PAGEPAGE2晴隆縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)方案與考核標(biāo)準(zhǔn)輸血科質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)（一）質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)1.落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。2.設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采供血。3.建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。4.制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。5.落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。（二）相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)：1.開(kāi)展成分輸血比例≥90％。2.輸血適應(yīng)癥合格率≥90％。（三）輸血科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法組織管理臨床輸血管理委員會(huì)每年至少召開(kāi)兩次輸血管理工作會(huì)議；至少一次臨床輸血知識(shí)培訓(xùn)；輸血科獨(dú)立設(shè)置。定期對(duì)臨床用血情況進(jìn)行考核并及時(shí)反饋或通報(bào)；1.查會(huì)議記錄，缺一次扣5分；2.培訓(xùn)缺1次扣10分；3.查看資料，未開(kāi)展考核或未向臨床反饋或無(wú)書(shū)面通報(bào)扣10分；制度管理建立并落實(shí)相關(guān)制度；制定并嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范；實(shí)行24小時(shí)供血服務(wù)；1.查看文件資料，每缺一項(xiàng)制度或1項(xiàng)規(guī)范或1項(xiàng)職責(zé)扣5分；2.檢查相關(guān)工作記錄本和現(xiàn)場(chǎng)觀摩操作，發(fā)現(xiàn)有操作不規(guī)范現(xiàn)象扣5分；3.查值班、交接班記錄本，輸血科24小時(shí)內(nèi)存在脫崗現(xiàn)象扣20分；合理用血建立臨床輸血申請(qǐng)、用血審核、會(huì)診及受血知情同意（輸血治療同意率達(dá)100%）制度；全血和成份輸注適應(yīng)癥-≥90%、成份輸血率≥90%；保證庫(kù)存血量（周用血量50%），滿足臨床需要；開(kāi)展自身貯血、自體輸血，有質(zhì)量和安全保障條件和措施；輸血科發(fā)血和輸注時(shí)執(zhí)行雙核對(duì)、雙簽字；1.抽查輸血病歷，看輸血申請(qǐng)、審核（主治以上醫(yī)師審核，大量用血醫(yī)務(wù)科是否審核），未規(guī)范填寫(xiě)輸血申請(qǐng)或未履行審核手續(xù)每次扣10分；2.無(wú)輸血指征每次扣20分；每次輸血未簽訂輸血治療同意書(shū)扣20分，填寫(xiě)不規(guī)范每次扣5分；輸血記錄不規(guī)范每次扣5分；輸血完畢未將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請(qǐng)單上，每次扣5分；輸血袋在24小時(shí)內(nèi)未及時(shí)交回輸血科每次扣5分。3.從抽查的病歷中，計(jì)算輸血適應(yīng)癥和成份輸血率，每下降1%扣責(zé)任科室10分；4.現(xiàn)場(chǎng)查看庫(kù)存量，庫(kù)存量達(dá)不到要求扣10分；5.現(xiàn)場(chǎng)查看臨床輸血：輸血科取血時(shí)取血者與發(fā)血者未核對(duì)扣20分，科室輸血前未進(jìn)行兩人核對(duì)扣20分；6.現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)自身貯血、輸血有不規(guī)范現(xiàn)象扣1分；質(zhì)量控制建立質(zhì)量管理小組并開(kāi)展監(jiān)控活動(dòng)；開(kāi)展常規(guī)項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)；血液出入庫(kù)、儲(chǔ)存保管、報(bào)廢規(guī)范；出入庫(kù)的核對(duì)記錄、有儲(chǔ)血冰箱溫度監(jiān)控；血液交接過(guò)程中，嚴(yán)格履行交接手續(xù)。1.現(xiàn)場(chǎng)查閱，無(wú)質(zhì)控小組扣5分；未正常開(kāi)展質(zhì)評(píng)活動(dòng)扣10分；無(wú)室內(nèi)質(zhì)控和未參加室間質(zhì)評(píng)各扣20分；2.查看出入庫(kù)記錄、儲(chǔ)血冰箱溫度監(jiān)控等相關(guān)資料和記錄，并現(xiàn)場(chǎng)查看出入庫(kù)、儲(chǔ)存保管、報(bào)廢是否規(guī)范，缺一項(xiàng)記錄扣10分；1項(xiàng)記錄不規(guī)范扣5分；預(yù)防感染制定并實(shí)施預(yù)防輸血感染方案；規(guī)范開(kāi)展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目：血型（包括RH（D）、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物，必要時(shí)檢查不規(guī)則抗體；開(kāi)展輸血不良反應(yīng)檢測(cè)、登記、報(bào)告和調(diào)查處理。1.查看資料未制訂方案扣5分；2.現(xiàn)場(chǎng)查看有無(wú)開(kāi)展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目的能力；3.抽查輸血病歷，發(fā)現(xiàn)1例患者無(wú)故未進(jìn)行輸血前檢驗(yàn)扣20分；4.輸血不良反應(yīng)未及時(shí)報(bào)告到輸血科扣10分，輸血科未開(kāi)展輸血不良反應(yīng)檢測(cè)扣5分；發(fā)現(xiàn)1例未調(diào)查處理扣20分；醫(yī)療服務(wù)安全和指令性任務(wù)1.每季度至少開(kāi)展一次科室醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。少開(kāi)展一次扣分；2.及時(shí)報(bào)告、妥善處理醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)患糾紛。未及時(shí)報(bào)告和處理扣分；3.認(rèn)真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)，積極參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)。未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣分；四、患者安全目標(biāo)管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性1.多部門(mén)共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（各部門(mén)）患者身份識(shí)別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類(lèi)診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用二種患者身份識(shí)別方法，如姓名、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；2.實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識(shí)別措施查對(duì)制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；4.建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；5.職能部門(mén)（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門(mén)診部）落實(shí)督導(dǎo)職能，有記錄每個(gè)部門(mén)落實(shí)不到位扣10分；目標(biāo)二、提高用藥安全1.診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理，有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度/規(guī)范藥柜無(wú)專(zhuān)人管理扣10分，誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品無(wú)醒目標(biāo)志并分區(qū)放置扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；2.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對(duì)程序，且有簽字證明未認(rèn)真核對(duì)每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；3.在開(kāi)據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；4.輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專(zhuān)用設(shè)施輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣20分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；5.病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明考核各科醫(yī)護(hù)人員對(duì)常用的藥品的不良反應(yīng)不了解扣每次5分，臨床使用藥品時(shí)未加強(qiáng)巡視和觀察扣11分；6.臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)臨床藥師未履行職責(zé)每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不良反應(yīng)臨床藥師未提供咨詢服務(wù)扣5分。7.合理使用抗菌藥物每一例不合理使用抗菌藥物扣20分；目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑1.在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；2.只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查緊急搶救時(shí)未護(hù)士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實(shí)施雙重檢查每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣30分；3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用接檢驗(yàn)科危急值報(bào)告者未規(guī)范、完整記錄和進(jìn)行復(fù)述，并提供給醫(yī)師使用每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；2.建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度手術(shù)部位未標(biāo)志每次扣10分；3.多部門(mén)共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程未制定扣5分。目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；2.操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過(guò)程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性未遵循無(wú)菌操作規(guī)范每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；3.器材。使用合格的無(wú)菌醫(yī)療器械使用不合格的無(wú)菌醫(yī)療器械每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求不合要求扣10分；5.手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分；目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度1.制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制度未制定或不合實(shí)際扣5分；2.“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)?！拔＜敝怠眻?bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類(lèi)重癥監(jiān)護(hù)病房等部門(mén)的急危重癥患者每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；3.“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等包含項(xiàng)目不符合實(shí)際情況扣5分；4.對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生1.對(duì)體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語(yǔ)言提醒、挽扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生對(duì)上述特殊患者或體檢人員無(wú)防范跌倒措施扣10分；2.建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序未建立報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序扣5分；3.認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防范制度與措施未認(rèn)真實(shí)施防范跌倒的措施每個(gè)環(huán)節(jié)扣10分；4.護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對(duì)象的配置合理（開(kāi)放床位與出勤護(hù)士比為1：0.4）護(hù)理人員配備不足扣5分；目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生1.建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序未建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序扣5分；2.認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施未認(rèn)真實(shí)施防范壓瘡的措施每個(gè)環(huán)節(jié)扣10分；3.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施無(wú)壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范扣5分；目標(biāo)九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件1.建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施發(fā)現(xiàn)1例醫(yī)療安全不良事件未主動(dòng)報(bào)告扣10分；2.鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上報(bào)告活動(dòng)3.進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動(dòng)未進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動(dòng)扣5分；4.將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)未進(jìn)行針對(duì)性的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)扣10分；目標(biāo)十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全1.針對(duì)患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇未對(duì)患者（家屬）提供相關(guān)健康知識(shí)教育每次扣5分；2.主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時(shí)在手術(shù)前（或有創(chuàng)性操作）前未主動(dòng)邀請(qǐng)患者或家屬確認(rèn)患者身份每次扣10分；3.教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要未告知每次扣5分；4.公開(kāi)本院接待患者投訴的主管部門(mén)、投訴的