議使用抗菌靜脈導(dǎo)管。五、 輔助措施的使用推薦在超聲引導(dǎo)下行導(dǎo)管穿刺并置管。規(guī)范超聲在導(dǎo)管穿刺中的應(yīng)用,進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)教育、培訓(xùn)和認(rèn)證工作；在血管穿刺過(guò)程中保持無(wú)菌操作,操作者需穿無(wú)菌衣，戴無(wú)菌手套、帽子和口罩，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，推薦使用覆蓋患者全身的無(wú)菌單，更需注意在操作過(guò)程中保持超聲探頭和電纜無(wú)菌。可選用靜脈內(nèi)心電圖引導(dǎo)中心靜脈置管新技術(shù)進(jìn)行導(dǎo)管尖端實(shí)時(shí)定位，提高置管成功率，減少并發(fā)癥?？捎肵線進(jìn)行導(dǎo)管定位。推薦意見6:推薦使用超聲、靜脈內(nèi)心電圖等相關(guān)輔助措施，提高操作的成功率和安全性，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。六、 置管操作要點(diǎn)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，按照穿刺要求準(zhǔn)備穿刺物品，穿刺前嚴(yán)格執(zhí)行核查制度。遵守最大無(wú)菌屏障要求,戴醫(yī)用夕卜科口罩、帽子，按《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有關(guān)要求執(zhí)行手衛(wèi)生，并戴無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣或無(wú)菌隔離衣，推薦使用覆蓋患者全身的無(wú)菌單，操作過(guò)程中手套有污染或破損時(shí)應(yīng)立即更換。嚴(yán)格執(zhí)行外科無(wú)菌消毒原則，保證使用的儀器和設(shè)備均要達(dá)到無(wú)菌要求。選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的皮膚消毒劑,推薦使用含濃度＞0.5%氯己定的消毒液或者碘制劑消毒液，待皮膚消毒劑完全干燥后，方可置入導(dǎo)管。除透析導(dǎo)管外，不推薦在穿刺點(diǎn)周圍使用局部抗生素軟膏或藥膏,警惕真菌感染的發(fā)生和微生物耐藥性的增加。推薦意見7:按要求做好相關(guān)物品準(zhǔn)備，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范進(jìn)行置管操作。七、 置管后預(yù)防要點(diǎn)置管操作結(jié)束后需及時(shí)記錄相關(guān)信息，包括置管日期、穿刺部位、置管長(zhǎng)度、導(dǎo)管名稱和類型、尖端位置等信息，并需操作者簽名。宜使用無(wú)菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)。高熱、岀汗、穿刺點(diǎn)滲血、岀血的患者可使用無(wú)菌紗布包扎，若敷料潮濕、松動(dòng)或被液體污染，應(yīng)立即更換。在置管后可使用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖封管，預(yù)防導(dǎo)管堵塞。推薦使用無(wú)針系統(tǒng)連接靜脈輸液管，以分隔膜接頭最為理想。應(yīng)減少使用三通接頭，同時(shí)在給藥和更換過(guò)程中，使用適當(dāng)?shù)南緞┎潦脤?dǎo)管及接頭，時(shí)間不少于15s?；颊邘Ч茔逶r(shí),慎防導(dǎo)管被液體污染。若采取相關(guān)預(yù)防措施后感染發(fā)生率仍未下降，則可使用浸漬過(guò)氯己定的海綿敷料。推薦意見8:置管后需及時(shí)記錄相關(guān)信息,注意穿刺部彳就護(hù)和患者日常護(hù)理，常規(guī)沖封管，注意導(dǎo)管連接物品的選擇和維護(hù)。八、 管路維護(hù)要點(diǎn)1.敷料更換:應(yīng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料,無(wú)菌紗布至少［次/2d,無(wú)菌透明敷料至少1次/周，在更換敷料時(shí)應(yīng)在操作區(qū)域使用消毒劑進(jìn)行皮膚局部消毒,同時(shí)佩戴無(wú)菌手套。輸液管路的維護(hù)：在進(jìn)行導(dǎo)管穿刺部位周圍觸診及維護(hù)、更換導(dǎo)管等相關(guān)操作時(shí)，均應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生。應(yīng)減少與靜脈輸液管相連的表面和閥塞的接觸。停止輸液后應(yīng)及時(shí)更換輸液管路，輸液管路使用時(shí)限最長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò)96h；腸外營(yíng)養(yǎng)管路應(yīng)每24小時(shí)更換1次，如單獨(dú)輸注靜脈內(nèi)脂肪劑時(shí),應(yīng)每12小時(shí)更換輸液管路;輸注異丙酚的管路應(yīng)每6~12小時(shí)更換1次;輸注血液制品時(shí)，應(yīng)在每個(gè)單位血液制品輸完后或每4小時(shí)更換給藥裝置和過(guò)濾器。動(dòng)脈導(dǎo)管的維護(hù)：動(dòng)脈導(dǎo)管宜使用密閉式的連續(xù)沖洗系統(tǒng),保持使用中壓力監(jiān)測(cè)裝置無(wú)菌，包括校準(zhǔn)裝置和沖洗裝置，盡量減少對(duì)壓力監(jiān)測(cè)裝置的操作，壓力傳感器使用時(shí)限應(yīng)當(dāng)遵循產(chǎn)品說(shuō)明書規(guī)定,或每4天更換1次。完全植入式靜脈輸液港的維護(hù):輸液港置入應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行,使用無(wú)菌非接觸技術(shù)進(jìn)行，輸液港專用留置針（無(wú)損傷針頭）應(yīng)每7天更換1次，輸液港血管通路在治療間歇期應(yīng)每4周維護(hù)1次。預(yù)防性用藥：不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。不推薦常規(guī)全身抗凝,置管后可用肝素水或生理鹽水沖封管。推薦意見9:注意不同的輸液管路和導(dǎo)管有不同的維護(hù)與更換要求，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，定期更換輸液管路和穿刺部位敷料。九、導(dǎo)管更換與拔除對(duì)置管患者應(yīng)每日評(píng)估導(dǎo)管周圍病變以及導(dǎo)管長(zhǎng)度，患者不再需要血管內(nèi)導(dǎo)管時(shí)應(yīng)盡快拔除。伴有局部感染、全身炎癥和免疫缺陷的患者，在滿足患者治療需求的情況下，建議盡早拔除導(dǎo)管。應(yīng)避免常規(guī)的導(dǎo)管更換，沒有證據(jù)支持定期更換導(dǎo)管可以預(yù)防CRBSI。對(duì)于血液透析導(dǎo)管，可在無(wú)菌環(huán)境下經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)更換導(dǎo)管，更換導(dǎo)管前應(yīng)佩戴新的無(wú)菌手套。緊急狀態(tài)下置管，若不能保證遵循無(wú)菌原則，則應(yīng)當(dāng)在2d內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管,病情需要時(shí)更換穿刺部位重新置管。當(dāng)患者有感染癥狀時(shí)，不能僅以發(fā)熱為依據(jù)拔除導(dǎo)管，宜結(jié)合臨床多方面評(píng)估，排除其他感染來(lái)源以及非感染性因素。推薦意見10:應(yīng)由臨床醫(yī)師對(duì)置管患者進(jìn)行評(píng)估，盡可能早拔管。不推薦常規(guī)更換導(dǎo)管，對(duì)于緊急置管，應(yīng)當(dāng)在2d內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，如病情需要可更換穿刺部位重新置管。十、抗生素治療CRBSI的抗生素治療通常應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和病原微生物的流行病學(xué)選用抗生素治療，之后根據(jù)培養(yǎng)的病原體結(jié)果進(jìn)行目標(biāo)抗菌治療。非復(fù)雜感染患者：可經(jīng)驗(yàn)性給予覆蓋革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌的萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孑包他嗯；危