PAGEPAGE10授課教案（首頁）課程名稱：西醫(yī)外科學(xué)任課教師：職稱：所在系部：第一臨床醫(yī)學(xué)院教研室：外科學(xué)教研室授課對(duì)象：中醫(yī)專業(yè)本科授課時(shí)間2013-2014學(xué)年第二學(xué)期課程類型：限定選修課授課章節(jié)：第五章水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)基本教材：《西醫(yī)外科學(xué)》普通高等教育“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材自學(xué)資源：1、《外科學(xué)》第八版陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版社2、/JPKC2010/CSU/waikexue.3、.教學(xué)目標(biāo)：（一）知識(shí)目標(biāo)：1.掌握：水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)的綜合防治原則、步驟和治療過程中可能發(fā)生的問題。2.熟悉：各型缺水、低血鉀癥的臨床表診斷和防治方法；酸中毒和堿中毒的病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。3.了解：體液平衡的調(diào)節(jié)，水中毒。（二）能力目標(biāo)：通過本節(jié)學(xué)習(xí)，使學(xué)生掌握水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)的綜合防治原則，在臨床工作中遇到此類患者是能作出正確的診斷和治療。（三）情感目標(biāo)學(xué)生特點(diǎn)分析：學(xué)習(xí)《西醫(yī)外科學(xué)》的學(xué)生已經(jīng)學(xué)習(xí)了《生理學(xué)》、《病理生理學(xué)》、《診斷學(xué)》、等基礎(chǔ)課和橋梁課，并且已經(jīng)多次到醫(yī)院見習(xí)。有一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，有初步的臨床能力。但本節(jié)是外科總論中的重點(diǎn)和難點(diǎn)章節(jié)，中醫(yī)專業(yè)學(xué)生因相關(guān)基礎(chǔ)課時(shí)較少，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中有一定困難。教學(xué)重點(diǎn)：1.三種類型缺失的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。2.低鉀血癥和高鉀血癥的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。教學(xué)難點(diǎn)：1.復(fù)合型酸堿失衡。2.外科補(bǔ)液。解決方法和處理措施：1.復(fù)習(xí)病理生理知識(shí)，結(jié)合PPT圖片講解。2.通過課堂討論加強(qiáng)學(xué)生的外科補(bǔ)液的理解。教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)活動(dòng)：1、體液的含量和分布2、體液和酸堿平衡的調(diào)節(jié)及其重要意義。3、三種缺水病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法。4、高鉀血癥和低鉀血癥的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法。5、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。6、外科病人生理需要量和體液失調(diào)的綜合防治。教學(xué)媒體的選擇和使用方法：采用課堂講授，使用多媒體教學(xué)。教學(xué)反思與評(píng)價(jià)：本節(jié)內(nèi)容是西醫(yī)外科學(xué)總論中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，但在臨床實(shí)踐中比較常見；內(nèi)容比較抽象，結(jié)合病理生理內(nèi)容多，學(xué)生在理解上有一點(diǎn)的難度。此次教學(xué)采用多媒體，運(yùn)用大量的圖片，形象生動(dòng)，結(jié)合臨床實(shí)踐，多層次吸引學(xué)生，提高學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)，提高教學(xué)效果。板書設(shè)計(jì)和課件：將黑板分左右兩部分，以左側(cè)為先，依次列出標(biāo)題，幻燈片給出圖片和視頻。學(xué)生可上國家精品課程資源網(wǎng)學(xué)習(xí)相關(guān)課件。教學(xué)改革：引入更多的病案，增加課堂討論環(huán)節(jié)，使學(xué)生對(duì)水、電解質(zhì)失調(diào)、酸堿平衡失衡等重點(diǎn)內(nèi)容掌握，讓學(xué)生掌握外科補(bǔ)液的原則和方法，能夠維持危重患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為進(jìn)入臨床打好基礎(chǔ)。授課教案（續(xù)頁）時(shí)間分配教學(xué)重點(diǎn)、內(nèi)容和步驟板書提要、課堂提問、舉例要點(diǎn)教學(xué)方法與手段15min15min15min15min20min15min20min15min15min15min15min15min10min第五章水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)第一節(jié)概述一、體液平衡的調(diào)節(jié)（一）維持正常的滲透壓1神經(jīng)調(diào)節(jié)2內(nèi)分泌調(diào)節(jié)（二）維持正常的血容量腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)（三）酸堿平衡的維持1血液的緩沖系統(tǒng)2肺的呼出作用3腎臟的調(diào)節(jié)作用最主要酸堿平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)，排除固定酸和過多堿第二節(jié)體液代謝的失調(diào)一水和鈉代謝紊亂（一）、高滲性缺水臨床表現(xiàn)1輕度：缺水量為體重的2－4％2中度：缺水量為體重的4－6％3重度：缺水量為體重的>6％，腦功能障礙治療1去處病因2液體療法：按每喪失體重1％，補(bǔ)液400－500ml按血鈉濃度計(jì)算補(bǔ)水量（ml）＝【血鈉測定值（mmol）－血鈉正常值（mmol）】×體重（kg）×4例：體重60kg男性患者，血鈉152mmol補(bǔ)水量＝（152－142）×60×4＝2400ml分兩日各半補(bǔ)給，適量補(bǔ)鈉、鉀和糾酸。（二）、等滲性脫水短期體液喪失體重5％即細(xì)胞外液20％時(shí)出現(xiàn)休克癥狀；6－7％即細(xì)胞外液24－28％時(shí)嚴(yán)重休克癥狀，常伴代酸。治療1去除病因2液體療法血容量不足：有休克是表明細(xì)胞外液喪失量已達(dá)體重5％，平衡液3000ml（體重60kg計(jì)算）快速靜滴以恢復(fù)血容量血容量足：上述1/2－2/3量快速靜滴例：體重60kg男性患者，紅細(xì)胞壓積測定值54％補(bǔ)等滲水量＝（54－48）/48×60×0.25=1875ml平衡液:1.86%乳酸鈉溶液和林格氏液1：225％碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水1：2（三）、低滲性脫水1輕度缺鈉血鈉<135mmol/L;2中度缺鈉血鈉<130mmol/L;3重度缺鈉血鈉<120mmol/L；治療1去除病因2液體療法：輕－中度缺鈉例：體重60kg男性患者，測得血鈉135mmol/L，失0.5gNaCl/kg，共30克，用5％葡萄糖鹽水分2日補(bǔ)給，每日各半。重度缺鈉補(bǔ)足血容量－晶膠液體比例為2-3:1補(bǔ)高滲鹽水－5％NaCl200-300ml，盡快糾正低血鈉，恢復(fù)細(xì)胞外液量和滲透壓視病情輸鈉－補(bǔ)鈉公式補(bǔ)鈉量（mmol）＝【血鈉正常值（mmol）－血鈉測定值（mmol）】×體重（kg）×0.60（女性0.50）二、體內(nèi)鉀的異常（一）、低鉀血癥（常見）血清鉀低于3.5mmol/L1.病因：①鉀攝入不足：②鉀喪失過多：③鉀在體內(nèi)分布異常：2.臨床表現(xiàn)：①神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：應(yīng)激性下降，無力、軟癱、甚至呼吸困難等②胃腸系統(tǒng)：惡心嘔吐、腹脹、腸麻痹等③心血管系統(tǒng)：心臟傳導(dǎo)節(jié)律異常，早期T波降低變寬、雙相或倒置，后出現(xiàn)S-T段降低、QT間期延長和U波（書有圖示）④堿中毒，反常性酸性尿（細(xì)胞內(nèi)外K＋H－Na＋交換，腎排H－保K＋）⑤多尿：缺鉀嚴(yán)重時(shí)有發(fā)生，因缺K＋能阻礙抗利尿激素作用3.診斷：病史和臨床表現(xiàn)確立診斷。心電圖檢查有助于診斷，不宜待心電圖出現(xiàn)典型改變后才確立診斷。血清鉀測定常有降低。4.治療：①去除病因②補(bǔ)K＋療法：參考需補(bǔ)K＋測定結(jié)果初步確定補(bǔ)K＋量3補(bǔ)注意事項(xiàng)：①速度不超過20mmol/h②能口服者盡量口服，比較安全③禁忌10％KCl靜脈推注，以免心臟驟停④尿量>40ml/小時(shí)或>1000ml/日，方可補(bǔ)K+⑤補(bǔ)鉀過程中，心跳和脈律減慢是血KCl升高的標(biāo)志本節(jié)總結(jié)（二）高鉀血癥：血清鉀低于3.5mmol/L1病因：鉀攝入過多：補(bǔ)鉀過量輸入大量庫血腎排鉀減少：鉀從細(xì)胞內(nèi)移出過多：2臨床癥狀（無明顯特異性）：①神經(jīng)—肌肉癥狀：疲乏四肢軟弱呈松弛性癱瘓和肌麻痹②高K+使血管收縮：肌肉酸痛，四肢蒼白，濕冷，似缺血表現(xiàn)③心血管癥狀：3治療原則：①停用含鉀藥或溶液②降低血清鉀濃度③鈣對(duì)抗鉀：10%葡萄糖酸鈣10～20ml，靜脈注射降低血清鉀濃度的方法：①促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)：造成暫時(shí)性堿中毒，鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，4～5%碳酸氫鈉溶液100～200ml快速靜脈滴入胰島素:葡萄糖(1:4)25%～50%GS100ml靜脈注射或滴注10%葡萄糖酸鈣10～20ml②腸道排鉀：陽離子交換樹脂腸道與鉀交換透析療法：病情重者需緊急采用第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)一代謝性酸中毒（HCO3－↓）(一)病理基礎(chǔ)：1肺呼出作用：2腎臟的調(diào)節(jié)作用（二）臨床表現(xiàn)：1神經(jīng)系統(tǒng)：疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍或煩躁不安、神志不清甚至昏迷、對(duì)稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失2呼吸系統(tǒng)：呼吸深快，有時(shí)可達(dá)50次/分，帶有酮味。3心血管系統(tǒng)：面部潮紅、心率加快、血壓常低4其他：常伴有嚴(yán)重缺水癥狀，并可降低心肌收縮力和周圍血管對(duì)兒茶酚胺的敏感度，易發(fā)生心率不齊、急性腎功衰和休克，尿呈酸性。（三）治療：1輕度酸中毒：HCO3－>16-18mmol/L消除病因、肺腎調(diào)節(jié)、糾正脫水后酸中毒自行糾正，不用堿劑。2中毒酸中毒：HCO3－<10mmol/LHCO3－量（mmol）=HCO3－正常值（mmol/L）－HCO3－測的值（mmol）*體重（kg）*0.45%NaHCO320ml含Na+和Cl－各12mmol，稀釋成1.25％應(yīng)用*2～4小時(shí)內(nèi)輸一半，以后酌情補(bǔ)給*糾酸時(shí)注意補(bǔ)鉀*酸中毒時(shí)離子化Ca++，糾酸后，注意補(bǔ)Ca++以防手腳抽搐二代謝性堿中毒（HCO3－↑）（一）病因：1、酸性胃液喪失過多：2堿攝入過多：3缺鉀：細(xì)胞內(nèi)外K+和Na+、H+交換，細(xì)胞內(nèi)酸中毒，細(xì)胞外堿中毒；遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞排過多H+，HCO3－重吸收，反常酸性尿。4利尿藥作用：（二）病理生理基礎(chǔ)：1肺呼出作用：2腎臟的調(diào)節(jié)作用3堿中毒時(shí)，（三）臨床表現(xiàn)與診斷：一般無明顯癥狀。呼吸系統(tǒng)：時(shí)有呼吸變淺慢；神經(jīng)系統(tǒng)：瞻望、神經(jīng)錯(cuò)亂、嗜睡等精神方面異常，嚴(yán)重者昏迷。診斷：血?dú)夥治隹纱_立診斷及嚴(yán)重程度部分代償時(shí)：血pH值、HCO3－、PCO2均有一定程度喪失代償時(shí)：血pH值、HCO3－明顯↑、PCO2正常(四)治療：1去除病因：如喪失胃液所致可輸?shù)葷B鹽水，糾正Cl－堿中毒，血pH值恢復(fù)正常2嚴(yán)重堿中毒：*補(bǔ)鹽酸量(mmol)=Cl－正常值（mmol/L）－Cl－測得值（mmol/L）×總體液量（體重的60％）×0.2第一24小時(shí)補(bǔ)一半量，糾堿不宜過于迅速，檢測尿內(nèi)多量Cl－示已補(bǔ)足Cl－三呼吸性酸中毒（一）病因：1呼吸道梗阻；2肺部本身疾??；3肺換氣功能不足（二）病理生理基礎(chǔ)：1血液緩沖作用：2腎臟的調(diào)節(jié)作用3酸中毒時(shí)，（三）臨床表現(xiàn)：可呼吸困難、換氣不足、全身乏力；氣促紫紺、頭痛胸悶；重者血壓下降、譫妄昏迷（四）診斷：病史、臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治觯ㄎ澹┲委煟焊巨k法是：迅速解除呼吸道梗阻，改善肺換氣功能，使蓄積的CO2從體內(nèi)排出去。1解除呼吸道梗阻：2肺不張者：3呼吸抑制者：4呼酸重者：可給少量碳酸氫鈉5給氧問題：三呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒是由于肺泡通氣過度，體內(nèi)生成的CO2排出過多，以致血PaCO2降低，最終引起低碳酸血癥，血PH上升。（一）臨床表現(xiàn)：有呼吸急促的表現(xiàn)，可引起眩暈，手、足口周麻木。（二）診斷：病史＋臨床表現(xiàn)，血?dú)馓崾綪H增高，PaCO2和HCO3-下降（三）治療：紙袋罩住口鼻必要時(shí)可阻斷自主呼吸，用呼吸機(jī)輔助呼吸第四節(jié)水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)的防治原則一預(yù)防1基本日需量5－10％的葡萄糖1500ml；5％葡萄糖鹽水500ml；10％KCL30－40ml（水2000－2500ml，葡萄糖100－150g，Nacl4－5g，Kcl3－4g）2發(fā)熱、出汗和氣管切開者發(fā)熱：體溫升高1。C，從皮膚喪失低滲液3－5ml/kg出汗：中度出汗喪失體液約500－1000ml（Nacl1.5－2.5g）大量出汗喪失體液約1000－1500ml氣管切開：呼出蒸發(fā)水分比正常人多2－3倍，約800－1200ml二治療1正確估計(jì)水電解質(zhì)代謝失衡情況是否有水電解質(zhì)代謝失衡？是否有缺水？高滲性還是低滲性缺水？是否有酸堿平衡失調(diào)？是否有K、Ca等缺失？2正確估計(jì)補(bǔ)液量和種類補(bǔ)充當(dāng)日需要量補(bǔ)充前日額外喪失量胃腸道等額外喪失、內(nèi)在性喪失、顯性出汗等胃液：2（5％葡萄糖）1（5%葡萄糖鹽）小腸液：7（5％葡萄糖鹽）2（5％葡萄糖）1（1