張靜萍中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染性疾病科卡氏肺孢子蟲肺炎PneumocystisCarniiPneumonia(PCP)第1頁，共57頁。PneumocystiscariniiPneumonia－PCP卡氏肺孢子蟲肺炎是由卡氏肺孢子蟲感染引起的急性肺炎多發(fā)生于:早產(chǎn)兒、營養(yǎng)不良的嬰兒免疫受抑制的兒童和成人近年來本病的發(fā)病率有增高之勢！

腎上腺糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用器官移植后免疫抑制劑的應(yīng)用惡性腫瘤以及腫瘤的化學(xué)或放射治療第2頁，共57頁。Pneumocystiscarinii-分類

Classification曾被認(rèn)為是原蟲!形態(tài)特征與原蟲相似,其膜結(jié)構(gòu)與瘧原蟲類同,微管的超微結(jié)構(gòu)也符合孢子蟲的特征常用的真菌培養(yǎng)基,不能用于肺孢子蟲的體外培養(yǎng)蟲體的胞膜上富含的是膽固醇,而不是真菌胞膜上的麥角固醇對抗原蟲的藥物敏感第3頁，共57頁。Pneumocystiscarinii-分類

Classification目前認(rèn)為是非典型真菌DNA序列分析提示與真菌相同16SrRNA具有確定物種間開展關(guān)系的大量信息,具有高度的保守性,大鼠源PC與釀酒酵母菌、鏈孢霉屬菌在16SrRNA的相似性大于其與任何一種原生動物采用基因定位方法發(fā)現(xiàn),原蟲的二氫葉酸復(fù)原酶(DHFR)和胸腺嘧啶合成酶(TS)是由同一個DHTR基因編碼的，而表達PC的DHFR和TS基因是不融合的,它們分別為位于兩條染色體上,該特征也與真菌相符第4頁，共57頁。Pneumocystiscarinii-分類

Classification目前認(rèn)為是非典型真菌！DNA序列分析提示與真菌相同肌動蛋白基因在真核細胞生物進化上所具有的氨基酸序列及生化特性的高度保守性,使該基因在種系發(fā)生分析上具有一定價值，將PC肌動蛋白基因與其他30種生物肌動蛋白基因序列進行比較,也認(rèn)為PC肌動蛋白與多數(shù)真菌相近！基因表達產(chǎn)物的分析認(rèn)為延長因子〔EF3〕目前僅存在于真菌中,是種系發(fā)生的最有力依據(jù)之一,實驗證實了大鼠源PC的EF3基因蛋白產(chǎn)物與釀酒酵母菌具有57%的序列同源性第5頁，共57頁。PneumocystiscariniiPneumonia“PCP〞美國AIDS病人最常見的威脅生命的感染1980s是AIDS指示性疾病〔60%病人〕未經(jīng)預(yù)防者>80%AIDS病人1次或以上PCP第6頁，共57頁。PneumocystiscariniiPneumonia

流行病學(xué)病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)及輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)藥物治療與預(yù)防第7頁，共57頁。PCP－流行病學(xué)源自病人和隱性感染的PCP患者主要通過呼吸道(空氣、飛沫)傳播少數(shù)為先天感染早產(chǎn)兒、營養(yǎng)不良的嬰兒免疫受抑制的兒童和成人健康成人感染PC只呈亞臨床經(jīng)過,血清中可檢出PC抗體Ｔ細胞受抑制時PC迅速大量繁殖,臨床發(fā)病第8頁，共57頁。AIDS病人易患PCP的高危因素艾滋病〔AIDS〕病人早期約30%發(fā)生PCP!不予預(yù)防的＞80%的艾滋病病人在其病程中發(fā)生PCP!!CD4輔助細胞計數(shù)＜200/μl無名熱體溫>37.7°C,持續(xù)2周口咽部念珠菌感染的病史既往曾患有PCP患有其他AIDS的標(biāo)志性疾病第9頁，共57頁。非AIDS病人PCP的患病率腫瘤化療患者中PCP的患病率為10％～30％在器官移植者中PCP發(fā)病率不一骨髓移植約20%～50%心肺移植有報道高達88%腎移植者為2%～11%，發(fā)生于術(shù)后3～4個月第10頁，共57頁。PneumocystiscariniiPneumonia

流行病學(xué)

病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)及輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)藥物治療與預(yù)防第11頁，共57頁。PCP－病理粗略觀

PCP患者肺質(zhì)地變得類似肝臟有彌漫性實變,結(jié)節(jié)狀外觀第12頁，共57頁。PCP－顯微鏡以下圖像

PCP切面在低倍鏡下呈類似鮭魚的紅色外觀肺泡腔內(nèi)充滿粉紅色顆粒狀的滲出物第13頁，共57頁。PCP表現(xiàn)為間質(zhì)性漿細胞性肺炎第14頁，共57頁?？ㄊ戏捂咦酉x肺炎高倍鏡以下圖像

粉紅色顆粒狀的滲出物包含水腫液、蛋白質(zhì)、Pc以及死的巨噬細胞－氣體交換嚴(yán)重受限的原因第15頁，共57頁。PCP－顯微鏡以下圖像肺泡內(nèi)泡沫性嗜伊紅滲出物可見孢囊

－六亞甲基四胺銀染色(GMS)

包囊有明顯的溝槽和襞，可有灶性黑染第16頁，共57頁。病原體－Pc廣泛寄生于人和哺乳動物肺組織中，整個生活史可在同一宿主內(nèi)完成蟲體與肺泡上皮叢集在一起，粘附于I型肺泡上皮細胞外表，不寄生在細胞內(nèi)蟲體被肺泡里層液體覆蓋，蟲體從肺泡液或襯里細胞中攝取營養(yǎng)物質(zhì)第17頁，共57頁。Pneumocystiscarinii-Transmission肺臟包囊含有8個滋養(yǎng)體成熟滋養(yǎng)體離開新月體包囊和滋養(yǎng)體通過空氣播散、感染他人

幼稚包囊含有>1滋養(yǎng)體第18頁，共57頁。果莫里環(huán)六亞甲基四胺銀染色法的圖像

卡氏肺孢子蟲孢囊壁被染色后，卡氏肺孢子蟲將呈現(xiàn)諸如以下外觀，壓碎的乒乓球，或新月狀，或折疊了的球體等...第19頁，共57頁。滋養(yǎng)體的特殊染色第20頁，共57頁。Pneumocystis:EM第21頁，共57頁。大滋養(yǎng)體和正在分裂的滋養(yǎng)體第22頁，共57頁。長橢圓型包囊內(nèi)可見4個囊內(nèi)小體第23頁，共57頁。輕度：[A-a]DO2<35mmHg,PaO2>70mmHg蟲體的胞膜上富含的是膽固醇,而不是真菌胞膜上的麥角固醇主要通過呼吸道(空氣、飛沫)傳播克林霉素初始600mg/日IV，后改為300－450mgPO，基因表達產(chǎn)物的分析認(rèn)為延長因子〔EF3〕目前僅存在于真菌中,是種系發(fā)生的最有力依據(jù)之一,實驗證實了大鼠源PC的EF3基因蛋白產(chǎn)物與釀酒酵母菌具有57%的序列同源性PCP患者肺質(zhì)地變得類似肝臟有彌漫性實變,結(jié)節(jié)狀外觀約40%的病人難以耐受而終止治療臨床表現(xiàn)非AIDSAIDS口咽部念珠菌感染的病史－六亞甲基四胺銀染色(GMS)Pneumocystiscarinii-分類Classification用單口呼吸法測定一氧化碳彌散量(DLCO)下降系檢查PCP的一項十分敏感的指標(biāo)，幾乎100％PCP患者呈現(xiàn)DLCO下降，且早于胸片異常和動脈血氣改變惡性腫瘤以及腫瘤的化學(xué)或放射治療肺泡腔內(nèi)及上皮細胞外表吸附的滋養(yǎng)體蟲體與肺泡上皮叢集在一起，粘附于I型肺泡上皮細胞外表，不寄生在細胞內(nèi)第24頁，共57頁。PneumocystiscariniiPneumonia

流行病學(xué)病理表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)及輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)藥物治療與預(yù)防第25頁，共57頁。臨床表現(xiàn)流行型：又稱為嬰幼兒型，或叫經(jīng)典型

發(fā)生于營養(yǎng)不良、先天性免疫功能缺陷嬰幼兒散發(fā)型：又稱為現(xiàn)代型，或叫成人型

近年來AIDS及免疫缺陷病人并發(fā)PCP屬于此型第26頁，共57頁。PCP–臨床及影像學(xué)表現(xiàn)干咳－non-productivecough呼吸困難－respiratorydistress進行性通氣能力喪失和呼吸衰竭發(fā)紺－cyanosis胸部影像學(xué)異常-雙側(cè)對稱性云霧樣改變伴有蜂窩變〔小葉不張和氣腫所致〕第27頁，共57頁。PCP－病癥的出現(xiàn)起病非AIDS的PCP患者起病急和進展迅速AIDS大多數(shù)病例為隱匿起病逐漸開始病癥出現(xiàn)的排序呼吸困難(91%),其次發(fā)熱(66%)、干咳(47%)、胸痛〔7%〕咯血(2%)、盜汗(1%)

－Petee等分析194例非AIDS的PCP患者第28頁，共57頁。AIDS與非AIDS并發(fā)PCP比較臨床表現(xiàn)非AIDSAIDS呼吸困難、咳嗽常見常見進展速度快〔7－21天〕慢〔2－5周〕低氧血癥嚴(yán)重缺乏粒細胞升高缺乏缺乏胸片雙側(cè)彌慢性間質(zhì)性浸潤不對稱或雙側(cè)間質(zhì)浸潤對治療反響3－5天5－9天復(fù)發(fā)少見經(jīng)常對再次治療反響好肺損傷治療副作用通常較輕常見、某些嚴(yán)重第29頁，共57頁。Extra-PulmonaryPc=EPPC第30頁，共57頁。PCP－輔助檢查血常規(guī)

白細胞正?；蛏?多數(shù)在15～20×109/Ｌ分類正?；蜃笠剖人崃＜毎p度增加動脈血氣分析

PH可正?；蛏哐躏柡投冉档脱醴謮?lt;60mmHg二氧化碳分壓正?；蚪档偷?1頁，共57頁。根據(jù)動脈血氣結(jié)果評價PCP的嚴(yán)重程度輕度：[A-a]DO2<35mmHg,PaO2>70mmHg中度：[A-a]DO2為35mmHg－45mmHg,PaO2>70mmHg重度：[A-a]DO2>45mmHg,PaO2>50mmHg[A-a]DO2：在患者吸入空氣時〔FIO2＝21％〕抽取動脈血送檢計算公式：[A-a]DO2＝150－〔PaCO2〕－PaO2第32頁，共57頁。PCP－肺功能改變PCP典型的肺功能改變?yōu)槌睔饬?、肺總量和彌散量下降用單口呼吸法測定一氧化碳彌散量(DLCO)下降系檢查PCP的一項十分敏感的指標(biāo)，幾乎100％PCP患者呈現(xiàn)DLCO下降，且早于胸片異常和動脈血氣改變第33頁，共57頁。PCP－胸部平片胸部平片是診斷評估卡氏肺孢子蟲肺炎的根底典型胸部X線攝片改變:為動態(tài)的變化過程，最初表現(xiàn)肺門周圍和/或下肺后、內(nèi)基底段片狀、網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)狀浸潤病變,此后由肺門迅速向兩肺野開展，肺泡充填、肺葉實變，半數(shù)以上患者可出現(xiàn)支氣管充氣征，肺尖和肺底常不受累或較輕第34頁，共57頁。第35頁，共57頁。PCP－胸部平片不典型X線征象：在實變病灶間常雜有廣泛性或局灶性肺氣腫或小段肺不張,以肺的外圍更明顯,肺部浸潤呈不對稱分形成；間質(zhì)性肺氣腫；胸腔積液；縱隔氣腫或氣胸另外薄壁充氣的肺內(nèi)囊變有日益增加的趨勢,它可以是多數(shù)目,也可以很大,還有可能進展為氣胸10％～25％PCP患者胸部改變屬于正?；驑O輕微改變第36頁，共57頁。PCP－HRCT表現(xiàn)HRCT能夠更好觀察肺小葉、小葉間隔及支氣管的改變典型表現(xiàn)：兩肺彌漫或局限磨玻璃樣密度影像,有時磨玻璃密度也可表現(xiàn)為補丁狀非典型表現(xiàn)：肺部囊性病變、氣胸、含空洞的結(jié)節(jié)、胸腔積液和粟粒狀病變慢性或復(fù)發(fā)病例可引起間質(zhì)結(jié)構(gòu)和小葉間隔增厚第37頁，共57頁。江永林第38頁，共57頁。薛偉第39頁，共57頁。郭貴蘭第40頁，共57頁。徐永偉第41頁，共57頁。岳金鵬第42頁，共57頁。岳金鵬第43頁，共57頁。第44頁，共57頁。PCP－輔助診斷方法乳酸脫氫酶(LDH)測定AIDS患者并發(fā)PCP時血清LDH含量明顯增加LDH>450U/L時應(yīng)高度疑心LDH升高程度與PCP嚴(yán)重程度相平行DELTA7242烷基固醇和肺孢子蟲固醇的測定嗜酸性粒細胞(EOS)測定血漿B2D2葡聚糖測定第45頁，共57頁。PneumocystiscariniiPneumonia

流行病學(xué)病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)及輔助檢查

診斷標(biāo)準(zhǔn)藥物治療與預(yù)防第46頁，共57頁。PCP－診斷依據(jù)見于免疫缺陷或免疫受抑制患者發(fā)熱、呼吸系統(tǒng)病癥，體征少胸部Ｘ線檢查：早期以肺門為中心向外周播散云霧狀或磨玻璃影呼吸道標(biāo)本卡氏肺孢子蟲的包囊或滋養(yǎng)體為確診依據(jù)卡氏肺孢子蟲補體結(jié)合試驗呈陽性反響有助診斷第47頁，共57頁。PneumocystiscariniiPneumonia

流行病學(xué)病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)及輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)

藥物治療與預(yù)防第48頁，共57頁。輕、中癥PCP的抗病原治療方案SMZco：120mg/kgIV，后改為PO

戊脘脒：4mg/kg/day緩慢IV〔腎功不全患者減量〕

氨苯砜－TMP：氨苯砜100mg/kgPO，TMP20mg/kgPO克林霉素－伯氨喹：克林霉素初始600mg/日IV，后改為300－450mgPO，伍用伯氨喹30mg/日PO

阿托喹酮(atovaquone)750mgBIDPO〔G6PD缺乏首選〕上述所有治療方案均應(yīng)連用21天第49頁，共57頁。中、重癥PCP的抗病原治療方案第一線藥物

初始治療SMZco120mg/kgIV，后改為TIDPO。第二線藥物戊脘脒4mg/kg/day緩慢IV第三線藥物

三甲曲沙45mg/m2加用亞葉酸45mg/m2拯救治療方案上述所有治療方案均應(yīng)連用21天第50頁，共57頁。SMZco作用機理：TMP和SMZ分別作用于蟲體的二氫葉酸復(fù)原酶和合成酶,雙重阻斷葉酸合成,干擾蛋白質(zhì)合成主要副作用：胃腸道反響、發(fā)熱、皮疹、血細胞減少、肝腎損害、滲出性多形紅斑、剝脫性皮炎、Steven-Johnson綜合癥等約20%AIDS合并PCP患者不能耐受而中止治療第51頁，共57頁。戊烷脒作用機理：抑制PC的DNA復(fù)制及RNA聚合酶,抑制多胺的生物合成IV副反響常見且嚴(yán)重,主要有:肝腎毒性、胰腺炎、低血糖、低血壓、白細胞降低、心律失常、高鉀血癥等約40%的病人難以耐受而終止治療霧化吸入：使藥物更集中于肺部,降低全身的副反響,療效與靜脈給藥相似,但復(fù)發(fā)率高,且易引起PC肺外感染，長期霧化吸入戊烷脒會引起支氣管痙攣性咳嗽和肺功能輕度損