院內(nèi)取得性肺炎抗菌藥品優(yōu)化治療中國人民解放軍搶救醫(yī)學(xué)中心第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院搶救科陳德昌院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第1頁內(nèi)容提要概述與發(fā)病機(jī)理病原學(xué)HAP和VA診療MDR和PDR治療策略院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第2頁全身性炎癥反應(yīng)綜合征

(SIRS)機(jī)體對不一樣損傷產(chǎn)生全身性炎癥反應(yīng)損傷能夠是感染,也可是非感染性SIRS診療標(biāo)準(zhǔn): 1)T>38℃或<36℃ 2)HR>90/分 3)RR>20次/分或PaCO2<32mmHg 4)WBC>1或<4000/mm3,或未成熟粒細(xì)胞>10%院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第3頁Sepsis

=

Infection+SIRS細(xì)菌侵入臨床體征院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第4頁Sepsis-inducedhypotension:SBP<90mmHg或下降幅度比基礎(chǔ)壓低40mmHg并排除其它造成低血壓原因Sepsis+organdysfunctionSeveresepsis+shockSepticshock院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第5頁發(fā)病機(jī)理醫(yī)護(hù)人員患者患者病原體（媒介包含：醫(yī)療器材及設(shè)施、空氣、水、污染物等）院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第6頁高危原因高危原因與患者相關(guān)高危原因與治療相關(guān)高危原因男性基礎(chǔ)肺臟疾病多系統(tǒng)臟器功效衰竭插管和機(jī)械通氣誤吸、體位腸道營養(yǎng)抗感染治療H2受體拮抗劑和制酸劑院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第7頁內(nèi)容提要概述與發(fā)病機(jī)理病原學(xué)HAP和VA診療MDR和PDR治療策略院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第8頁早發(fā)型和遲發(fā)型早發(fā)型：入院4天內(nèi)發(fā)生，預(yù)后很好，常由抗生素敏感細(xì)菌引發(fā)。遲發(fā)型：入院5天或以后發(fā)生，由多耐藥菌引發(fā)，死亡率升高。院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第9頁HAP病原學(xué)早發(fā)

(<5days)肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌腸桿菌銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌肺克腸桿菌MRSA中期（5-15days

）院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第10頁Rate/10,000dischargesIncidenceofNosocomialBacteremiaNTUH,1984-院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第11頁引發(fā)HAP/VAP最常見MDR菌

—銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌對許多抗生素類藥品含有固有抗藥性耐藥性由外排泵介導(dǎo)，外排泵表示可能一直存在或因?yàn)橥蛔兌险{(diào)外膜孔通道（OprD）表示降低可引發(fā)對亞胺培南和美羅培南耐藥，或依據(jù)OprD改變，發(fā)生針對亞胺培南耐藥，但不對其它β-內(nèi)酰胺類耐藥當(dāng)前一些銅綠假單胞菌MDR分離株僅對多粘菌素B敏感院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第12頁不動(dòng)桿菌耐藥特征絕大數(shù)對頭孢菌素耐藥(Multi-drugresistant,MDR)

碳青霉烯類耐藥率上升對現(xiàn)有抗菌藥品都耐藥(Pan-drugresistant,PDR)Brooklyn（15家醫(yī)院）不動(dòng)桿菌占G-10%50%對碳青霉烯類耐藥10%對全部慣用抗生素耐藥(PDR)院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第13頁SusceptibilityofNosocomialStrains

ofAcinetobacterbaumannii

NTUH,1986-%64.3%院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第14頁泛耐株發(fā)生機(jī)制.

綠膿桿菌

ampC,

oprD,gyrA,parC,efflux…連續(xù)性突變綠膿桿菌不動(dòng)桿菌卡巴培南酶(金屬-orOXA)

+AAC(6’)或APH(3)-VI+gyrA

嗜麥芽窄食單胞菌

TMPcoR或磺胺不敏感病人院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第15頁內(nèi)容提要概述與發(fā)病機(jī)理病原學(xué)HAP和VA診療MDR和PDR治療策略院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第16頁定義HAP（院內(nèi)取得性肺炎）

發(fā)生于入院48小時(shí)后肺炎入院時(shí)不處于潛伏期VAP（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）

插管48–96h后HCAP（健康護(hù)理源性肺炎）任何患者發(fā)病前90天內(nèi)曾在急診病房住院>2d就住于護(hù)理院或長久使用醫(yī)療設(shè)施發(fā)病前30d內(nèi)接收過靜脈抗生素、化療或傷口處理血液透析ATS.AmJRespirCritCareMed

;171:38817院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第17頁1999年美國肺炎會(huì)議（pneumoniasummit)標(biāo)準(zhǔn)必定肺炎新發(fā)、進(jìn)展或連續(xù)肺部浸潤氣道內(nèi)膿性分泌物+肺膿腫和針吸活檢陽性結(jié)果剖胸和尸檢證實(shí)(膿腫或PMN浸潤實(shí)變)，而且組織標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌>104cfu/g任1條院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第18頁可能肺炎同前同前+BAL或PSB定量培養(yǎng)陽性下呼吸道分泌物病原體和48h內(nèi)血培養(yǎng)均呈陽性且為同一病原體胸液與下呼吸道分泌物培養(yǎng)出同一病原體剖胸和尸檢證實(shí)(膿腫或PMN浸潤實(shí)變)，而且組織標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌>104cfu/g任1條院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第19頁呼吸機(jī)相關(guān)肺炎*(VAP)診療指標(biāo)A以下指標(biāo)中符合3個(gè)以上1.肛溫>38C或<35.5C2.血白細(xì)胞增多(>10×103/mm3)或左移或血細(xì)胞降低(<3×103/mm3)3.氣管抽吸物革蘭氏染色淋巴細(xì)胞>10個(gè)/高倍視野4.氣管抽吸物培養(yǎng)陽性B胸片顯示新發(fā)、持久性或進(jìn)行性浸潤C(jī)以下指標(biāo)中符合一個(gè)以上1.BAL標(biāo)本定量培養(yǎng)陽性（判斷：>104細(xì)菌集落/ml）2.呼吸道采樣前后48小時(shí)內(nèi)所作血培養(yǎng)陽性3.胸水培養(yǎng)陽性（未放置胸管）*假如A,B,C三項(xiàng)均符合即診療為肺炎院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第20頁內(nèi)容提要概述與發(fā)病機(jī)理病原學(xué)HAP和VA診療MDR和PDR治療策略院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第21頁衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)

革蘭陰性桿菌耐藥情況

-年度匯報(bào)院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第22頁革蘭陰性菌分布革蘭陰性菌中分離量前4位分別是大腸埃希菌（28.0%）、銅綠假單胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鮑曼不動(dòng)桿菌（10.2%）74859株革蘭陰性菌分布院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第23頁20987株大腸埃希菌對慣用抗菌藥品耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第24頁10533株肺炎克雷伯菌對慣用抗菌藥品耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第25頁13720株銅綠假單胞菌對慣用抗菌藥品耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第26頁7613株鮑曼不動(dòng)桿菌對慣用抗菌藥品耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第27頁3147株嗜麥芽窄食單胞菌對慣用抗菌藥品耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第28頁降階梯治療

De-EscalationTherapy起始適當(dāng)廣譜抗生素

重錘猛擊依據(jù)臨床療效和微生物結(jié)果再評價(jià)

臨床和試驗(yàn)室關(guān)系依據(jù)評價(jià)結(jié)果調(diào)整抗感染方案

降級換用窄譜抗生素院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第29頁常見MDR病原體治推薦應(yīng)用抗生素聯(lián)合治療方案

－－－單藥治療耐藥發(fā)生率較高。盡管聯(lián)適用藥并無須定能夠預(yù)防耐藥發(fā)生，但確實(shí)更有可能防止治療不恰當(dāng)或治療無效。－－－聯(lián)合氨基糖甙類抗生素與?內(nèi)酰胺類抗生素治療銅綠假單胞菌性肺炎，應(yīng)考慮短程（5天）應(yīng)用氨基糖甙類。銅綠假單胞菌（年ATS指南）院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第30頁常見MDR病原體治療應(yīng)防止單獨(dú)使用第三代頭孢菌素。第四代頭孢菌素頭孢吡肟治療ESBL(+)腸桿菌感染仍有爭議，對于之前曾接收第三代頭孢菌素治療患者而言，頭孢吡肟安全性仍未明確。最有效藥品為碳青霉烯類抗生素。ESBL(+)腸桿菌（年ATS指南）院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第31頁常見MDR病原體治療最有效藥品包含舒巴坦、碳青霉烯類、多粘菌素E等。舒巴坦對不動(dòng)桿菌含有直接抗菌活性。并無證據(jù)顯示聯(lián)合治療方案能改進(jìn)治療結(jié)果。不動(dòng)桿菌屬（年ATS指南）院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第32頁針對細(xì)菌產(chǎn)酶——舒巴坦有效抑酶[5]1.舒巴坦/頭孢哌酮經(jīng)過細(xì)胞外膜2.

舒巴坦滅活b-內(nèi)酰胺酶3.頭孢哌酮與青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合，發(fā)揮抗菌作用舒巴坦與β-內(nèi)酰胺酶發(fā)生不可逆結(jié)合使其失活，從而強(qiáng)效抑制β-內(nèi)酰胺酶。舒巴坦保護(hù)作用使頭孢哌酮β-內(nèi)酰胺環(huán)逃逸β-內(nèi)酰胺酶水解，發(fā)揮強(qiáng)大抗菌活性。(此圖為模式圖)5汪復(fù),張嬰元主編.實(shí)用抗感染治療學(xué)版.院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第33頁針對孔蛋白(Opr)缺失——舒普深經(jīng)由更多

孔蛋白通道深入菌體內(nèi)部[9]

頭孢哌酮可經(jīng)過銅綠假單胞菌外膜3種孔蛋白(OprC、OprD2、OprE)，而碳青霉烯類主要經(jīng)過OprD2，頭孢他啶和哌拉西林主要經(jīng)過OprC。(此圖為模式圖)9SatakeS,YoshiharaE,NakaeT.Diffusionofβ-LactamAntibioticsthroughLiposomeMembranesReconstitutedfromPurifiedPorinsoftheOuterMembraneofPseudomonasaeruginosa.AntimicrobialAgentsandChemotherapy1990;34:685-690.院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第34頁針對細(xì)菌外排泵——舒普深有效抑制外排[10]

頭孢哌酮舒巴坦+頭孢哌酮舒巴坦可使頭孢哌酮對產(chǎn)AmpC酶和外排泵銅綠假單胞菌MICs下降8倍。10NakaeT,SaitoK,NakajimaA.EffectofSulbactamonAnti-PseudomonalActivityofβ-LactamAntibioticsinCellsProducingVariousLevelsoftheMexAB-OprMEffluxPumpandβ-Lactamase.MicrobiolImmunol;44(12):997-1001.院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第35頁HAP和VAP開始治療適當(dāng)時(shí)間多數(shù)在疑及VAP時(shí)約12小時(shí)開始經(jīng)驗(yàn)治治療院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第36頁采取CPIS定義VAP改進(jìn)63位病人，呼吸機(jī)使用>72小時(shí)血培養(yǎng)或支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)確診為VAPCPIS測定：VAP前3天(VAP-3)、VAP發(fā)生時(shí)(VAP)、VAP發(fā)生后3(VAP+3)、5(VAP+5)、7(VAP+7)天該組病人中CPIS從VAP-5到VAP上升，然后進(jìn)行性下降30位生存病人中CPIS下降顯著，33位死亡病人中CPIS下降不顯著在CPIS單個(gè)指標(biāo)中，只有PaO2/FIO2從VAP+3天起在生存與死亡病人間有區(qū)分Lunaetal.CritCareMed;31:676-682院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第37頁Overall(n=63)Non-survivors(n=33)Survivors(n=30)CPIS改變院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第38頁ADEQUATEINADEQUATEINADEQUATEADEQUATECPIS改變與抗生素合理性院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療專家講座第39頁HAP和VAP停用抗生素標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)為非感染性病因所致浸潤如肺膨脹不全、肺水腫感染癥狀/體征消除體溫<38.