腦梗死患者案例分享

綜合病區(qū)2016.6.24腦梗死患者醫(yī)療護理案例分享第1頁1.了解腦梗死定義及分類2.熟悉腦梗死臨床表現(xiàn)3.腦梗死患者個案護理

案例分享目的腦梗死患者醫(yī)療護理案例分享第2頁關(guān)愛腦部疾病

10月29日，是“世界卒中日”。所謂“卒中”，就是百姓口中中風(fēng)，但許多人不知，中風(fēng)按原因可分為兩種。一個是，因血管堵塞造成缺血性中風(fēng)，即腦梗；另一個是，血管破裂造成出血性中風(fēng)，即腦溢血。近年來，腦梗發(fā)生率，比腦出血高多了。腦梗發(fā)病率為110/10萬，約占全部腦卒中60%—80%。腦梗死患者醫(yī)療護理案例分享第3頁定義

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指因腦部血液循環(huán)障礙、缺血、缺氧所致不足腦組織缺血性壞死或軟化。即腦動脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進而因各種原因使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，造成腦組織缺血、缺氧、壞死，引發(fā)神經(jīng)功效障礙一個腦血管病。

腦梗死患者醫(yī)療護理案例分享第4頁分類

腦栓塞：各種栓子（血流中異常固體，液體，氣體）沿血液循環(huán)進入腦動脈，引發(fā)急性血流中止而出現(xiàn)對應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血、壞死及腦功效障礙。

腦血栓：顱內(nèi)外供給腦組織動脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓，造成腦局部急性血流中止，腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)對應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，常出現(xiàn)偏癱、失語。是腦血管疾病中最常見一個。

腦梗死患者醫(yī)療護理案例分享第5頁病因

高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見于45～70歲中老年人。

腦梗死患者醫(yī)療護理案例分享第6頁先兆癥狀

腦梗死病人多在平靜休息時發(fā)病，有病人一覺醒來，發(fā)覺口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(能夠升高或偏低)等短暫腦缺血癥狀。這些先兆癥狀普通很輕微，連續(xù)時間短暫，經(jīng)常被人忽略。腦梗死患者醫(yī)療護理案例分享第7頁臨床表現(xiàn)

本病好發(fā)于中老年人，多見于50—60歲以上動脈硬化者，且多伴有高血壓、冠心病或糖尿病。

不足抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺障礙，失語等，意識障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。腦梗死患者醫(yī)療護理案例分享第8頁言語含糊沒笑臉，胳膊不抬奔醫(yī)院

腦梗死患者醫(yī)療護理案例分享第9頁治療方案

早期溶栓腦保護治療調(diào)整血壓抗血小板聚集治療預(yù)防腦水腫高壓氧艙治療腦梗死患者醫(yī)療護理案例分享第10頁病人信息

床號：1218姓名：陳XX性別：女年紀(jì)：70歲住院號：348655診療：1、多發(fā)性腦梗死2、繼發(fā)性癲癇3、2型糖尿病糖尿病腎病4、高血壓?。?級極高危）高血壓性心臟病5、冠心病非ST段抬高型心肌梗死6、閉合性右橈尺骨遠端骨折7、右股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后8、血脂異常癥9、低鉀血癥

入院時間：-6-611時25分腦梗死患者醫(yī)療護理案例分享第11頁護理評定

入院方式：平車護理查體：T：36.6℃P：106次／分R：22次／分BP：135／92㎜Hg指尖血糖：24.9mmol/L文化程度:文盲主訴：患者于1小時前無顯著誘因出現(xiàn)暈厥，其家眷發(fā)覺其倒在地上，呼之不應(yīng)，伴四肢抽搐，無牙關(guān)緊閉及雙眼上翻，連續(xù)數(shù)十秒后患者自然清醒，醒后訴頭暈，無頭痛，反應(yīng)稍遲鈍，伴胸悶、全身肢體乏力、麻木，家眷遂呼叫120，送其至我院，急診查指尖血糖high，予靜推胰島素及補液治療，復(fù)測指尖血糖為31mmol/L，擬“暈厥查因”收入我科深入治療。既往史：高血壓病、糖尿病病史2年余，2年前曾因“左側(cè)多發(fā)性腦梗塞”于我院內(nèi)一科住院治療，1年前曾因跌倒致右腿骨折，于珠江醫(yī)院行相關(guān)手術(shù)治療；2月前不慎摔倒致右上肢骨折，于珠江醫(yī)院予石膏固定。腦梗死患者醫(yī)療護理案例分享第12頁護理評定

6-6呼吸系統(tǒng)呼吸平順，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及顯著干濕啰音循環(huán)系統(tǒng)心率106次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。神經(jīng)系統(tǒng)神志欠清，反應(yīng)遲鈍，構(gòu)音尚清。雙側(cè)瞳孔等圓等大3mm，對光反射靈敏，眼球無震顫。雙側(cè)額紋對稱，鼻唇溝無變淺，伸舌居中。雙側(cè)深淺感覺正常。生理反射存在，右側(cè)巴賓斯基征陽性，左側(cè)巴賓斯基征陰性，余病理反射未引出。腦膜刺激征陰性。消化系統(tǒng)口腔粘膜完整，口腔開合正常，有活動性假牙，口腔有少許食物殘渣，口唇干燥。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，腸鳴音正常。排泄系統(tǒng)大小二便正常。骨骼肌肉系統(tǒng)右上肢可見石膏固定，右下肢肌力3級，左側(cè)肢體肌力4級，四肢肌張力正常。心理狀態(tài)穩(wěn)定腦梗死患者醫(yī)療護理案例分享第13頁護理評定

6-6醫(yī)療費用支付自費睡眠每晚入睡4-6小時進食及營養(yǎng)口腔開合正常，糖尿病飲食BADL評分45分（修飾0分，用廁5分，進食5分，活動0分，穿衣5分，上下樓梯0分，洗澡0分，移動10分，其余滿分）跌倒風(fēng)險評定6/6評60分；14/6評110分DVT風(fēng)險中度風(fēng)險。壓瘡風(fēng)險16分腦梗死患者醫(yī)療護理案例分享第14頁部分異?；?/p>

姓名日期收縮壓/舒張壓（mmhg).7.13126/697.14114/697.15113/727.16112/72

尤7.17113/68

軍7.18122/82

水7.19122/827.20120/657.21115/707.22110/657.23120/85日期項目6-66-76-86-96-136-16參考值CKU/L136.4153.1158101.825-200CK-MBU/L15.614.914.213.10-23心肌肌鈣蛋白Tng/ml0.172↑0.221↑0.088↑0-0.1D-二聚體mg/L9.80↑2.90↑0-0.55葡萄糖mmol/L24.97↑11.61↑12.33↑3.89-6.11WBC10＾9/L15.03↑11.80↑7.314.0-10.0GRAN%78.1↑75.5↑65.550.0-70.0腦梗死患者醫(yī)療護理案例分享第15頁部分異常化驗

姓名日期收縮壓/舒張壓（mmhg).7.13126/697.14114/697.15113/727.16112/72

尤7.17113/68

軍7.18122/82

水7.19122/827.20120/657.21115/707.22110/657.23120/85日期項目6-66-76-136-146-156-16參考值糖化血紅蛋白%12.4↑0-6.5甘油三酯mmol/L3.32↑0.56-1.7低密度脂蛋白膽固醇mmol/L3.43↑2.07-3.1鉀mmol/L3.802.25↓2.85↓3.08↓3.12↓3.5-5.5凝血酶時間26.0↑17.014-21腦梗死患者醫(yī)療護理案例分享第16頁異常檢驗結(jié)果

檢驗項目結(jié)果頭顱CT掃描1、左側(cè)丘腦、基底節(jié)區(qū)及左側(cè)額、顳、枕葉多發(fā)腦軟化灶；2、腦萎縮，腦動脈硬化。常規(guī)心電圖7/61、竇性心律2、左前分支傳導(dǎo)阻滯3、T波改變9/61、竇性心律2、心電軸左偏3、順鐘向轉(zhuǎn)位心臟彩超左室壁稍肥厚，符合高血壓心臟改變。主動脈瓣中度反流。肺動脈瓣輕度反流。左室舒張功效減退。頸部血管彩超雙側(cè)頸總、頸內(nèi)、頸外動脈內(nèi)膜改變考慮輕度硬化腦梗死患者醫(yī)療護理案例分享第17頁異常檢驗結(jié)果

檢驗項目結(jié)果右下肢血管彩超右下肢動脈壁所見考慮動脈硬化癥左下肢血管彩超左下肢動脈壁所見考慮輕度動脈硬化胸部正側(cè)位片心影增大，主動脈硬化，請結(jié)合臨床。右腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片10/6右橈骨遠端及尺骨莖突骨折。腦梗死患者醫(yī)療護理案例分享第18頁治療

1、吸氧、心電監(jiān)測2、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)腦細胞3、胰島素控制血糖，監(jiān)測血糖改變4、降脂、抗凝治療5、控制癲癇，補鉀治療腦梗死患者醫(yī)療護理案例分享第19頁護理問題

7.22項目結(jié)果參考值超敏肌鈣蛋白0.016ng/mL(↑)<0.014ng/mL氯：97.6mmol/L(↓)99—110mmol/L

1、軀體移動障礙：與腦梗死后遺癥肢體活動不靈相關(guān)2、自理能力缺點：與肢體無力相關(guān)3、有便秘危險：與長久臥床、年老體弱腸蠕動減慢相關(guān)4、有受傷危險：與突發(fā)眩暈、意識改變相關(guān)5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與機體需要、疾病消耗相關(guān)6、有低血糖危險：與飲食及降糖藥使用不妥相關(guān)7、潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒；心律失常；出血；窒息8、有皮膚完整性受損危險：與長久臥床、年老體弱相關(guān)腦梗死患者醫(yī)療護理案例分享第20頁

軀體移動障礙

時間依據(jù)目標(biāo)護理方法護理評價6-6右上肢石膏固定，右下肢肌力3級，左側(cè)肢體肌力4級，四肢肌張力正常肢體肌力較前改進1.安置舒適體位，患肢保持功效位。2.向家眷講解功效鍛煉與疾病恢復(fù)關(guān)系，指導(dǎo)進行患肢被動功效鍛煉。3.8/6拆除石膏外固定后，指導(dǎo)功效鍛練，按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進行伸屈活動，促進其血液循環(huán)；肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4.通知病人及家眷鍛煉主要性。6-18四肢肌力4級，四肢肌張力正常腦梗死患者醫(yī)療護理案例分享第21頁

自理能力缺點

時間依據(jù)目標(biāo)護理方法護理評價6-6肢體乏力：右下肢肌力3級，左側(cè)肢體肌力4級

病人在家眷幫助下能完成洗刷，進餐，入廁，在家眷攙扶下能夠床邊活動1.幫助病人完成自理活動，勉勵病人尋求幫助。2.將病人經(jīng)常使用物品放在易拿取地方，以方便病人隨時取用。

3.呼叫器放在病人手邊，聽到鈴聲馬上給予回復(fù)。4.勉勵病人獨立完成生活自理活動，以促進病人自我照料能力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和社會需要，提升生存質(zhì)量。6-8在家眷幫助下能完成洗刷，進餐6-15在家眷攙扶下能夠床邊活動，入廁腦梗死患者醫(yī)療護理案例分享第22頁

潛在并發(fā)癥：心律失常

時間依據(jù)目標(biāo)護理方法護理評價6-6心肌肌鈣蛋白T：0.172ng/ml，考慮非ST段抬高型心肌梗死

病人無發(fā)生心律失常

1.絕對臥床休息，連續(xù)心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測，親密觀察心率、心律、心功效及血流動力學(xué)改變。2.親密觀察病人意識及生命體征，如有室行期前收縮及房室傳導(dǎo)阻滯馬上通知醫(yī)生。3.13/6查血鉀2.25mmol/L，遵醫(yī)囑補鉀治療，輸液速度不宜過快，30-40滴/分，注意尿量情況，關(guān)注電解質(zhì)復(fù)查。6-18病人住院期間無發(fā)生心律失常腦梗死患者醫(yī)療護理案例分享第23頁

潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒

時間依據(jù)目標(biāo)護理方法護理評價6-6入院當(dāng)日急診查指尖血糖high

病人無發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒

1.嚴密觀察和統(tǒng)計病人生命體征、神志、二十四小時液體出入量等改變，是否出現(xiàn)酮癥酸中毒征象。2.定時床邊檢測血糖改變，及時準(zhǔn)確地做好各種檢驗標(biāo)本采集及送檢，并及時通知主管醫(yī)師。3.遵醫(yī)囑使用胰島素治療，做到制劑、種類、劑量正確，按時注射，觀察藥品不良反應(yīng)，如低血糖反應(yīng)、過敏反應(yīng)等。6-18病人住院期間無發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒腦梗死患者醫(yī)療護理案例分享第24頁

有便秘危險

時間依據(jù)目標(biāo)護理方法護理評價6-6急性期臥床、活動少、年老體弱

病人無發(fā)生便秘

1.行順時針腹部按摩，適當(dāng)增加活動量以刺激腸蠕動。2.勉勵病人多飲溫開水，天天最少喝1500-ml液體。3.增加飲食中纖維素含量，并介紹含纖維素多食物種類；講解飲食平衡主要性。4.提議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便。5.要強調(diào)防止排便時用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生改變、頭暈或出血。6.病人排便期間，提供安全而隱蔽環(huán)境，并防止干擾。7.必要時按醫(yī)囑使用開塞露或緩瀉劑。8.勉勵病人養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。6-18病人住院期間每2-3天解大便1次腦梗死患者醫(yī)療護理案例分享第25頁

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

時間依據(jù)目標(biāo)護理方法護理評價6-6疾病消耗，胰島素分泌缺點引發(fā)糖、脂肪代謝紊亂

病人進食情況好，體重?zé)o顯著改變，生化指標(biāo)基本正常

1.依據(jù)病人理想體重及活動量，參考生活習(xí)慣等原因計算每日所需熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪百分比，制訂合理飲食計劃。2.講解合理飲食與疾病治療關(guān)系，囑病人按時、按量進餐。遵醫(yī)囑正確使用降糖藥，不可隨意增加或減量。3.加強口腔護理，保持口腔濕潤、清潔以促進食欲。

4.定時測量體重、查血象，掌握數(shù)據(jù)改變。6-18病人住院期間體重?zé)o顯著改變，生化指標(biāo)基本正常腦梗死患者醫(yī)療護理案例分享第26頁

有受傷危險

時間依據(jù)目標(biāo)護理方法護理評價6-6眩暈、肢體乏力

病人無發(fā)生跌倒

1.保持病室環(huán)境平靜，地面潔凈。2.按醫(yī)囑服用降壓藥。服藥后如有暈厥、惡心、乏力時，馬上平臥，頭低足高位，促進靜脈回流，增加腦部血流量，服藥后不要站立太久。3.通知洗澡時間不宜太長，起床后靜坐十秒，靜坐十秒后站立，站立十秒后邁步，預(yù)防摔倒。4.為預(yù)防病人跌倒，通知病人穿合腳防滑鞋；家眷二十四小時陪護，不可離開病人；患者不可私自離開病房，上好床檔；洗漱時注意安全；陪住家眷做好交接班。6-18病人住院期間無發(fā)生跌倒腦梗死患者醫(yī)療護理案例分享第27頁

有皮膚完整性受損危險

時間依據(jù)目標(biāo)護理方法護理評價6-6急性期臥床、肢體活動障礙、糖尿病

病人皮膚無破損

1.保持床單位清潔干燥，慎重使用熱水袋；必要時給予使用氣墊。2.加強翻身，適當(dāng)按摩骨隆突處,勉勵病人適當(dāng)運動。3.進優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、易消化食物。4.靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。5.保持患者身體清潔干燥，指導(dǎo)病人皮膚保?。航?jīng)慣用中性肥皂和溫水洗澡。防止皮膚抓傷或其它傷害。6.指導(dǎo)病人足部保?。禾焯鞕z驗足部，如有疼痛，顏色和溫度改變或有感染癥狀，馬上就醫(yī)。不要將趾甲角剪得很深，不要用銳器摳老繭。天天穿潔凈襪子，不穿襪口彈性過緊襪子或長筒襪。穿合腳舒適鞋子。天天運動以促進血液循環(huán)，或做腳部運動操。

6-18病人住院期間皮膚無破損腦梗死患者醫(yī)療護理案例分享第28頁

有低血糖危險

時間依據(jù)目標(biāo)護理方法護理評價6-6使用降糖藥：胰島素

病人無發(fā)生低血糖

1.遵醫(yī)囑用降糖藥，不得隨便調(diào)整劑量，監(jiān)測三餐前及睡前血糖。2.進食規(guī)律，食物搭配均勻，定時定量進餐。3.教會病人家眷使用血糖儀檢測血糖。4.適當(dāng)進行有氧運動。5.通知病人及家眷可隨身攜帶糖塊。

6-18病人住院期間無發(fā)生低血糖腦梗死患者醫(yī)療護理案例分享第29頁

潛在并發(fā)癥：出血

時間依據(jù)目標(biāo)護理方法護理評價6-7使用抗凝、抗血小板聚集藥品，如速碧林

病人無腦出血及內(nèi)臟出血傾向

1.親密觀察病人口腔黏膜等處有沒有出血，有沒有皮下出血點。2.親密觀察病人大小便情況注意有沒有內(nèi)臟出血。3.觀