提高住院患者癌痛規(guī)范化治療率問(wèn)題聚焦癌性疼痛（下簡(jiǎn)稱(chēng)癌痛），是癌癥患者常見(jiàn)的癥狀，會(huì)加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。根據(jù)原衛(wèi)生部于2011年3月印發(fā)的《癌癥疼痛規(guī)范（2011年版）》和衛(wèi)生行政部門(mén)的要求，我院?jiǎn)?dòng)“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)，以規(guī)范癌痛診療行為和醫(yī)院堅(jiān)持的“患者與服務(wù)對(duì)象至上”原則，致力于推進(jìn)示范病房創(chuàng)建工作，提高住院患者的癌痛規(guī)范化治療率，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)狀WHO統(tǒng)計(jì)，約60%~90%的癌癥患者伴有疼痛，其中1/3不能得到有效緩解。我國(guó)目前癌痛規(guī)范化診療率僅在50%左右。我國(guó)人均嗎啡消耗量只有發(fā)達(dá)國(guó)家的1/30左右，接近發(fā)展中國(guó)家平均水平。以我院腫瘤科為例，隨機(jī)選2016年4月17日調(diào)查，我科所有疼痛住院病人，低于3分的僅為48%。近1/3病人未得到有效疼痛控制。現(xiàn)狀

發(fā)達(dá)國(guó)家將阿片類(lèi)藥物的使用作為客觀評(píng)價(jià)的間接指標(biāo)之一。為增加評(píng)價(jià)的客觀性，特與藥劑科溝通，請(qǐng)求將我科阿片類(lèi)藥物的用量予以統(tǒng)計(jì)：

4月份羥考酮緩釋片使用量為5210mg。我們科運(yùn)用頭腦風(fēng)暴，制成特性要因圖，從人員、方法等方面著手分析，列出癌痛患者疼痛控制欠佳的各種原因（如下圖），以及了解疼痛爆發(fā)的頻率及嚴(yán)重程度。評(píng)估不全面再評(píng)估率低治療不規(guī)范評(píng)估不規(guī)范患者對(duì)疼痛耐受力高診斷不及時(shí)醫(yī)師疼痛問(wèn)診不主動(dòng)忽視非藥物治療治療不及時(shí)未遵循WHO原則患者及家屬不配合治療不規(guī)范藥物治療不規(guī)范宣教不到位對(duì)阿片類(lèi)藥物恐懼評(píng)估不全面評(píng)估方法不統(tǒng)一評(píng)估不規(guī)范再評(píng)估率低評(píng)估量化不準(zhǔn)確動(dòng)態(tài)評(píng)估不連續(xù)人料環(huán)法機(jī)醫(yī)護(hù)人員問(wèn)診不主動(dòng)評(píng)估、治療不規(guī)范責(zé)任心不強(qiáng)患者對(duì)阿片類(lèi)藥物恐懼依從性差止痛藥單一無(wú)鎮(zhèn)痛泵發(fā)藥程序繁瑣農(nóng)醫(yī)保常不能報(bào)銷(xiāo)價(jià)格較昂貴部分病人來(lái)院開(kāi)藥路程遙遠(yuǎn)科內(nèi)無(wú)規(guī)范的癌痛制度自費(fèi)藥比有要求病房嘈雜影響患者心情醫(yī)院有藥占比要求癌痛藥品開(kāi)具有天數(shù)限制科室無(wú)儲(chǔ)存柜癌痛藥物不規(guī)范使用根因分析癌痛治療不規(guī)范原因科內(nèi)投票表統(tǒng)計(jì)結(jié)果原因種類(lèi)進(jìn)行投票所占數(shù)目排列順序評(píng)估、治療不規(guī)范261患者依從性差（宣教不到位、患者擔(dān)心藥物副作用）252發(fā)藥程序繁瑣233止痛藥物單一，醫(yī)生疼痛滴定困難94價(jià)格較昂貴75農(nóng)醫(yī)保不能報(bào)銷(xiāo)56其他57旨在進(jìn)一步論證上述分析，我們又通過(guò)調(diào)研醫(yī)護(hù)人員的臨床查驗(yàn)患者驗(yàn)證真因，統(tǒng)計(jì)出各種原因所占的例數(shù)累計(jì)百分比，并繪制成以下的柏拉圖，以80/20法則找出真因。經(jīng)過(guò)同類(lèi)項(xiàng)歸并，總共有4項(xiàng)：1.評(píng)估、治療不規(guī)范；2.患者醫(yī)從性差（患者擔(dān)心會(huì)上癮）。3.發(fā)藥程序繁瑣：藥劑科不知道阿片藥物有不封

頂?shù)奶攸c(diǎn)，不敢發(fā)大劑量藥。4.藥物品種單一，醫(yī)生藥物滴定困難。我科成立“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建小組；安排人員培訓(xùn)、加強(qiáng)藥品管理工作及提供支持與保障；針對(duì)臨時(shí)醫(yī)護(hù)癌痛評(píng)估合理進(jìn)行規(guī)定。PLAN成立腫瘤科癌痛規(guī)范治療小組組長(zhǎng)：主任醫(yī)師副組長(zhǎng)：護(hù)士長(zhǎng)成員：職責(zé)：制度一系列的相關(guān)措施，規(guī)范我科癌痛規(guī)范化治療；DO制定實(shí)施方案和示范病房的工作制度；對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)技能培訓(xùn)，向患者和家屬宣教鎮(zhèn)痛知識(shí)；定期檢查癌痛管理的實(shí)施情況；分析存在的問(wèn)題并提出改進(jìn)措施。01腫瘤科進(jìn)行學(xué)習(xí)疼痛評(píng)估制定制度和編寫(xiě)手冊(cè)；制定癌痛規(guī)范化治療示范病房管理制度、癌痛患者疼痛評(píng)估和治療流程；癌癥患者隨訪制度；患者和家屬的宣傳教育等內(nèi)容。0203培訓(xùn)的內(nèi)容：

癌痛的原因

癌痛的特點(diǎn)

癌痛的評(píng)估

控制目標(biāo)WHO三階梯治療方案

癌痛規(guī)范化治療新指南藥物作用與不良反應(yīng)

疼痛護(hù)理的記錄要求

人文關(guān)懷和心理干預(yù)

健康宣教

出院患者的隨訪要求等疼痛護(hù)理的記錄要求

010203040506070809101112031、流程化篩查，動(dòng)態(tài)評(píng)估。

住院患者：每位新住院病人在入院后8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次疼痛篩查、評(píng)估。在入院護(hù)理評(píng)估單上有疼痛相關(guān)模塊，未填寫(xiě)完整不能保持文檔，這就確保了每位患者均可以做到篩查。也有患者在入院時(shí)或入院前無(wú)疼痛，在住院過(guò)程中出現(xiàn)疼痛，電子護(hù)理記錄單有疼痛評(píng)分的欄目，每天要求評(píng)估數(shù)次，做到對(duì)住院患者的動(dòng)態(tài)篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疼痛患者。門(mén)診、急診患者：醫(yī)院IT部門(mén)在電子診療系統(tǒng)內(nèi)加入疼痛評(píng)估的模塊，系統(tǒng)會(huì)在診療過(guò)程中自動(dòng)彈出疼痛評(píng)估模塊。同時(shí)更換新的門(mén)診病歷，其中有關(guān)于疼痛評(píng)估的條目，看診醫(yī)生必須填寫(xiě)，并要求在30分鐘內(nèi)完成。初次評(píng)估0分初次評(píng)估1~3分初次評(píng)估4~6分每24h評(píng)估每24h評(píng)估醫(yī)師確認(rèn)評(píng)估結(jié)果藥物治療0分1~3分>3分口服針劑0.5h后評(píng)估1h后評(píng)估癌痛評(píng)估流程

初次評(píng)估0分初次評(píng)估1~3分初次評(píng)估4~6分每24h評(píng)估每24h評(píng)估醫(yī)師確認(rèn)評(píng)估結(jié)果藥物治療0分1~3分>3分口服針劑1h后評(píng)估0.5h后評(píng)估2.規(guī)范化的治療

根據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果，按照WHO三級(jí)止痛原則給予鎮(zhèn)痛藥，以口服給藥為主，根據(jù)疼痛程度，選用止痛藥物作用由弱到強(qiáng)，按順序提高；按藥物的半衰期有規(guī)律按時(shí)給藥；注意用藥劑量的個(gè)體差異，阿片類(lèi)藥物無(wú)標(biāo)準(zhǔn)劑量，凡能使疼痛緩解并且副作用最小的劑量就是最佳劑量，劑量滴定時(shí)間在3天內(nèi)完成。治療期間，密切觀察止痛藥的療效和毒副反應(yīng)，使癌痛控制目標(biāo)達(dá)到NRS法疼痛程度<3分，24小時(shí)爆發(fā)痛和需要藥物解救的次數(shù)<3次。注意預(yù)防藥物副反應(yīng)，及時(shí)給予止吐、腹瀉等藥物。3.規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)

第一時(shí)間錄入“癌痛規(guī)范治療”醫(yī)囑；入院病人首程中需有“癌痛評(píng)估及治療方案”，專(zhuān)科查體中需記錄“NRS評(píng)分”；如需使用阿片類(lèi)藥物，必須簽署“使用知情同意書(shū)”；病程錄中需記錄疼痛爆發(fā)情況，解救藥物使用、緩釋藥物調(diào)整、藥物副反應(yīng)及處理等內(nèi)容。4.臨床科室與藥劑科共同學(xué)習(xí)腫瘤科與藥劑科癌痛相關(guān)藥師相互協(xié)作，加強(qiáng)進(jìn)行癌痛相關(guān)知識(shí)交流，共同進(jìn)步；兩科之間達(dá)成開(kāi)具癌痛藥物劑量根據(jù)患者病情需要及劑量不封頂?shù)膬牲c(diǎn)共識(shí)；1.臨床癌痛藥物使用的監(jiān)控；2.得益于質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的推進(jìn)，我院住院患者癌痛規(guī)范化診療率逐月提升，2016年4月至2016年09月入院患者的疼痛篩查率逐漸提高并達(dá)到了100%，患者癌痛規(guī)范化診療率始終保持在90%以上,癌痛控制率（3分以下病人占所有疼痛病人數(shù)）為85%。9月份羥考酮緩釋片使用量為9950mg。CHECK癌性疼痛控制率的對(duì)比鹽酸羥考酮使用量的對(duì)比01制定《腫瘤內(nèi)科癌痛宣教計(jì)劃》，每月給患者及家屬講授癌痛知識(shí)，提高他們對(duì)癌痛和癌痛治療的認(rèn)識(shí)，從而積極配合。02制定《腫瘤內(nèi)科醫(yī)師癌痛規(guī)范化治療及病歷書(shū)寫(xiě)》培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)并考核所有醫(yī)師，且納入住院醫(yī)師考核范圍。

03把“住院患者癌痛規(guī)范化診療率”作為醫(yī)護(hù)人員日常工作的量化考核指標(biāo)，納入科室績(jī)效考核管理。ACT1.目前，癌痛的規(guī)范化治療率在本科室取得一定的成效。但是針對(duì)臨床服務(wù)患者而言，我科需要在下一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的工作中，不斷的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，使我科的癌痛規(guī)范化治療率進(jìn)一步提高。2.除腫瘤內(nèi)科外的其他科室對(duì)癌痛患者規(guī)范化治療率有待提高，主要體現(xiàn)在藥物使用不合理。3.患者及患者家屬對(duì)癌痛藥物的認(rèn)識(shí)不足；0404目前問(wèn)題針對(duì)問(wèn)題擬進(jìn)行的持續(xù)改進(jìn)措施加大培訓(xùn)力度，