護理文書書寫常見問題分析11護理文書書寫常見問題分析第1頁主要內容：一、護理文書內容二、護理文書主要性三、護理統(tǒng)計重點四、哪些是必須統(tǒng)計內容？五、統(tǒng)計中應反應哪些問題？六、護理文書常見問題分析2護理文書書寫常見問題分析第2頁一、護理文書內容體溫單醫(yī)囑單護理統(tǒng)計單

危重患者護理統(tǒng)計單普通患者護理統(tǒng)計單

手術患者護理統(tǒng)計單(輸液統(tǒng)計)3護理文書書寫常見問題分析第3頁醫(yī)療病歷與護理病歷關系護理、醫(yī)療病歷同為病案，共同負擔舉證倒置作用標準上，應考慮醫(yī)護統(tǒng)計一致性醫(yī)生能夠參考護士統(tǒng)計，因護士與病人接觸多護士參考醫(yī)生，因醫(yī)生專業(yè)描述更準確4護理文書書寫常見問題分析第4頁二、護理文書主要性既是醫(yī)生調整改療方案主要依據，又是臨床護理、教學、科研第一手資料，也是醫(yī)療事故判定主要證據護理病歷書寫水平代表護士執(zhí)業(yè)能力和綜合水平病歷書寫質量反應醫(yī)院醫(yī)療質量和管理水平5護理文書書寫常見問題分析第5頁舉證倒置于年4月1日實施護理統(tǒng)計能證實護士執(zhí)業(yè)中無過失，是主要法律依據?；颊咧髟V、觀察到體征、治療護理辦法等有舉證作用癥狀是治療護理辦法依據。假如只統(tǒng)計給藥情況，未統(tǒng)計患者癥狀，患者反應無癥狀給藥，糾紛時就可能敗訴6護理文書書寫常見問題分析第6頁值得思索幾句話！！

護理統(tǒng)計包括護士執(zhí)業(yè)安全。“病人住院期間發(fā)生糾紛時，病歷是唯一被法庭接收文件”！護理統(tǒng)計上每個字都是責任，每句話都是證據！假如某事沒有被統(tǒng)計即沒有發(fā)生！7護理文書書寫常見問題分析第7頁所以，護理統(tǒng)計應客觀、真實、準確、及時、完整地反應患者情況，并應提升到一個法律高度來認識。8護理文書書寫常見問題分析第8頁統(tǒng)計重點是護理行為，包含：1、護理辦法2、病情觀察3、護患溝通4、健康指導5、執(zhí)行醫(yī)囑（但執(zhí)行醫(yī)囑不作為關鍵內容，尤其長久給藥者應表達整體人文觀念）三、護理統(tǒng)計重點9護理文書書寫常見問題分析第9頁1、護理辦法即針對病人所做實際護理活動

如：體溫測量由每日兩次改為每日四次；給予溫水擦?。活^枕冰袋；肌肉注射安痛定2ml等。10護理文書書寫常見問題分析第10頁1、護理辦法標準上只要有護理辦法就應有護理效果

如：給予護理30分鐘后體溫降至37.5℃，病人已顯得平靜，并入睡。11護理文書書寫常見問題分析第11頁2、病情觀察1、患者或家眷主訴患者不適感覺；2、觀察到、檢驗到患者病情改變；3、各種疾病早期癥狀、合并癥；4、各器官功效障礙癥狀。12護理文書書寫常見問題分析第12頁四、哪些是必須統(tǒng)計內容？1、使用護理治療后，仍不能解除癥狀2、各種疾病早期癥狀、征象及合并癥先兆3、各器官功效出現障礙癥狀與征象4、經治療護理后，改進或惡化癥狀與征象5、情緒尤其不穩(wěn)定，中度焦慮不安，過分沮喪者6、意外事件發(fā)生經過，如墜床、自殺等7、病人請假外出時間，返回病房時間及當初病情與情境13護理文書書寫常見問題分析第13頁五、統(tǒng)計中應反應哪些問題？1、能反應患者病情改變與治療護理過程2、能反應護理人員病情觀察客觀資料3、反應針對病情、患者情況，采取并修正護理辦法過程4、能反應護理人員準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑過程5、能反應出實施醫(yī)療、護理辦法效果14護理文書書寫常見問題分析第14頁六、護理文書常見問題分析（一）體溫單常見問題（二）醫(yī)囑單常見問題（三）輸液卡常見問題（四）護理統(tǒng)計常見問題15護理文書書寫常見問題分析第15頁（一）體溫單常見問題與病人實際情況不相符未按要求時間測量，甚至測幾秒憑經驗預計，以致數據誤差較大。臨床醫(yī)生也有對體溫提出疑問,房顫時心率和脈搏不一致,但心電監(jiān)護時常把心率當脈搏畫在體溫單上。大小便次數與護理統(tǒng)計或實際不符，住院號填錯，修改診療不及時，24h出入量不準確，與實際不符。16護理文書書寫常見問題分析第16頁（一）體溫單常見問題格式不規(guī)范入院、出院、死亡、轉科等表述不妥，或格式不妥。（如不能超出40℃以下，豎破折號占兩個小格等）；灌腸后排便、手術日數（尤其是2次以上手術）、物理降溫、體溫不升等。點線繪制不規(guī)范（點圓線直，筆水顏色不合）。17護理文書書寫常見問題分析第17頁（一）體溫單常見問題漏項如病室、大小便、體重、血壓等漏畫頻次18護理文書書寫常見問題分析第18頁（二）醫(yī)囑單常見問題執(zhí)行醫(yī)囑時間未詳細到分鐘醫(yī)生開醫(yī)囑時間與實際不符，護士未予指出而是錯誤地執(zhí)行，造成執(zhí)行時間跨度大，甚至出現超醫(yī)囑前執(zhí)行；護士在執(zhí)行暫時醫(yī)囑時，沒有正確統(tǒng)計執(zhí)行時間，尤其對同一病人執(zhí)行不一樣醫(yī)囑而執(zhí)行時間卻一樣。

19護理文書書寫常見問題分析第19頁（二）醫(yī)囑單常見問題執(zhí)行無效醫(yī)囑醫(yī)囑應由有處方權醫(yī)師開寫，無處方權醫(yī)師開寫醫(yī)囑，必須由上級醫(yī)師審查后署名方有效。醫(yī)囑內容應該準確、清楚，每項醫(yī)囑應該只包含一個內容，并注明下達時間，應該詳細到分鐘。

20護理文書書寫常見問題分析第20頁（二）醫(yī)囑單常見問題執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范普通情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救時需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應該復誦一遍，醫(yī)師表示無誤后，方可執(zhí)行。搶救結束后，醫(yī)師應即刻據實補記醫(yī)囑，護士填執(zhí)行時間，并署名。21護理文書書寫常見問題分析第21頁（二）醫(yī)囑單常見問題“取消醫(yī)囑”，該怎樣表示？

應該由醫(yī)生用紅筆，在執(zhí)行時間欄內標注“取消”字樣，并由下達或取消該醫(yī)囑醫(yī)生署名，護士無需署名。22護理文書書寫常見問題分析第22頁（二）醫(yī)囑單常見問題護士署名格式不規(guī)范，字跡太潦草，署名不及時，或未親自署名。23護理文書書寫常見問題分析第23頁（三）輸液卡常見問題續(xù)液后未簽字

比如：曾有患者家眷狀告護士輸液中未給患者用××藥。

24護理文書書寫常見問題分析第24頁（三）輸液卡常見問題存在有涂改現象

失去了病歷真實性。假如我們能夠涂改、也就能夠偽造，這就失去了病歷證實效力。所以千萬不能抱有僥幸心理。25護理文書書寫常見問題分析第25頁（四）護理統(tǒng)計常見問題普通患者護理統(tǒng)計（二級、三級護理）危重患者護理統(tǒng)計（特級護理、一級護理）

新信息：《分級護理制度》升級26護理文書書寫常見問題分析第26頁1982版《分級護理制度》《綜合醫(yī)院分級護理指導標準（試行）》（自年7月1日實施）27護理文書書寫常見問題分析第27頁1、首次護理統(tǒng)計書寫不完整書寫內容：生命體征、入院時間、入院方式、診療、主訴不適癥狀；護理查體取得陽性體征；

生活自理情況（包含異常情況和殘疾）；

護理級別；

醫(yī)囑飲食要求；

治療護理辦法實施情況及效果；

主要通知項目、效果。28護理文書書寫常見問題分析第28頁2、病人轉科統(tǒng)計不規(guī)范統(tǒng)計內容：當初普通情況：生命體征、護理查體取得陽性體征、主訴不適癥狀;正在進行治療、護理辦法；將轉入科室名稱等。29護理文書書寫常見問題分析第29頁3、轉入護理統(tǒng)計太簡單?

轉入統(tǒng)計內容同首次護理統(tǒng)計內容

30護理文書書寫常見問題分析第30頁4、缺乏連續(xù)性、及時性、完整性

上一班出現病情改變或用藥后需繼續(xù)觀察，在以后班次中無相關反應。只統(tǒng)計某一天、某一時刻病情及護理辦法。如固定護理操作，能夠總結性書寫出護理頻次及效果?！疤焯煊谠绯俊咙c，下午×點給予患者膀胱沖洗…”。31護理文書書寫常見問題分析第31頁4、缺乏連續(xù)性、及時性、完整性

術前醫(yī)囑執(zhí)行情況等無統(tǒng)計，直接統(tǒng)計于幾點手術完成返回病房。病人出現病情改變后未及時準確統(tǒng)計;病人病情改變用藥后未做及時統(tǒng)計;用藥后效果評價未作統(tǒng)計。

32護理文書書寫常見問題分析第32頁4、缺乏連續(xù)性、及時性、完整性

如：一位病情穩(wěn)定二級護理病人在上廁所過程中，哮喘急性發(fā)作，我們護士也作了快速有效處理，很快病情平穩(wěn)，不過我們就是沒統(tǒng)計。光做事不統(tǒng)計甚至不收費都是不對頭。33護理文書書寫常見問題分析第33頁5、統(tǒng)計語言不準確或不清楚患者躁動不安，偶有對答，排尿1次（應統(tǒng)計對答是否準確，用于判斷患者意識障礙程度）在統(tǒng)計時應盡可能防止使用無法衡量，模棱兩可語言，如：正常、平穩(wěn)、高、低、尚可和普通等語言來描述。34護理文書書寫常見問題分析第34頁5、統(tǒng)計語言不準確或不清楚錯別字、漏字、標點符號不規(guī)范及字跡潦草，或因為關鍵詞句書寫錯誤，而造成統(tǒng)計內容不準確，甚至錯誤。涂改多。尤其是對一些關鍵詞句或主要數字涂改，給人印象是企圖改變或隱藏信息，一旦發(fā)生糾紛將在可信度上大打折扣。

35護理文書書寫常見問題分析第35頁6、語言表述不恰當

易糾紛語言：如“患者夜間病情穩(wěn)定無特殊改變”，“患者生命體征正常等。實際病人生命體征有很大個體差異，病人有時病情改變是我們無法預見，假如病人出現意外，將給我們帶來很大壓力和麻煩。36護理文書書寫常見問題分析第36頁6、語言表述不恰當易糾紛語言：患者要求外出，囑多穿衣（住院患者外出應勸解為何不能，未經醫(yī)生允許，不能準假。）患者額部有6×0.5cm刮痕，未作特殊處置“患者未訴不適”能夠寫嗎？最好寫“患者訴無不適”，意思就是護士主動觀察病人結果。37護理文書書寫常見問題分析第37頁7、無重點、無意義，缺乏個性化

護士要依據護理級別、病情及所采取詳細護理辦法書寫護理統(tǒng)計，尤其是危重患者護理統(tǒng)計單，應依據?？铺攸c及患者客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分表達出個性化護理。38護理文書書寫常見問題分析第38頁7、無重點、無意義，缺乏個性化如每隔2小時記一次：“生命體征平穩(wěn)，未訴不適，平靜入睡?！薄捌胀ㄇ闆r可，無不適主訴?！薄把鯕馔〞?，液體在續(xù)”等等。我們統(tǒng)計應該力爭最新，最有意義。39護理文書書寫常見問題分析第39頁7、無重點、無意義，缺乏個性化如：因腹痛入院患者，統(tǒng)計內容未表達觀察腹痛情況；腦出血患者,有嗜睡現象，未繼續(xù)觀察和統(tǒng)計患者意識情況；鼻出血患者統(tǒng)計單沒有統(tǒng)計患者鼻腔出血情況。40護理文書書寫常見問題分析第40頁8、醫(yī)護統(tǒng)計不相符，或統(tǒng)計單相互矛盾體溫單體重欄內“臥床”，統(tǒng)計中“活動自如”統(tǒng)計中患者吸氧，無此醫(yī)囑統(tǒng)計中患者住院診療與入院診療不符，未及時修改。護理計劃上有口腔護理，而護理統(tǒng)計卻絲毫未提。還有象醫(yī)囑上禁食已停頓，我們計劃卻遲遲不停，護理統(tǒng)計也未表達。41護理文書書寫常見問題分析第41頁

8、醫(yī)護統(tǒng)計不相符，或統(tǒng)計單互為矛盾如在同一時間護士統(tǒng)計煩躁不安，而醫(yī)生統(tǒng)計平靜入睡，或醫(yī)護統(tǒng)計死亡時間不一致，這些情況常見于危重患者，因為對事物判斷不一致，醫(yī)護間溝通少，護士與醫(yī)生統(tǒng)計就會出現差異，從而使病歷所含有證據作用大打折扣。42護理文書書寫常見問題分析第42頁8、醫(yī)護統(tǒng)計不相符，或統(tǒng)計單互為矛盾醫(yī)囑開具時間與護士執(zhí)行時間相差大。醫(yī)囑是護士對患者實施治療法律依據，因為醫(yī)生疏忽將時間開錯，護士又忽略了醫(yī)囑開出詳細時間與實際不相符。43護理文書書寫常見問題分析第43頁9、主觀與客觀混同不清護理統(tǒng)計要求真實客觀、排除主觀?？陀^資料：護士看、聽、聞或觸摸到資料，含觀察、溝通和實際測量直接資料，或閱讀病歷上其它專業(yè)小組書寫間接資料。即：病人當前發(fā)生癥狀、異常檢驗結果、與病人當前病情或情況有顯著意義資料。如體溫39℃（測），全身灼熱感（觸），主訴“腹部絞痛”（聽），顯得焦慮不安（看），嘴唇干裂（看）等。44護理文書書寫常見問題分析第44頁9、主觀與客觀混同不清生命體征正常、血壓偏高、發(fā)燒、呼吸稍快、病情穩(wěn)定、治療護理欠配合等屬主觀資料。是病人主觀感受，必須注明“患者主訴…”。如“患者精神異常”，這是主觀判斷，應把病人異常表現真實統(tǒng)計?！安∪搜獕浩摺保盎純喊l(fā)燒”，是主觀判斷，我們應描述血壓等詳細測量數值和癥狀表現。45護理文書書寫常見問題分析第45頁9、主觀與客觀混同不清輸液通暢（輸液每分多少滴，輸液部位無紅腫）夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用詳細數值統(tǒng)計）病情好轉（用詳細癥狀、體征說明）46護理文書書寫常見問題分析第46頁

客觀資料

主觀資料

患者提出不想輸液

“患者不合作拒絕輸液”可統(tǒng)計為：患者主訴不一樣意輸液，給予解釋輸液對治療主要性，仍拒絕，匯報××醫(yī)生，請病人簽字。47護理文書書寫常見問題分析第47頁10、編造統(tǒng)計內容主要是護士責任心不強。未觀察病人自行統(tǒng)計。如：一位胸腔閉式引流患者，護理統(tǒng)計為：傷口敷料干燥固定，胸引管通暢固定。而病人訴胸悶，家眷找醫(yī)生后，卻發(fā)覺病人傷口敷料已浸染，胸腔引流袋內無液體，醫(yī)生擠壓引流管后，液體流出，患者癥狀緩解。48護理文書書寫常見問題分析第48頁10、編造統(tǒng)計內容上夜已把下夜護理統(tǒng)計寫好，或是圖省事，不巡視病房，不測量生命體征卻有了病情及數據統(tǒng)計。49護理文書書寫常見問題分析第49頁11、通知醫(yī)生未作處理怎樣記？病情改變與醫(yī)生溝通應注意問題:（1）患者病情有改變時，應及時匯報醫(yī)生；（2）醫(yī)生有醫(yī)囑，應統(tǒng)計執(zhí)行采取辦法；（3）醫(yī)生無醫(yī)囑，應遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，統(tǒng)計觀察到癥狀、問題，而不能夠寫“匯報醫(yī)生，未給處置”字樣。50護理文書書寫常見問題分析第50頁11、通知醫(yī)生未作處理怎樣記？如：

（×）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，未作特殊處理；

（√）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。51護理文書書寫常見問題分析第51頁12、通知患者或家眷自己做操作怎樣記？如：(1)（×）囑患者勤翻身，預防褥瘡發(fā)生；

（√）指導（幫助）患者2小時翻身1次；(2)（×）囑患者家眷24小時留陪護；

（√）通知家眷需留陪護人員；52護理文書書寫常見問題分析第52頁13、怎樣統(tǒng)計患者主訴內容假如是未經修飾患者原話，則應加雙引號，如統(tǒng)計內容經過整理，則不加雙引號。兒科很多是家長提供資料，在寫患兒病情前能夠加上“家長訴”。凡是病人自我感覺需統(tǒng)計為“患者主訴……”如53護理文書書寫常見問題分析第53頁14、健康教育怎樣統(tǒng)計?對常規(guī)宣傳教育，如入院介紹，環(huán)境