放射性核素治療學(xué)RadionuclideTherapy引言：我國醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位點(diǎn)的設(shè)置核醫(yī)學(xué)屬于“影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)”含義是……臨床核醫(yī)學(xué)分類：

診斷核醫(yī)學(xué)治療核醫(yī)學(xué)NuclearMedicineExperimentalnuclearmedicineClinicalnuclearmedicine

TracingtechniqueDynamicanalysisInvitroradioassayRadioautographyActivationanalysisDiagnosisTherapyInvivoInvitro放射免疫分析免疫放射分析受體分析內(nèi)照射外照射internalirradiationExternalirradiationImagingFunctionPrincipleofRadionuclideTherapy利用載體或介入技術(shù)使放射性核素特異地濃聚于病變組織或細(xì)胞，射線粒子在生物組織中運(yùn)動，伴隨著發(fā)生能量傳遞和電離?？芍苯邮购怂?、蛋白質(zhì)等生物大分子的化學(xué)鍵斷裂，導(dǎo)致分子結(jié)構(gòu)和功能改變，特別是DNA的斷裂和合成障礙可造成細(xì)胞周期阻滯或細(xì)胞凋亡，發(fā)揮治療作用。

評價治療用放射性核素的主要指標(biāo)

1．傳能線密度（linearenergytransfer，LET）射線粒子在其運(yùn)動徑跡上的單位長度消耗的平均能量，常用單位為keV·μm-1。LET決定于粒子能量和射程。2.相對生物效應(yīng)（relativebiologicaleffectiveness,RBE）以低LETX射線或γ射線外照射為參照，評價放射性核素發(fā)出射線的生物效應(yīng)，使不同核素或射線之間有可比性。3.物理半衰期（T1/2）核素的物理T1/2應(yīng)與放射性藥物在體內(nèi)的生物T1/2相匹配，讓盡可能多的放射性核素在病灶部位衰變。4.作用容積（volumeofinteraction）放射性核素衰變可向4π空間的任一角度發(fā)送射線，射線粒子的能量必然釋放在以最大射程為半徑的球形空間內(nèi)，這就是作用容積。作用容積越小，射線殺傷細(xì)胞的效率越高。

甲亢與分化型甲癌

131I治療Graves甲亢治療Graves甲亢方法及優(yōu)缺點(diǎn)手術(shù)：復(fù)發(fā)率低，有創(chuàng)傷、并發(fā)癥多。內(nèi)科：療效肯定、安全、很少引起持久性甲低；療程長、易復(fù)發(fā)、過敏反應(yīng)。

131I：

療效好、簡便安全.、并發(fā)癥少、費(fèi)用低；永久性甲低。甲亢的碘-131治療原理

131I80-90%濃聚在甲狀腺

射線99%β射線組織中射程平均1mm;最大2mm

T1/28.06天Teff3.5-4.5天甲狀腺高度聚碘，甲亢超過正常甲狀腺縮小甲亢癥狀消失甲狀腺組織可以受到131Iβ射線的交叉火力照射而遭破壞，使甲狀腺激素生成減少，甲亢緩解或治愈。因此，只要131I劑量適當(dāng)，則可破壞一部分而又保留一部分甲狀腺組織，達(dá)到治療目的。治療原理2適應(yīng)證Graves甲亢患者抗甲狀腺藥物療效差，或?qū)TD過敏者，或用ATD治療后多次復(fù)發(fā)，或手術(shù)后復(fù)發(fā)的甲亢患者;Graves甲亢伴白細(xì)胞或血小板減少的患者

Graves甲亢伴房顫的患者Graves甲亢合并喬本病（攝碘率增高）禁忌證：妊娠或哺乳患者嚴(yán)重腎功能不全者急性心肌梗死患者

治療前準(zhǔn)備﹡禁用影響甲狀腺攝取131I的藥物及食物﹡測定甲狀腺131I攝取率；測定甲狀腺激素和TSH水平﹡進(jìn)行甲狀腺顯像并結(jié)合捫診獲得甲狀腺重量治療方法

131I治療劑量的確定（1）固定劑量法：簡單易行、療效高，早發(fā)甲低率高。

推薦劑量：

GD:278-370MBq(7.5-10mci)

（2）計算劑量法：

計劃量（MBq或μCi/g）×甲狀腺重（g）131I治療量=（MBq或μCi）甲狀腺131I最高（或24h)攝取率（%）計劃每克甲狀腺131I活度根據(jù)甲狀腺大小和病情確定:70-100μCi(2.6-3.7MBq)之間

影響劑量及治療效果的因素甲狀腺重量24小時攝131碘率醫(yī)師經(jīng)驗個體敏感性治療前ATD停藥時間需要增加劑量的情況

需要減少劑量的情況

修正劑量的考慮因素甲狀腺大且硬、病程長、年齡大長期藥物治療、結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢等病程短、甲狀腺小且軟、青少年、術(shù)后

最好：

131I應(yīng)空腹口服，至少服131I前后兩小時方可進(jìn)食，以免影響吸收。

給藥方法

131I治療后的注意事項注意休息，避免劇烈活動和精神刺激，預(yù)防感染。病情嚴(yán)重者，服131I2-3天后可考慮用抗甲狀腺藥物治療。勿揉壓甲狀腺。2周內(nèi)禁用碘劑、溴劑。服治療量131I后，育齡女性6月內(nèi)避孕。注意輔助用藥和綜合治療（1）與抗甲狀腺藥物綜合應(yīng)用（2）與β腎上腺素能受體阻斷

劑合用（3）甲亢伴突眼病人綜合治療：

同時使用糖皮質(zhì)激素類藥

物；一旦甲狀腺激素水平

降至正常即予甲狀腺激素療效評價和隨訪顯效時間

開始顯效時間：2-3周明顯顯效時間：2-3月，部分病人半年療效評價標(biāo)準(zhǔn)痊愈：甲亢癥狀體征完全消失，甲狀腺激素水平恢復(fù)正常好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，體征部分消失甲狀腺激素水平降低但未降至正常無效：癥狀體征均無改善或反而加重狀腺激素水平無明顯降低復(fù)發(fā)：達(dá)痊愈標(biāo)準(zhǔn)后，再次出現(xiàn)甲亢的癥狀和體征，甲狀腺激素水平再次升高

甲低：出現(xiàn)甲低的癥狀和體征甲狀腺激素水平降低TSH升高總體療效評價一次治愈率：52.6%-77%

有效率：95%以上

無效率：2-4%

復(fù)發(fā)率：1-4%

再次治療指征：

經(jīng)第一次131I治療后，如無明顯療效或加重、好轉(zhuǎn)未痊愈，或有療效但又復(fù)發(fā)者。間隔3-6個月

再次治療劑量：

無明顯療效或加重者可增加劑量；有療效未愈者減少劑量重復(fù)治療治療反應(yīng)及處理早期反應(yīng)及處理：

2周內(nèi)出現(xiàn)的反應(yīng)為早期反應(yīng)

（乏力、頭暈、食欲下降、惡心、皮膚騷癢、局部腫痛等）大部分：持續(xù)一周左右可自行消退，不需特殊處理。原則：對癥處理

①甲狀腺激素釋放入血②機(jī)體對兒茶酚胺敏感性增高③對甲狀腺激素的耐受力低下④應(yīng)急狀態(tài)下，交感神經(jīng)活力增強(qiáng)，如精神刺激、感染、過度勞累、可誘發(fā)甲亢危象甲亢危象（thyroidstorm)發(fā)生原因簡介甲亢危象的治療原則：預(yù)防為主

①抑制甲狀腺激素的合成和分泌②迅速降低循環(huán)和周圍組織中甲狀腺激素水平③減少周圍組織中兒茶酚胺的數(shù)量和阻斷其作用④抑制組織對甲狀腺激素的反應(yīng)和補(bǔ)償腎上腺皮質(zhì)功能的不足⑤保護(hù)各器官系統(tǒng)，防止其衰竭積極消除誘因甲狀腺功能低下早發(fā)甲低：治療后一年內(nèi)發(fā)生的甲低原因：對甲狀腺細(xì)胞的直接破壞，與劑量成正相關(guān)；個體敏感性處理：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，準(zhǔn)確計算劑量及時予甲狀腺激素替代治療晚發(fā)甲低：一年后發(fā)生的甲低原因：不清楚

與甲狀腺接受131I劑量的大小無關(guān)，且始終以每年2%-3%的比例遞增非131I治療所特有與自身免疫功能有關(guān)處理：早期發(fā)現(xiàn)，及時替代治療治療前：臨床診斷符合甲亢治療后8月復(fù)查：甲狀腺功能正常病例2131I治療分化型甲狀腺癌131I甲狀腺癌病理類型乳頭狀癌70％－75%濾泡狀癌15％－20％未分化癌3％－5％髓樣癌1％－3％混合型腫瘤細(xì)胞有攝碘功能DTC，可用131I治療甲狀腺癌治療方案手術(shù)、激素、放射性核素、放化療等復(fù)發(fā)率Mazzferri報道576例分析單純手術(shù)32%手術(shù)＋激素11％手術(shù)＋激素＋放射性碘2.7％死亡率較單一手術(shù)治療降低3.8-5.2倍。131碘治療甲狀腺癌病理學(xué)基礎(chǔ)與原理分化良好型甲狀腺癌組織的細(xì)胞膜與正常甲狀腺細(xì)胞相似，能接受TSH的刺激。刺激后的反應(yīng)程度與癌細(xì)胞的分化程度有關(guān)。反應(yīng)性與細(xì)胞的攝碘能力呈正相關(guān)。

DTC攝取碘，利用131I發(fā)射出的β射線的電離輻射生物效應(yīng)的作用破壞癌組織，從而達(dá)到治療目的。131I去除殘留甲狀腺組織131I去除甲狀腺治療的意義1.減少復(fù)發(fā)率及死亡率2.提高轉(zhuǎn)移灶攝碘功能：有利于發(fā)現(xiàn)及治療轉(zhuǎn)移灶3.方便隨訪：提高Tg對復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的檢出。131I治療后行全身顯像，可以發(fā)現(xiàn)微小功能轉(zhuǎn)移灶，有利于制定病人隨訪和治療方案。適應(yīng)證（1）手術(shù)后有殘留甲狀腺組織存在，吸131I率>1%的分化型甲狀腺癌患者（2）甲狀腺床有甲狀腺組織顯影禁忌證（1）妊娠期和哺乳期婦女（2）甲狀腺手術(shù)后創(chuàng)面未完全愈合者。（3）肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害，WBC<3.0×109/L治療前準(zhǔn)備1．盡量切除原發(fā)灶及正常甲狀腺組織以減少131I的用量2．忌含碘食物及藥物4周。3.停甲狀腺激素4-6周，通過監(jiān)測確認(rèn)TSH升高，可行131I去除。4．常規(guī)查血常規(guī)、肝、腎功，X光胸片及ECG。5．測血清甲狀腺激素、TSH、Tg、TgA及吸131I率，常規(guī)行甲狀腺顯像。

治療方法（1）強(qiáng)的松預(yù)防和緩解治療時可能出現(xiàn)的局部水腫。（2）給藥：一般給予3.7GBq的131I，殘留過多超過一葉），吸131I率>30%時可酌情減量。（3）如有功能性轉(zhuǎn)移灶存在，可按轉(zhuǎn)移灶治療的原則處理。（4）服131I后多飲水，勤排尿，以減少全身及膀胱的輻射劑量。（5）口服VitC，促使唾液分泌排泄。（6）服用甲狀腺激素替代治療作用糾正甲低；抑制體內(nèi)TSH分泌。（7）治療后5-7天，行131I-WBI，以觀察有無功能性轉(zhuǎn)移灶。療效判斷與隨訪1.

去除完全的判斷標(biāo)準(zhǔn):

131I率<1%，131I顯像甲狀腺不顯影2.隨訪

一般在3-6月進(jìn)行。若出院時已發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡早隨訪并及時安排治療。隨訪前應(yīng)停用T44周（T32周）。影響去除療效的因素性別：女性高于男性去除用131I劑量殘留甲狀腺的大小吸碘率高低是否有功能性轉(zhuǎn)移灶服用去除劑量后全身掃描圖去除掃描見殘留灶及頸縱隔淋巴轉(zhuǎn)移灶131I治療

分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證DTC患者手術(shù)切除原發(fā)病灶131I去除殘留甲狀腺131I全身顯像顯示病灶有攝碘功能手術(shù)不能切除轉(zhuǎn)移灶一般情況良好WBC不低于3.0×109禁忌證（1）妊娠期和哺乳期婦女而不愿終止妊娠者。（2）甲狀腺手術(shù)后創(chuàng)面未愈合者（3）肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害WBC<3.0×109/L者（4）轉(zhuǎn)移灶可手術(shù)切除者病員準(zhǔn)備1.增強(qiáng)對病灶的攝碘能力提高血清TSH水平降低血清碘池延長放射性碘在甲狀腺內(nèi)滯留時間維甲酸：抑制增生和誘導(dǎo)分化2.131I-WBI3．測定T3、T4、TSH、Tg、TgAb1．劑量確定

甲狀腺床區(qū)殘留癌及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者3.7-5.5GBq（100-150mci）肺轉(zhuǎn)移：5.5-6.5GBq(150-175mci)骨轉(zhuǎn)移：7.4GBq(200mci)2.服藥后注意事項

與131I去除殘留甲狀腺組織方法同治療方法3．有關(guān)甲狀腺激素替代治療問題開始時間：殘留組織多者：131I治療后1周開始甲狀腺組織已基本去除：131I治療后24h開始替代目的：迅速糾正甲低；抑制TSH分泌，有利于抑制癌腫復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的發(fā)生及發(fā)展。

隨訪時間：3-6月首次隨訪，繼后，視轉(zhuǎn)移灶清除情況決定復(fù)查時間。隨訪內(nèi)容：WBI、Tg、甲狀腺激素、TSH、X線檢查等。隨訪及療效判斷療效判斷治愈：全身131I顯像無病灶；Tg<10ug/L;X線或B超檢查原病灶消失。有效：原吸131I病灶數(shù)減少或吸碘下降，無新病灶出現(xiàn)，Tg≤10ug/L;X線或B超檢查原病灶數(shù)減少或縮小無效：出現(xiàn)新病灶或原病灶增大；Tg增高X線或B超檢查原病灶數(shù)增加或增大。甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后，殘留去除后，131I治療用藥15D全身掃描圖。同前患者X胸片全身顯像見肺、骨多處轉(zhuǎn)移灶重復(fù)治療

一次未治愈可再次治療，直至所有轉(zhuǎn)移灶消失

兩次治療間隔時間一般應(yīng)>3月

確定131I劑量原則同前副反應(yīng)和并發(fā)癥及其處理近期副反應(yīng)

頭昏、惡心、嘔吐、食欲不振：對癥治療腮腺炎：通過嚼咬VitC、飲用大量液體或進(jìn)食酸性食物減輕反應(yīng)。

頸部腫脹、喉頭水腫、呼吸困難：激素治療（口服或靜脈）遠(yuǎn)期并發(fā)癥放射性肺炎或肺纖維化骨髓抑制：少見影響生育力及后代的問題尚未見報告

骨轉(zhuǎn)移瘤的核素治療

原理：

靜脈注入趨骨性放射性藥物，將在骨轉(zhuǎn)移部位出現(xiàn)較高的濃集。利用放射性藥物發(fā)射的射線可對腫瘤進(jìn)行照射，達(dá)到止痛和控制腫瘤的目的。對腫瘤骨轉(zhuǎn)移造成的痛疼，即可抑制骨轉(zhuǎn)移灶對骨的進(jìn)一步破壞，可用于癌癥骨轉(zhuǎn)移瘤的控制，又可止疼。優(yōu)于度冷丁，同時可加強(qiáng)度冷丁的止疼作用。止痛有效率可達(dá)90％以上，骨轉(zhuǎn)移灶縮小或消失率可達(dá)30％以上。1）89Sr：廣泛用89Sr治療骨轉(zhuǎn)移癌，但89Sr的半衰期為50.6d，射線最大能量為：1.46MeV。2）153Sm一EDTMP：半衰期為46.3h，最大射線能量為0.805keV，丫射線能量103keV。既可用于治療，也可進(jìn)行顯像，是目前臨床上最為廣泛應(yīng)用的骨轉(zhuǎn)移癌的治療藥。3）186Re一HEDP：186Re的半衰期為3.8d，最大射線為1.07keV，Y射線為137keV，為一種比較理想且有發(fā)展前途的骨轉(zhuǎn)移癌治療藥物。4）90Y：90Y為一種僅發(fā)射射線的核素。射線的能量高達(dá)2.288MeV，半衰期為64.1h，臨床上已廣泛用于骨轉(zhuǎn)移癌的治療，但血像變化大。89Sr治療骨轉(zhuǎn)移癌的近況采用40μCi/Kg后3月，病人的總有效率為80%，11%的病人疼痛消失。

前列腺癌乳癌

有效率80%89%,

疼痛消失率10%18%，血象變化和副反應(yīng)較輕并可恢復(fù)。Laing等報道：總有效率為75%，疼痛消失者為22%。癥狀改善出現(xiàn)在治療6周內(nèi)，骨髓毒性較輕且為暫時的。放射性膠體治療

原理：大部分停留在注射部位，局部組織的照射作用。

一）、胸腹腔內(nèi)注射治療法適應(yīng)癥：1）預(yù)防性治療：2）癌性胸水或腹水。注入方法：胸腔：抽去胸水，放射性膠體稀釋于50ml的無菌生理鹽水內(nèi)注入胸腔內(nèi)。腹腔：與50％右旋糖酐500m1溶液混合，可使膠體在腹腔內(nèi)分布較均勻。治療效果：照射后2周至數(shù)月有的病灶可全部消失，胸腹水暫時緩解。卵巢癌常規(guī)術(shù)后腹腔內(nèi)放置放射性膠體的治療，對預(yù)防卵巢癌的復(fù)發(fā)上有良好的療效。二）、膀胱腔內(nèi)注射治療法

適應(yīng)癥：膀胱內(nèi)乳頭狀瘤，多發(fā)性小乳頭瘤和彌漫性惡性乳頭瘤的效果最佳。

療效：乳頭狀瘤可縮小或消失，全身反應(yīng)和局部刺激癥狀均輕微。三）、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療法治療骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等引起的頑固性或復(fù)發(fā)性滑膜滲出液。

90Sr或32P皮膚敷貼治療適應(yīng)癥:(1).局限性血管瘤(莓狀血管瘤、鮮紅斑痣)(2).局限性慢性濕疹(3).局限性神經(jīng)性皮炎(4).疤痕疙瘩(5).外陰白斑(無癌變者)。方法：分次敷貼或一次法療效與反應(yīng)：

無全身反應(yīng)和血象變化，無痛，無刺激。

神經(jīng)