直腸癌新輔助治療解讀詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點優(yōu)選直腸癌新輔助治療解讀目前二頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點解讀內(nèi)容直腸癌術前新輔助放化療的定位同期放化療的化療藥物選擇長程放療與短程放療新輔助放化療后-手術的時間間隔調(diào)強放療與三維放療術后輔助化療目前三頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點1.術前新輔助放化療

仍是中低位局部晚期直腸癌的基本治療策略目前四頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點直腸癌單純手術治療局部復發(fā)率TNM分期臨床分期局部復發(fā)率T1-2N0M0I<10%T3-4N0M0T1-2N1M0ⅡA-ⅡBⅢA15%-30%T3-4N1-2M0ⅢB-ⅢC40%-50%目前五頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點直腸癌單純手術的生存率TNM分期臨床分期5年生存率T1-2N0M0I90%T3-4N0M0ⅡA-ⅡB60-85%T1-2N1M0T3-4N1M0T1-4N2M0ⅢAⅢBⅢC25-65%TanyNanyM1IV5-7%目前六頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點

手術+術后輔助放療/化療，優(yōu)于單純手術：

---降低復發(fā)、提高生存NSABPR01術后放療降低局部復發(fā)

16%-25%術后化療提高了

DFS、OSGITSG放療+化療降低了各類復發(fā)

33%-55%NEJM1985;312(23):1465-72,JNatlCancerInst1988;80(1):21-29NIHconsensusJAMA1990;264(11):1444-50NEJM1991;324(11):709-15JClinOncol1997;15(5);2030-9JClinOncol1993;11(10):1879-87目前七頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點SwedishRectalTrial.NEnglJMed1997;336:980-98727%11%74%65%P<0.001P=0.002局部復發(fā)率生存率術前放療+手術，優(yōu)于單純手術目前八頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點術前放化療術后放化療P值局部復發(fā)6%13%0.006遠處轉(zhuǎn)移30%34%NS3-4級毒性27%40%<0.05總生存76%74%NS保肛率39%19%<0.05Saueretal.NEnglJMed.2004.21;351:1731-40

術前放化療，優(yōu)于術后放化療目前九頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點LROSMR術前同期放化療，優(yōu)于術后同期放化療6%VS13%P=0.00676%VS74%P=0.8036%VS38%P=0.84SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004目前十頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點術前同期放化療優(yōu)于術后同期放化療RohMS,etal.JCO,27:5124-5130,2009術前放化療(%）術后放化療（%）P值5年無病生存率64.753.40.0115年總生存率74.565.60.0655年總復發(fā)率23.927.50.0125年局部區(qū)域復發(fā)率10.710.70.693pCR15.0//

NSABPR-03

目前十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點推薦1術前新輔助放化療+手術+輔助化療的治療策略，仍是中低位局部晚期直腸癌（Ⅱ、Ⅲ期）的標準治療策略?！靶g前化療+放化療+手術”策略證據(jù)來源于少數(shù)Ⅱ期或回顧性臨床研究，可作為一種治療選項。局部復發(fā)風險低者考慮“手術+輔助化療”，或“新輔助化療+手術+輔助化療”。證據(jù)來源于少數(shù)Ⅱ期或回顧性臨床研究。目前十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點（1）5-Fu與Capecitabine（Xeloda）等效嗎？2.同期新輔助放化療方案中藥物的選擇目前十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點直腸癌術前同期放化療隨機研究術前術后例數(shù)pCR(%)保肛(%)局部復發(fā)(%)5年DFS(%)5年OS(%)EORTC22921Bosset2006RTRTRT/5-FURT/5-FU5-FU/FA5-FU/FA1011514P=0.00150.552.817.19.68.77.6P=0.00254566566FFCD9203Gerard2006RTRT/5-FU5-FU/FA5-FU/FA7333.611.4P=0.001525316.58.1P=0.00356596667PolishBujko2007RT(5x5)RT/5-FU3120.715.2P=0.001615891458(4)55(4)67(4)66(4)BossetJF,etal.NEJM,355:1114-1123,2006BossetJF,etal.JCO,23:5620-5627,2005ColletteL,etal.JCO,25:4379-4386,2007目前十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點直腸癌術前放化療：5Fuvs.

Xelada

（Ⅲ期研究-1）隨機分組對照組（N=127）實驗組（N=97）RT：50.4Gy5-FU：500mg/m2,D1-5,2周期LV：20mg/m2,D1-5,2周期RT：50.4GyXeloda：1650mg/m2,D1,2周期LV：20mg/m2,QD,2周期Kimetal.JKoreanMedSci.2006;21:52-57目前十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點5-Fu組Xeloda組P值pCR11.422.20.0042降期(T)3961.10.002降期(N)68.787.50.0005保肛率42.166.70.021直腸癌術前放化療：5Fuvs.

Xelada

（Ⅲ期研究-1）Kimetal.JKoreanMedSci.2006;21:52-57目前十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點直腸癌術前放化療：5Fuvs.Capecitabine（Ⅲ期–NSABPR04）JClinOncol2014；32:1927-34目前十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點NSABPR045Fu與CAPE療效與毒副反應相當（1608例）目前十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點推薦2-1術前同步放化療方案中，同步化療藥物5FU與CAPE等效，推薦等級相同JClinOncol2014；32:1927-34目前十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點（2）同期放化療方案中的奧沙利鉑2.同期新輔助放化療方案中藥物的選擇目前二十頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點直腸癌術前放化療：±奧沙利鉑

（NSABPR04）JClinOncol2014；32:1927-34目前二十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點直腸癌術前放化療：±奧沙利鉑

（NSABPR04）沒有帶來臨床結(jié)局的進一步改善，包括研究終點ypCR、保肛率、手術切除率等，反而毒性增加需要長期隨訪以觀察遠期的局部復發(fā)率及PFS目前二十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點直腸癌術前放化療：±奧沙利鉑

（STAR01）pCR16%vs16%G3-4毒副反應8%vs24%,p<0.001目前二十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點后續(xù)報道：STAR-01研究的總生存率R04研究的局部控制結(jié)果目前二十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點直腸癌術前放化療：±奧沙利鉑

（ACCORD12/0405-Prodige2）相似結(jié)果

-CAPE/RT（45Gy）與CapeOx/RT（50Gy）-研究終點：pCR(13.9%vs19.2%,p=0.09)-Near-pCR(39.4%vs28.9%,p=0.08)-CapeOx/RT放療劑量較高（50Gy）-未轉(zhuǎn)化生存獲益:3年局部復發(fā)率、OS、DFS目前二十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點直腸癌術前放化療：±奧沙利鉑

（CAO/ARO/AIO-04）陽性結(jié)果

-FU/RT（45Gy）與FU+Ox/RT（45Gy）-pCR(17%vs.13%,p=0.034),5FU應用有差異-主要終點：3年DFS（75.9%vs71.2%,p=0.03)-輔助化療中應用了奧沙利鉑目前二十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點推薦2-2術前同步放化療方案中，不推薦使用奧沙利鉑JClinOncol2014；32:1927-34目前二十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點（3）同期放化療中伊立替康(CPT-11)2.同期新輔助放化療方案中藥物的選擇目前二十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點pCR:14%-38%；降期：35%-78%Anti-CancerDrugs2011,2:324–329研究一：Revew目前二十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點研究二Ⅱ期臨床:Irinotecan+CapecitabineJClinOncol.2011Mar10;29(8):1042-9目前三十頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點

指標療效T降期67%N降期80%pCR22%CRM(-)92%3年無局部復發(fā)生存率96.9%3年無遠轉(zhuǎn)生存率63.5%3年總生存率88.2%SimonGollimneetal.JCO.2011;29(8:1042-49)

結(jié)果NWCOG-2目前三十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點目前三十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點RTOG0247目前三十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點推薦2-3盡管已為部分Ⅱ期臨床研究，提示伊立替康在直腸癌術前同步放化療取得了滿意的療效，但仍沒有Ⅲ期研究的結(jié)果，因此不作為常規(guī)推薦。JClinOncol2014；32:1927-34目前三十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點3.直腸癌放療：長程放療與短程放療？目前三十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點基本概念長程放療(Long-courseradiotherapy,LR)

45-50.4Gy/25-28F/35-42d

放療后4周以后手術治療少數(shù)歐洲國家,美國標準治療短程放療(Short-courseradiotherapy,SR)

25Gy/5F/7d(5Gy×5d)放療后1周內(nèi)手術治療北歐國家標準治療目前三十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點5Gy×5d目前三十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點短程放療vs.長程放療T3LARCN=316SC:25Gy(5Gy*5)LC:50.4Gy(1.8Gy*28)+5FU/LV7天內(nèi)手術4-6周TME手術6個療程輔助化療4個療程輔助化療JClinOncol.2012.30(31):3827-33隨機Trans-TasmanRadiationOncologyGroupTrial01.04目前三十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點01.04

短程與長程放療：無復發(fā)生存、總生存率相當JClinOncol.2012.30(31):3827-33目前三十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點01.04

短程與長程放療：局部復發(fā)率與遠處轉(zhuǎn)移率無差異NganSY,etal.JClinOncol.2012.30(31):3827-335年累計遠處轉(zhuǎn)移率：27%（SC）VS

30%（LC），P=0.895年累計局部復發(fā)率：7.5%（SC）VS5.7%（LC），P=0.51目前四十頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點01.04長程放療降期優(yōu)勢明顯因素手術發(fā)現(xiàn)SCLCp值No.ofPts%No.ofPts%距肛門距離0-5cm483030190.0175-10cm8654875510-12cm24154025ypT0212415<0.00117443235224327310667825248543T降期降期ypT0-2442871450.002未改變ypT3106674025升期ypT48543JClinOncol.2012.30(31):3827-33目前四十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點01.04長程、短程放療：G3-4遠期放療毒性無差別JClinOncol.2012.30(31):3827-33目前四十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點推薦3建議MDT討論,是否采用短程放療;主要考慮降期的必要性和急性與可能長期毒性。

-短程放療：相對局限的腫瘤、淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移

-長程放療：需要降期者目前四十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點4.新輔助放化療后，等待手術的時間多長？目前四十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點回顧性研究:

-延長放化療后-手術的時間間隔,pCR提高等-類似文獻并不鮮見目前四十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點Evans,etal.ColorectalSurgery,RoyalMarsdenHospitalNHSFoundationTrust,London,UKProspectiveRandomisedMulticentre目前四十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點TNM分期放療后6周(N=122)放療后12周(N=115)P值降期43%58%0.019pCR9%20%<0.05

mrTRG1-234%52%<0.05ESMO2016ALongerIntervalBetweenPreoperativeChemoradiotherapyandSurgeryUrgedinLocallyAdvancedRectalCance目前四十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點降期↑pCR↑

mrTRG1-2↑→①DFS替代指標②腫瘤最大消退手術最小創(chuàng)傷6-8周→12-14周（放療后4-6周MR評價消退不滿意）→ESMO2016ALongerIntervalBetweenPreoperativeChemoradiotherapyandSurgeryUrgedinLocallyAdvancedRectalCance目前四十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點術前新輔助放療后-手術的間隔時間為5-12周，以便患者能從術前放化療毒性中恢復-此前指南：>4周-部分單位：6-8周推薦4目前四十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點5.三維放療（3DCRT）與調(diào)強放療（IMRT）?目前五十頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點RadiationOncology.2010;5:17RadiotherOncol.2016;121(2):252-257目前五十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點RadiationOncology.2010;5:17IMRT靶區(qū)的劑量分布優(yōu)于3DCRT目前五十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點RadiationOncology.2010;5:17IMRTvs.3DCRT正常組織受照射體積：高劑量（?。?，低劑量（大）目前五十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點急性反應：腹瀉、直腸炎、膀胱炎IMRT的發(fā)生率低于3DCRTRadiotherOncol.2016;121(2):252-257目前五十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點推薦5根據(jù)物理劑量學、臨床急性反應的研究，IMRT較3DCRT具有一定優(yōu)勢，但沒有遠期療效獲益的數(shù)據(jù)。