肺結(jié)核肺結(jié)核flaskOut.avi教育背景20世紀(jì)80年代，結(jié)核病疫情出現(xiàn)明顯回升并呈現(xiàn)全球性惡化。WHO于1993年4月向全世界宣布：全球處于結(jié)核病的緊急狀態(tài)。WHO制定和啟動(dòng)特別項(xiàng)目以積極推行全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療(directlyobservedtreatmentshortcourse，DOTS）目前結(jié)核疫情出現(xiàn)緩慢下降：MDR-TB、HIV-TB、移民、流動(dòng)人口流行病學(xué)全球疫情：1/3人感染，印度、中國(guó)、俄羅斯、南非、秘魯80%我國(guó)疫情：近10年呈下降趨勢(shì)結(jié)核分枝桿菌結(jié)核病的致病菌為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群：結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌、非洲分枝桿菌和田鼠分枝桿菌。人肺結(jié)核的致病菌90%以上為結(jié)核分枝桿菌。結(jié)核分枝桿菌特點(diǎn)：

1.多形性、抗酸性。

2.生長(zhǎng)緩慢：培養(yǎng)時(shí)間一般為2~8周，至少亦需3周。

3.抵抗力強(qiáng)。

4.菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜：類(lèi)脂、蛋白質(zhì)、多糖。

結(jié)核菌生長(zhǎng)速度：慢―――――――――――――――→快A、不斷繁殖B、細(xì)胞內(nèi)菌C、偶然繁殖D、休眠菌結(jié)核病在人群中的傳播傳染源:痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核患者傳播途徑：飛沫、消化道、皮膚易感人群影響傳染性的因素化學(xué)治療對(duì)傳染性的影響傳染源及傳播途徑

1.被感染者一生中發(fā)生結(jié)核病的可能性約5~10%。一個(gè)傳染性肺結(jié)核病人如果說(shuō)不正規(guī)治療，一年中平均可傳染10~15人。

2.隨地吐痰形成的“塵埃傳染”，但這是次要的傳播方式。（1毫升痰液有100萬(wàn)個(gè)結(jié)核桿菌，一個(gè)噴嚏中含有10萬(wàn)個(gè)結(jié)核桿菌，傳染的強(qiáng)度與飛沫在空氣中停留時(shí)間有關(guān)）普通人群高危人群臨床人群影響傳染性的因素患者排出結(jié)核分枝桿菌量的多少空間含結(jié)核桿菌微滴的密度通風(fēng)情況接觸的密度和時(shí)間長(zhǎng)短個(gè)體免疫力的狀況化學(xué)治療對(duì)傳染性的影響化學(xué)治療前痰涂陽(yáng)的細(xì)菌負(fù)荷為106~107/ml?；瘜W(xué)治療2周后即減少至原有菌量的5%?；瘜W(xué)治療4周后減少至原有菌量的0.25%化學(xué)治療后結(jié)核菌活力也減低。結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展原發(fā)感染人體的反應(yīng)性：免疫反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、科赫(Koch)現(xiàn)象繼發(fā)性肺結(jié)核：內(nèi)源性復(fù)發(fā)、外源性重染。（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次++10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象免疫力與變態(tài)反應(yīng)關(guān)系復(fù)雜免疫反應(yīng)與多肽、多糖復(fù)合物有關(guān)。獲得特異性免疫力、起保護(hù)作用。變態(tài)反應(yīng)與蠟質(zhì)、蛋白有關(guān)。對(duì)組織起破壞作用。結(jié)核病的基本病理變化滲出為主的病變。增生為主的病變。干酪樣壞死為主的病變。破壞與修復(fù)同時(shí)進(jìn)行，上述病理變化同時(shí)存在。增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié)〕結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細(xì)胞（Langhansgiantcell）郎罕斯巨細(xì)胞：體積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個(gè)之多，位于胞質(zhì)之邊緣部組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、細(xì)胞核碎裂、溶解、壞死壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱(chēng)干酪樣壞死干酪樣壞死通過(guò)淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動(dòng)脈造成肺內(nèi)血行播散進(jìn)入肺靜脈造成全身性血行播散通過(guò)支氣管播散到其他肺部播散結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸吸收消散纖維瘢痕、空洞鈣化臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：咳嗽咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難全身癥狀：午后潮熱、乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕體征：多寡不一，取決于病變性質(zhì)和范圍。診斷方法1病史和癥狀體征：1癥狀體征情況2診斷治療過(guò)程3肺結(jié)核接觸史診斷方法2影像學(xué)診斷胸部X線(xiàn)改變：病變多發(fā)于上肺的尖后段、下葉背段，密度不均勻，邊緣較清晰和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。胸部CT：易發(fā)現(xiàn)隱蔽病灶診斷方法3痰細(xì)菌學(xué)檢查：1痰標(biāo)本的收集：多次2痰涂片檢查：簡(jiǎn)單、快速、易行和可靠，但欠敏感3培養(yǎng)法：結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。4藥物敏感性測(cè)定：5其他：如PCR、核酸探針檢測(cè)特異DNA片段、色譜技術(shù)檢測(cè)菌體特異成分、熒光抗體找結(jié)核菌診斷方法4纖維支氣管鏡檢查支氣管結(jié)核淋巴結(jié)支氣管瘺結(jié)核診斷方法5PPD皮試：用于檢出結(jié)核分支桿菌的感染，而非檢出結(jié)核病。方法：左側(cè)前臂曲側(cè)中上部1/3處，0.1ml皮內(nèi)注射

結(jié)核菌素試驗(yàn)診斷方法6r-干擾素釋放試驗(yàn)（interferon-gammareleaseAssays,IGRAs).診斷程序可疑癥狀患者的篩選是否肺結(jié)核有無(wú)活動(dòng)性是否排菌是否耐藥明確初、復(fù)治結(jié)核病的分類(lèi)(重點(diǎn))原發(fā)型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎其他肺外結(jié)核菌陰結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核(一)癥狀：多見(jiàn)于兒童、可無(wú)任何癥狀、可有咳嗽、氣促、結(jié)核中毒癥狀、部分病例有濾泡性結(jié)膜一角膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑。(二)體征：常無(wú)明顯體征。(三)胸部X線(xiàn)表現(xiàn)

A原發(fā)綜合癥：包括原發(fā)病灶及病灶周?chē)住⒘馨凸苎缀头伍T(mén)淋巴結(jié)炎。偶見(jiàn)局部胸膜改變或腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管后引起的肺不張征象。

B肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)明顯腫大，呈炎癥或腫物型。原發(fā)性肺結(jié)核1原發(fā)性肺結(jié)核2

(一)癥狀：常有高熱等結(jié)核中毒癥狀，輕咳，少量泡沫痰，可有血痰。嚴(yán)重者有呼吸困難，紫紺。部分病人以傷寒樣癥狀或結(jié)核性腦膜炎為主要表現(xiàn)。(二)體征：肺部檢查可完全正常或僅有少量濕羅音和干羅音。肝脾可有腫大。腦膜炎者有腦膜刺激征和巴彬斯基征陽(yáng)性。(三)胸部X線(xiàn)表現(xiàn)

A粟粒性病變?cè)谕敢曄乱话悴灰滓?jiàn)到。胸片示兩肺布滿(mǎn)大小相同、密度相等、分布均勻的彌漫性粟粒樣小結(jié)節(jié)病變。

B高分辨CT掃描有利于發(fā)現(xiàn)粟粒樣病變(但常規(guī)CT易漏診)。急性粟粒性肺結(jié)核

(一)癥狀：多數(shù)有慢性結(jié)核毒性癥狀，可輕可重?？捎锌人?、咳痰、咯血、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀。(二)體征：肺部可無(wú)陽(yáng)性體征，有時(shí)可聞及少量濕羅音。(三)胸部X線(xiàn)表現(xiàn)：兩肺上中肺野或全肺見(jiàn)密度不等、大小不一、分布不勻、邊緣較模糊或較銳利的結(jié)節(jié)病變，通常以上肺病變?yōu)橹?。亞急性粟粒性肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核(一)癥狀：多數(shù)病例有結(jié)核中毒癥狀和呼吸道癥狀，也可無(wú)明顯癥狀。支氣管內(nèi)膜結(jié)核者主要表現(xiàn)為頑固性刺激性咳嗽，逐漸出現(xiàn)氣促或喘息。(二)體征：可有可無(wú)，根據(jù)病灶范圍及性質(zhì)而定。內(nèi)膜結(jié)核者可在局部聽(tīng)到痰嗚或喘鳴音。(三)胸部X線(xiàn)表現(xiàn)：

A影像學(xué)特點(diǎn)：多態(tài)性，好發(fā)于上肺的尖后段、下葉背段。

B病變分型(按病變的主要表現(xiàn)來(lái)分)：①浸潤(rùn)性肺結(jié)核②空洞性肺結(jié)核③結(jié)核球④干酪性肺炎：⑤纖維空洞性肺結(jié)核浸潤(rùn)性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核結(jié)核球干酪性肺炎纖維空洞性肺結(jié)核

(一)癥狀：全身癥狀一般較輕，呼吸道癥狀較明顯，如咳嗽、咳痰、咯血和勞力性呼吸困難，最終發(fā)展為呼吸衰竭。部分病人長(zhǎng)期帶菌或間歇排菌。容易合并支氣管擴(kuò)張或反復(fù)肺部感染。(二)體征：患側(cè)胸廓縮小，肋間隙變狹，氣管及縱隔向患側(cè)或病變較重一側(cè)移位，且常有實(shí)變體征和濕性羅音。(三)胸部X線(xiàn)表現(xiàn)：一肺或兩肺上部以至中肺野可見(jiàn)單個(gè)或多發(fā)的纖維空洞，厚壁，周?chē)橛袕V泛的索條狀纖維病變和中下肺散在的新老不一的播散病灶，有時(shí)可見(jiàn)有空洞下緣伸向肺門(mén)的引流支氣管壁影。常有肺容積減少和肺門(mén)上提。嚴(yán)重者可形成萎損肺。結(jié)核性胸膜炎見(jiàn)下節(jié)肺外結(jié)核骨關(guān)節(jié)結(jié)核腎結(jié)核腸結(jié)核菌陰肺結(jié)核1典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線(xiàn)表現(xiàn)2抗結(jié)核治療有效3臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患4PPD（5TU）強(qiáng)陽(yáng)性，血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性5痰結(jié)核菌PCR和探針檢測(cè)呈陽(yáng)性6肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變7BAL液中檢出抗酸分枝桿菌8支氣管或肺組織病理證實(shí)結(jié)核病變具備1-6中3項(xiàng)或7-8中任何一項(xiàng)可確診痰菌檢查記錄格式涂（+），涂（-）培（+），培（-）無(wú)痰或未查痰時(shí)，則注明（無(wú)痰），（未查）治療狀況記錄初治：尚未開(kāi)始抗結(jié)核治療的患者正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療而未滿(mǎn)療程的患者不規(guī)則化療未滿(mǎn)1個(gè)月的患者復(fù)治：初治失敗者規(guī)則用藥滿(mǎn)療程后痰菌又復(fù)陽(yáng)的患者不規(guī)則化療超過(guò)1個(gè)月的患者慢性排菌患者診斷舉例繼發(fā)型（浸潤(rùn)性）肺結(jié)核右中涂（+），初治。并發(fā)癥、并存病、手術(shù)。

鑒別診斷肺炎COPD支氣管擴(kuò)張肺癌肺膿腫縱隔和肺門(mén)疾病其他發(fā)熱性疾病化療化療原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、、全程。全殺菌劑：INH、RFP。半殺菌劑：SM、PZA。抑菌劑：EMB、PAS?；煼椒ǎ簶?biāo)準(zhǔn)化療與短程化療間歇用藥督導(dǎo)用藥生長(zhǎng)速度不同的結(jié)核菌與藥物作用

結(jié)核菌生長(zhǎng)速度慢快

A不斷繁殖

B細(xì)胞內(nèi)菌（酸性抑制）INHSMRFPEMBPZARFPINHC偶然繁殖RFPINHD休眠菌常用抗結(jié)核藥物的機(jī)制與副作用藥名作用機(jī)制主要不良反應(yīng)INHDNA合成周?chē)窠?jīng)炎、偶有肝功能損害RFPmRNA合成肝功能損害、過(guò)敏反應(yīng)SM蛋白合成聽(tīng)力障礙、眩暈、腎功能損害PZA吡嗪酸抑菌胃腸道不適、肝功能損害、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛EMBRNA合成視神經(jīng)炎PAS中間代謝胃腸道不適、過(guò)敏反應(yīng)、肝功能損害1321TH蛋白合成胃腸道不適、肝功能損害治療方案類(lèi)型強(qiáng)化期繼續(xù)期注釋新發(fā)初治涂2HRZE(S)4HR1公式前數(shù)字代表此組藥用幾月陽(yáng)（含粟粒2HRZE(S)4H3R32藥品右下方數(shù)字代表每周用幾型或伴空洞）天藥新發(fā)初治2HRZ4HR3病人治療2個(gè)月痰菌仍陽(yáng)性，涂陰2HRZ4H3R3延長(zhǎng)1個(gè)月強(qiáng)化期，同時(shí)縮短復(fù)治涂陽(yáng)2HRZES6HRE1個(gè)月連續(xù)期

2HRZES6H3R3E34如病人治療至第5個(gè)月末痰菌

2H3R3Z3E3S36H3R3E3仍陽(yáng)性，而第6個(gè)月末痰菌始多重耐藥性轉(zhuǎn)陰，應(yīng)延長(zhǎng)2個(gè)月的繼續(xù)期方案。第8個(gè)月末痰菌仍為陰性則停止治療（治愈）。如為陽(yáng)性則列為初治失敗，改用復(fù)治涂陽(yáng)方案。多重耐藥性肺結(jié)核（MDR-TB)方案應(yīng)至少包括4-5種藥物，異煙肼為基礎(chǔ)用藥（即使耐藥亦應(yīng)應(yīng)用）。應(yīng)根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)并參考用藥史選擇藥物。避免用有明顯交叉耐藥的藥物。后備藥物：丁胺卡那、卷曲霉素、結(jié)核放線(xiàn)菌素-N、環(huán)絲氨酸、氧氟紗星等，但后備藥物的有效劑量和產(chǎn)生毒副反應(yīng)的劑量間的幅度很小，治療效價(jià)較低，易有不良反應(yīng)。板式組合藥和復(fù)合固定劑量組合藥板式組合藥：把幾種單藥按每日劑量組合放入一個(gè)泡眼