透析患者心力衰竭的診治透析患者心力衰竭的診治1透析患者心力衰竭的診治心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心臟收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官.組織血液灌流不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。透析患者心力衰竭的診治心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功2透析患者心力衰竭的診治透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料透析患者心力衰竭的危險(xiǎn)因素與發(fā)病機(jī)制透析患者心力衰竭的類型與分級(jí)透析患者心功能的評(píng)估與監(jiān)測(cè)透析患者心力衰竭的治療透析患者心力衰竭的診治透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料3透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料P.S.Parfreyetal.NephrolDialTransplant15(Suppl5):58,2000超聲心動(dòng)圖(開始透析時(shí)):正常者16%向心性肥厚42%左室擴(kuò)張27%左室收縮功能不全16%心衰:透析開始前即存在,復(fù)發(fā)17%透析開始前存在,未復(fù)發(fā)14%透析后新發(fā)生25%432名ESRD患者的二維超聲心動(dòng)圖研究結(jié)果透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料P.S.Parfreye4透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料SarnakMJetal.Circulation,108:2154,2003

維持性透析患者心血管疾?。–VD）的患病率和死亡率明顯高于同齡一般人群。冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)患病率約為40%左心室肥厚(LVH)的患病率約為75%充血性心力衰竭約40%透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料SarnakMJetal5透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料

侯凡凡等中華醫(yī)學(xué)雜志85(7):458,2005

維持性血透者(>3月)819例患病率調(diào)查

冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)20.0%左心室肥厚(LVH)69.3%充血性心力衰竭(CHF)26.6%中國(guó)五省市自治區(qū)CKD患者CVD的患病率調(diào)查透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料侯6

心血管疾病的患病率存在明顯地區(qū)差異

侯凡凡等中華醫(yī)學(xué)雜志85(7):458,2005中國(guó)五省市自治區(qū)CKD患者CVD的患病率調(diào)查透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料心血管疾病的患病率存在明顯地區(qū)差異7透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料Stack,etal.KidneyInt.64:1071,2003Non-diabeticESRD

CHF是透析患者主要的死亡原因透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料Stack,etal.K8透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料DiabeticESRD

Stack,etal.KidneyInt.64:1071,2003CHF是透析患者主要的死亡原因透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料DiabeticESRDC9透析患者心力衰竭的診斷及防治透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料透析患者心力衰竭的危險(xiǎn)因素與發(fā)病機(jī)制透析患者心力衰竭的類型與分級(jí)透析患者心功能的評(píng)估與監(jiān)測(cè)透析患者心力衰竭的治療透析患者心力衰竭的診斷及防治透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料10透析患者心力衰竭的危險(xiǎn)因素透析患者心力衰竭的危險(xiǎn)因素11透析患者心力衰竭的危險(xiǎn)因素透析患者心力衰竭的危險(xiǎn)因素12侯凡凡等中華醫(yī)學(xué)雜志85(11):753,2005慢性腎臟病并發(fā)CHF的危險(xiǎn)因素侯凡凡等中華醫(yī)學(xué)雜志85(11):753,2005慢13透析患者心功能不全的發(fā)病機(jī)制高血壓(壓力負(fù)荷)左室肥大心血管重塑左室舒張功能障心肌變性心功能不全代謝異常微小血管病變動(dòng)脈粥樣硬化心肌缺血體液潴留貧血內(nèi)瘺容量負(fù)荷Ca·P·Mg代謝異常冠狀動(dòng)脈·瓣膜的鈣化冠狀動(dòng)脈功能異常心肌缺血瓣膜返流·狹窄自主神經(jīng)損害高K血癥心律失常肉毒堿(脂肪酸)代謝異常心肌能量產(chǎn)生障礙透析患者心功能不全的發(fā)病機(jī)制高血壓左室肥大左室舒張功能障14透析患者心力衰竭的診斷及防治透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料透析患者心力衰竭的危險(xiǎn)因素與發(fā)病機(jī)制透析患者心力衰竭的類型與分級(jí)透析患者心功能的評(píng)估與監(jiān)測(cè)透析患者心力衰竭的治療透析患者心力衰竭的診斷及防治透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料15

透析患者心力衰竭的類型與分級(jí)P.S.Parfreyetal.NephrolDialTransplant15(Suppl5):58,2000收縮性心功能不全：左室泵血功能貯備減少舒張性心功能不全：正常射血分?jǐn)?shù)伴左室舒張功能不全二者均可發(fā)展為有癥狀的充血性心力衰竭。

透析患者心力衰竭的類型與分級(jí)P.S.Parfre16透析患者心力衰竭的類型與分級(jí)Ⅰ級(jí)：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動(dòng)后加重。美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)透析患者心力衰竭的類型與分級(jí)Ⅰ級(jí)：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不17ACC/AHA《成人慢性心力衰竭診斷與治療指南》

分期2005A期:心力衰竭高危，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀。例如，患者有冠狀動(dòng)脈疾病﹑高血壓糖尿病,或使用有心臟毒性的藥物﹑有心肌病的家族史治療治療高血壓鼓勵(lì)戒煙改善脂質(zhì)代謝定期運(yùn)動(dòng)禁止飲酒.不良藥物ACEI(適合的患者)B期:器質(zhì)性心臟疾病，但沒有心力衰竭癥狀例如，患者既往有心肌梗死、左心室收縮功能不全、無(wú)癥狀性瓣膜病

治療A期的治療ACEI(適合的患者)β受體阻滯劑(適合的患者)C期:器質(zhì)性心臟疾病，并且既往或目前有心力衰竭癥狀

例如，患者既往有器質(zhì)性心臟病、氣短、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量下降治療A期的治療ACEIβ受體阻滯劑利尿劑(常規(guī)使用)限鹽D期:需要特殊干預(yù)治療的頑固性心力衰竭盡管給與了最積極的內(nèi)科治療,安靜時(shí)仍有明顯的心力衰竭癥狀治療ABC期的治療機(jī)械性輔助循環(huán)心臟移植持續(xù)強(qiáng)心藥?kù)o注實(shí)驗(yàn)性外科手術(shù)ACC/AHA《成人慢性心力衰竭診斷與治療指南》分期2018透析患者心力衰竭的類型與分級(jí)

Ⅰ級(jí)：無(wú)心力衰竭。無(wú)心功能失代償癥狀。Ⅱ級(jí)：心力衰竭。有肺部中下野濕啰音、心臟奔馬律、X片示肺淤血。Ⅲ級(jí)：嚴(yán)重心力衰竭。明顯肺水腫，滿肺濕啰音。Ⅳ級(jí)：心源性休克、低血壓（收縮壓<90mmHg）

面色蒼白和發(fā)紺、少尿、四肢濕冷。急性心力衰竭的Killip分級(jí)透析患者心力衰竭的類型與分級(jí)急性心力衰竭的Killip分級(jí)19透析患者心力衰竭的診斷及防治透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料透析患者心力衰竭的危險(xiǎn)因素與發(fā)病機(jī)制透析患者心力衰竭的類型與分級(jí)透析患者心功能的評(píng)估與監(jiān)測(cè)透析患者心力衰竭的治療透析患者心力衰竭的診斷及防治透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料20透析患者心功能的評(píng)估與監(jiān)測(cè)

超聲心動(dòng)圖心瓣膜結(jié)構(gòu)左心室肥厚(LVH)收縮功能:射血分?jǐn)?shù)（EF值）４.心腔的大?。?舒張功能:E/A比值評(píng)估1.臨床癥狀2.心電圖3.超聲心動(dòng)圖4.評(píng)估個(gè)體化上海市腎臟病心血管并發(fā)癥調(diào)查協(xié)作組中華腎臟病雜志17：91，2001透析患者心功能的評(píng)估與監(jiān)測(cè)超聲心動(dòng)圖21透析患者心功能的評(píng)估與監(jiān)測(cè)成人開始透析時(shí)評(píng)估心血管疾病，篩查心血管疾病的危險(xiǎn)因素達(dá)干體重后行超聲心動(dòng)圖檢查每三年檢查一次個(gè)體化評(píng)估兒童開始透析時(shí)評(píng)估心血管疾病達(dá)干體重后行超聲心動(dòng)圖檢查（心肌病和瓣?。┖Y查傳統(tǒng)的心血管疾病危險(xiǎn)因素（脂代謝異常和高血壓）

K/DOQIWorkgroupAmJKidneyDis.45(4Suppl3):S1,2005

透析患者心功能的評(píng)估與監(jiān)測(cè)成人22透析患者心功能的評(píng)估與監(jiān)測(cè)透析患者是否存在心肌病（收縮或舒張功能障礙）的評(píng)估與一般人群相同，應(yīng)采用超聲心動(dòng)圖檢查如果患者臨床癥狀發(fā)生變化如充血性心力衰竭、透析過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)低血壓、心血管事件或考慮腎移植時(shí)需重新評(píng)估；患者導(dǎo)入透析后應(yīng)行超聲心動(dòng)圖檢查，檢查應(yīng)在達(dá)到干體重后進(jìn)行（透析開始后1-3月內(nèi)達(dá)到干體重比較理想），此后每3年復(fù)查１次；K/DOQIWorkgroupAmJKidneyDis.45(4Suppl3):S1,2005評(píng)估個(gè)體化透析患者心功能的評(píng)估與監(jiān)測(cè)透析患者是否存在心肌?。ㄊ湛s或23透析患者心功能的評(píng)估與監(jiān)測(cè)同一般人群一樣，當(dāng)透析患者有顯著的左心室收縮功能障礙（EF<40%），應(yīng)評(píng)估有無(wú)冠狀動(dòng)脈疾病（如既往未曾評(píng)估）；評(píng)估可采用侵入性檢查和非侵入性檢查，具有冠狀動(dòng)脈疾病（CAD）高風(fēng)險(xiǎn)的患者（如糖尿病患者）即使應(yīng)激影像學(xué)檢查結(jié)果陰性，也宜選擇冠狀動(dòng)脈血管造影，因?yàn)樵诼阅I臟病患者中非侵入性應(yīng)激影像學(xué)檢查結(jié)果準(zhǔn)確性較低。K/DOQIWorkgroupAmJKidneyDis.45(4Suppl3):S1,2005評(píng)估個(gè)體化透析患者心功能的評(píng)估與監(jiān)測(cè)同一般人群一樣，當(dāng)透析患者有顯著24透析患者心力衰竭的診療透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料透析患者心力衰竭的危險(xiǎn)因素透析患者心力衰竭的發(fā)病機(jī)制透析患者心力衰竭的類型與分級(jí)透析患者心功能的評(píng)估與監(jiān)測(cè)

透析患者心力衰竭的治療透析患者心力衰竭的診療透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料25透析患者心力衰竭的治療控制危險(xiǎn)因素保證透析充分性，維持正常的體液量控制心力衰竭的藥物治療

透析患者慢性心力衰竭的治療透析患者心力衰竭的治療控制危險(xiǎn)因素透析患者慢性心力衰竭的治療26透析患者心力衰竭的治療缺血性心臟病糖尿病高血壓透析前血壓＜140/90mmHg透析后血壓＜130/80mmHg

控制危險(xiǎn)因素透析患者慢性心力衰竭的治療透析患者心力衰竭的治療缺血性心臟病控制危險(xiǎn)因素透析患者慢性27透析患者心力衰竭的治療D.SilverbergNephrolDialTransplant18(Suppl2):ii7,2003心-腎-貧血綜合癥

腎臟損害貧血組織乏氧末梢血管擴(kuò)張血壓?交感神經(jīng)活性?腎血流量??腎素-血管緊張素-醛固酮(和ADH)液體潴留?血容量?心室直徑?LVH細(xì)胞死亡心肌纖維化心肌病、CHF透析患者心力衰竭的治療D.SilverbergNephr28透析患者心力衰竭的治療D.SilverbergNephrolDialTransplant18(Suppl2):ii7,2003糾正貧血：Hb11～12g/dlHct33%～36%透析患者心力衰竭的治療D.SilverbergNephr29透析患者心力衰竭的治療D.SilverbergNephrolDialTransplant18(Suppl2):ii7,2003糾正貧血達(dá)靶目標(biāo)值有利于改善左室收縮功能,減少心衰的反復(fù)發(fā)作和住院率透析患者心力衰竭的治療D.SilverbergNephr30控制血脂預(yù)防血管和瓣膜鈣化血清磷應(yīng)維持在1.13～1.78mmol/l，Ca×P乘積<55，PTH控制在150～300pg/ml(16.5～33.0pmol/l)使用生物相容性好的透析器補(bǔ)充左旋肉堿戒煙、適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉，重視心理疾病的預(yù)防和治療透析患者心力衰竭的治療控制危險(xiǎn)因素控制血脂透析患者心力衰竭的治療控制危險(xiǎn)因素31透析患者慢性心力衰竭的治療控制危險(xiǎn)因素保證透析充分性，維持正常的體液量

控制心力衰竭的藥物治療

透析患者慢性心力衰竭的治療控制危險(xiǎn)因素32保證透析充分性維持正常的體液量

1.控制透析間期體重(IDWG)增長(zhǎng)IDWG應(yīng)控制在干體重的5%以內(nèi)。既往有心衰發(fā)作或左室擴(kuò)大和左室收縮功能低下的患者，IDWG應(yīng)控制在干體重的3%以內(nèi)。為控制IDWG，應(yīng)教育患者減少鈉的攝入（2～3g/d）保證透析充分性維持正常的體液量是治療的基石

保證透析充分性維持正常的體液量1.控制透析間期體重(ID33保證透析充分性維持正常的體液量2.定期重新評(píng)估“干體重”根據(jù)病情、食欲、營(yíng)養(yǎng)狀況等改變，定期重新評(píng)估“干體重”?？山Y(jié)合在線血容量（BVM）監(jiān)測(cè)結(jié)果，綜合判斷干體重。保證透析充分性維持正常的體液量是治療的基石保證透析充分性維持正常的體液量2.定期重新評(píng)估“干體重”保34保證透析充分性維持正常的體液量

3.實(shí)行透析處方個(gè)體化對(duì)自控能力差、透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多者，可延長(zhǎng)透析時(shí)間，增加透析次數(shù)至每周3次對(duì)于透析過(guò)程中易出現(xiàn)低血壓，又達(dá)不到干體重者，可采用低溫可調(diào)鈉透析，或序貫透析的方法透析日停服降壓藥物和硝酸酯制劑。4.對(duì)頑固性心力衰竭，必要時(shí)可根據(jù)中心靜脈壓（CVP）測(cè)定結(jié)果調(diào)整超濾量。保證透析充分性維持正常的體液量3.實(shí)行透析處方個(gè)體化35透析患者慢性心力衰竭的治療控制危險(xiǎn)因素保證透析充分性，維持正常的體液量

控制心力衰竭的藥物治療

透析患者慢性心力衰竭的治療控制危險(xiǎn)因素36控制心力衰竭的藥物治療

β受體阻滯劑卡維地洛是目前唯一的有隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)對(duì)透析患者擴(kuò)張性心肌病有效的藥物。其他的β受體阻滯劑可能具有與卡維地洛相似的療效，但目前尚無(wú)臨床研究予以證實(shí)。目前階段建議首選卡維地洛治療透析患者嚴(yán)重的擴(kuò)張性心肌病。K/DOQIWorkgroupAmJKidneyDis.45(4Suppl3):S1,2005

必須充分考慮透析患者藥代動(dòng)力學(xué)的變化和藥物對(duì)透析過(guò)程中血液動(dòng)力學(xué)的影響?？刂菩牧λソ叩乃幬镏委?7控制心力衰竭的藥物治療ACEI已成為治療心衰的主要藥物，特別適合于射血分?jǐn)?shù)降低的患者，對(duì)于那些射血分?jǐn)?shù)正常的缺血性心臟病、血管疾病和糖尿病患者，使用ACEI同樣有益

盡管沒有大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證實(shí)，建議在CHF和左室功能異常的透析患者中使用ACEI使用時(shí)必須充分考慮各種ACEI制劑的肝/腎代謝與排泄特點(diǎn)，以及透析的清除率，個(gè)體化地使用注意監(jiān)測(cè)高鉀血癥及其對(duì)貧血的不良影響避免與AN69膜同時(shí)使用（可引起過(guò)敏反應(yīng)）K/DOQIWorkgroupAmJKidneyDis.45(4Suppl3):S1,2005血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI）控制心力衰竭的藥物治療ACEI已成為治療心衰的主要藥物，特38TakahashiAetal.NephrolDialTransplant21(9):2507,2006隨機(jī)對(duì)照研究證明坎地沙坦治療減少了維持性血液透析患者包括心衰在內(nèi)的心血管事件的發(fā)生率控制心力衰竭的藥物治療TakahashiAetal.NephrolDia39洋地黃類：僅用于控制房顫患者的心室率利尿劑：對(duì)大多數(shù)透析患者無(wú)效控制心力衰竭的藥物治療洋地黃類：僅用于控制房顫患者的心室率控制心力衰竭的藥物治療40在透析患者中使用螺內(nèi)酯治療的時(shí)代已經(jīng)到來(lái)?A.Covicetal.NephrolDialTransplant21:854–858,2006腎素血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ醛固酮腎臟炎癥反應(yīng)和纖維化心肌炎癥反應(yīng)和纖維化鈉水潴留

β-blocksACEIARB螺內(nèi)酯高血壓蛋白尿CKD、LVH、心衰的進(jìn)展動(dòng)脈硬化?死亡率?高鉀血癥男性女乳在透析患者中使用螺內(nèi)酯治療的時(shí)代已經(jīng)到來(lái)?A.Covice41A.Covicetal.NephrolDialTransplant21:854–858,2006

42透析患者心力衰竭的治療充血性心力衰竭患者在超濾達(dá)到干體重時(shí)仍無(wú)好轉(zhuǎn)，提示有可能并發(fā)了心瓣膜?。╒HD）或缺血性心臟病(IHD)，應(yīng)再次行相應(yīng)的檢查和評(píng)估。對(duì)易出現(xiàn)低血壓的患者，應(yīng)根據(jù)透析時(shí)間的安排，個(gè)體化地使用降壓藥，使其不對(duì)透析或超濾產(chǎn)生不利影響。維持正常的體液量是治療透析患者充血性心力衰竭的基礎(chǔ)。透析患者心肌病的治療與非透析人群相似，但要充分考慮治療藥物對(duì)透析過(guò)程中血液動(dòng)力學(xué)的影響。

2.目標(biāo)“血流動(dòng)力學(xué)干體重”應(yīng)作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，以代償藥物治療對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。

透析患者心力衰竭的治療充血性心力衰竭患者在超濾達(dá)到干體重時(shí)仍43小結(jié)透析患者合并心力衰竭的發(fā)病率高、死亡率高。透析治療使容量負(fù)荷狀態(tài)更加復(fù)雜心力衰竭的治療規(guī)范未被合理地應(yīng)用于臨床，缺乏大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究。透析患者心功能不全的早期診斷，積極有效的預(yù)防和干預(yù)措施，對(duì)改善透析患者的生活質(zhì)量，提高生存率具有重要意義。小結(jié)透析患者合并心力衰竭的發(fā)病率高、死亡率高。44透析患者心力衰竭的診治課件45維持性透析間期并發(fā)急性左心衰竭的治療緊急血液凈化治療

其他綜合治療方法去除誘因維持性透析間期并發(fā)急性左心衰竭的治療緊急血液凈化治療46血液透析單純超濾序貫透析（透析聯(lián)合超濾）血液濾過(guò)連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)：重癥患者或MODS腹膜透析：提高透析液葡萄糖濃度

緊急血液凈化治療

高容量負(fù)荷是維持性透析間期并發(fā)急性左心衰竭的最常見原因。治療的關(guān)鍵在于解除肺水腫，改善肺循環(huán)。因?yàn)槔騽?duì)大多數(shù)透析患者無(wú)效，必須急診行血液凈化治療。緊急血液凈化治療高容量負(fù)荷是維持性透析間期并發(fā)急性左心47氧氣吸入血管擴(kuò)張藥物（硝普鈉等）必要時(shí)使用小劑量速效洋地黃制劑平喘解除支氣管痙攣藥物小劑量嗎啡等避免使用具有負(fù)性肌力作用的鈣通道阻滯劑其他綜合治療方法維持性透析間期并發(fā)急性左心衰竭的治療氧氣吸入其他綜合治療方法維持性透析間期并發(fā)急性左心衰竭的治療48維持性透析間期并發(fā)急性左心衰竭的治療去除誘因限制水、鈉攝入，積極控制感染、糾正貧血維持性透析間期并發(fā)急性左心衰竭的治療去除誘因49ACC/AHA《成人慢性心力衰竭診斷與治療指南》

分期2005A期:心力衰竭高危，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀。例如，患者有冠狀動(dòng)脈疾病﹑高血壓﹑糖尿病,或使用有心臟毒性的藥物﹑有心肌病的家族史治療治療高血壓鼓勵(lì)戒煙改善脂質(zhì)代謝定期運(yùn)動(dòng)禁止飲酒﹑不良藥物ACEI(適合的患者)B期:器質(zhì)性心臟疾病，但沒有心力衰竭癥狀例如，患者既往有心肌梗死、左心室收縮功能不全、無(wú)癥狀性瓣膜病

治療A期的治療ACEI(適合的患者)β受體阻滯劑(適合的患者)C期:器質(zhì)性心臟疾病，并且既往或目前有心力衰竭癥狀

例如，患者既往有器質(zhì)性心臟病、氣短、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量下降治療A期的治療ACEIβ受體阻滯劑利尿劑(常規(guī)使用)限鹽D期:需要特殊干預(yù)治療的頑固性心力衰竭盡管給與了最積極的內(nèi)科治療,安靜時(shí)仍有明顯的心力衰竭癥狀治療ABC期的治療機(jī)械性輔助循環(huán)心臟移植持續(xù)強(qiáng)心藥?kù)o注實(shí)驗(yàn)性外科手術(shù)ACC/AHA《成人慢性心力衰竭診斷與治療指南》分期20050透析患者心力衰竭的診治透析患者心力衰竭的診治51透析患者心力衰竭的診治心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心臟收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官.組織血液灌流不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。透析患者心力衰竭的診治心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功52透析患者心力衰竭的診治透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料透析患者心力衰竭的危險(xiǎn)因素與發(fā)病機(jī)制透析患者心力衰竭的類型與分級(jí)透析患者心功能的評(píng)估與監(jiān)測(cè)透析患者心力衰竭的治療透析患者心力衰竭的診治透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料53透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料P.S.Parfreyetal.NephrolDialTransplant15(Suppl5):58,2000超聲心動(dòng)圖(開始透析時(shí)):正常者16%向心性肥厚42%左室擴(kuò)張27%左室收縮功能不全16%心衰:透析開始前即存在,復(fù)發(fā)17%透析開始前存在,未復(fù)發(fā)14%透析后新發(fā)生25%432名ESRD患者的二維超聲心動(dòng)圖研究結(jié)果透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料P.S.Parfreye54透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料SarnakMJetal.Circulation,108:2154,2003

維持性透析患者心血管疾?。–VD）的患病率和死亡率明顯高于同齡一般人群。冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)患病率約為40%左心室肥厚(LVH)的患病率約為75%充血性心力衰竭約40%透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料SarnakMJetal55透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料

侯凡凡等中華醫(yī)學(xué)雜志85(7):458,2005

維持性血透者(>3月)819例患病率調(diào)查

冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)20.0%左心室肥厚(LVH)69.3%充血性心力衰竭(CHF)26.6%中國(guó)五省市自治區(qū)CKD患者CVD的患病率調(diào)查透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料侯56

心血管疾病的患病率存在明顯地區(qū)差異

侯凡凡等中華醫(yī)學(xué)雜志85(7):458,2005中國(guó)五省市自治區(qū)CKD患者CVD的患病率調(diào)查透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料心血管疾病的患病率存在明顯地區(qū)差異57透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料Stack,etal.KidneyInt.64:1071,2003Non-diabeticESRD

CHF是透析患者主要的死亡原因透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料Stack,etal.K58透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料DiabeticESRD

Stack,etal.KidneyInt.64:1071,2003CHF是透析患者主要的死亡原因透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料DiabeticESRDC59透析患者心力衰竭的診斷及防治透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料透析患者心力衰竭的危險(xiǎn)因素與發(fā)病機(jī)制透析患者心力衰竭的類型與分級(jí)透析患者心功能的評(píng)估與監(jiān)測(cè)透析患者心力衰竭的治療透析患者心力衰竭的診斷及防治透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料60透析患者心力衰竭的危險(xiǎn)因素透析患者心力衰竭的危險(xiǎn)因素61透析患者心力衰竭的危險(xiǎn)因素透析患者心力衰竭的危險(xiǎn)因素62侯凡凡等中華醫(yī)學(xué)雜志85(11):753,2005慢性腎臟病并發(fā)CHF的危險(xiǎn)因素侯凡凡等中華醫(yī)學(xué)雜志85(11):753,2005慢63透析患者心功能不全的發(fā)病機(jī)制高血壓(壓力負(fù)荷)左室肥大心血管重塑左室舒張功能障心肌變性心功能不全代謝異常微小血管病變動(dòng)脈粥樣硬化心肌缺血體液潴留貧血內(nèi)瘺容量負(fù)荷Ca·P·Mg代謝異常冠狀動(dòng)脈·瓣膜的鈣化冠狀動(dòng)脈功能異常心肌缺血瓣膜返流·狹窄自主神經(jīng)損害高K血癥心律失常肉毒堿(脂肪酸)代謝異常心肌能量產(chǎn)生障礙透析患者心功能不全的發(fā)病機(jī)制高血壓左室肥大左室舒張功能障64透析患者心力衰竭的診斷及防治透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料透析患者心力衰竭的危險(xiǎn)因素與發(fā)病機(jī)制透析患者心力衰竭的類型與分級(jí)透析患者心功能的評(píng)估與監(jiān)測(cè)透析患者心力衰竭的治療透析患者心力衰竭的診斷及防治透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料65

透析患者心力衰竭的類型與分級(jí)P.S.Parfreyetal.NephrolDialTransplant15(Suppl5):58,2000收縮性心功能不全：左室泵血功能貯備減少舒張性心功能不全：正常射血分?jǐn)?shù)伴左室舒張功能不全二者均可發(fā)展為有癥狀的充血性心力衰竭。

透析患者心力衰竭的類型與分級(jí)P.S.Parfre66透析患者心力衰竭的類型與分級(jí)Ⅰ級(jí)：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動(dòng)后加重。美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)透析患者心力衰竭的類型與分級(jí)Ⅰ級(jí)：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不67ACC/AHA《成人慢性心力衰竭診斷與治療指南》

分期2005A期:心力衰竭高危，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀。例如，患者有冠狀動(dòng)脈疾病﹑高血壓糖尿病,或使用有心臟毒性的藥物﹑有心肌病的家族史治療治療高血壓鼓勵(lì)戒煙改善脂質(zhì)代謝定期運(yùn)動(dòng)禁止飲酒.不良藥物ACEI(適合的患者)B期:器質(zhì)性心臟疾病，但沒有心力衰竭癥狀例如，患者既往有心肌梗死、左心室收縮功能不全、無(wú)癥狀性瓣膜病

治療A期的治療ACEI(適合的患者)β受體阻滯劑(適合的患者)C期:器質(zhì)性心臟疾病，并且既往或目前有心力衰竭癥狀

例如，患者既往有器質(zhì)性心臟病、氣短、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量下降治療A期的治療ACEIβ受體阻滯劑利尿劑(常規(guī)使用)限鹽D期:需要特殊干預(yù)治療的頑固性心力衰竭盡管給與了最積極的內(nèi)科治療,安靜時(shí)仍有明顯的心力衰竭癥狀治療ABC期的治療機(jī)械性輔助循環(huán)心臟移植持續(xù)強(qiáng)心藥?kù)o注實(shí)驗(yàn)性外科手術(shù)ACC/AHA《成人慢性心力衰竭診斷與治療指南》分期2068透析患者心力衰竭的類型與分級(jí)

Ⅰ級(jí)：無(wú)心力衰竭。無(wú)心功能失代償癥狀。Ⅱ級(jí)：心力衰竭。有肺部中下野濕啰音、心臟奔馬律、X片示肺淤血。Ⅲ級(jí)：嚴(yán)重心力衰竭。明顯肺水腫，滿肺濕啰音。Ⅳ級(jí)：心源性休克、低血壓（收縮壓<90mmHg）

面色蒼白和發(fā)紺、少尿、四肢濕冷。急性心力衰竭的Killip分級(jí)透析患者心力衰竭的類型與分級(jí)急性心力衰竭的Killip分級(jí)69透析患者心力衰竭的診斷及防治透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料透析患者心力衰竭的危險(xiǎn)因素與發(fā)病機(jī)制透析患者心力衰竭的類型與分級(jí)透析患者心功能的評(píng)估與監(jiān)測(cè)透析患者心力衰竭的治療透析患者心力衰竭的診斷及防治透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料70透析患者心功能的評(píng)估與監(jiān)測(cè)

超聲心動(dòng)圖心瓣膜結(jié)構(gòu)左心室肥厚(LVH)收縮功能:射血分?jǐn)?shù)（EF值）４.心腔的大小５.舒張功能:E/A比值評(píng)估1.臨床癥狀2.心電圖3.超聲心動(dòng)圖4.評(píng)估個(gè)體化上海市腎臟病心血管并發(fā)癥調(diào)查協(xié)作組中華腎臟病雜志17：91，2001透析患者心功能的評(píng)估與監(jiān)測(cè)超聲心動(dòng)圖71透析患者心功能的評(píng)估與監(jiān)測(cè)成人開始透析時(shí)評(píng)估心血管疾病，篩查心血管疾病的危險(xiǎn)因素達(dá)干體重后行超聲心動(dòng)圖檢查每三年檢查一次個(gè)體化評(píng)估兒童開始透析時(shí)評(píng)估心血管疾病達(dá)干體重后行超聲心動(dòng)圖檢查（心肌病和瓣?。┖Y查傳統(tǒng)的心血管疾病危險(xiǎn)因素（脂代謝異常和高血壓）

K/DOQIWorkgroupAmJKidneyDis.45(4Suppl3):S1,2005

透析患者心功能的評(píng)估與監(jiān)測(cè)成人72透析患者心功能的評(píng)估與監(jiān)測(cè)透析患者是否存在心肌?。ㄊ湛s或舒張功能障礙）的評(píng)估與一般人群相同，應(yīng)采用超聲心動(dòng)圖檢查如果患者臨床癥狀發(fā)生變化如充血性心力衰竭、透析過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)低血壓、心血管事件或考慮腎移植時(shí)需重新評(píng)估；患者導(dǎo)入透析后應(yīng)行超聲心動(dòng)圖檢查，檢查應(yīng)在達(dá)到干體重后進(jìn)行（透析開始后1-3月內(nèi)達(dá)到干體重比較理想），此后每3年復(fù)查１次；K/DOQIWorkgroupAmJKidneyDis.45(4Suppl3):S1,2005評(píng)估個(gè)體化透析患者心功能的評(píng)估與監(jiān)測(cè)透析患者是否存在心肌?。ㄊ湛s或73透析患者心功能的評(píng)估與監(jiān)測(cè)同一般人群一樣，當(dāng)透析患者有顯著的左心室收縮功能障礙（EF<40%），應(yīng)評(píng)估有無(wú)冠狀動(dòng)脈疾?。ㄈ缂韧丛u(píng)估）；評(píng)估可采用侵入性檢查和非侵入性檢查，具有冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）高風(fēng)險(xiǎn)的患者（如糖尿病患者）即使應(yīng)激影像學(xué)檢查結(jié)果陰性，也宜選擇冠狀動(dòng)脈血管造影，因?yàn)樵诼阅I臟病患者中非侵入性應(yīng)激影像學(xué)檢查結(jié)果準(zhǔn)確性較低。K/DOQIWorkgroupAmJKidneyDis.45(4Suppl3):S1,2005評(píng)估個(gè)體化透析患者心功能的評(píng)估與監(jiān)測(cè)同一般人群一樣，當(dāng)透析患者有顯著74透析患者心力衰竭的診療透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料透析患者心力衰竭的危險(xiǎn)因素透析患者心力衰竭的發(fā)病機(jī)制透析患者心力衰竭的類型與分級(jí)透析患者心功能的評(píng)估與監(jiān)測(cè)

透析患者心力衰竭的治療透析患者心力衰竭的診療透析患者心力衰竭的流行病學(xué)資料75透析患者心力衰竭的治療控制危險(xiǎn)因素保證透析充分性，維持正常的體液量控制心力衰竭的藥物治療

透析患者慢性心力衰竭的治療透析患者心力衰竭的治療控制危險(xiǎn)因素透析患者慢性心力衰竭的治療76透析患者心力衰竭的治療缺血性心臟病糖尿病高血壓透析前血壓＜140/90mmHg透析后血壓＜130/80mmHg

控制危險(xiǎn)因素透析患者慢性心力衰竭的治療透析患者心力衰竭的治療缺血性心臟病控制危險(xiǎn)因素透析患者慢性77透析患者心力衰竭的治療D.SilverbergNephrolDialTransplant18(Suppl2):ii7,2003心-腎-貧血綜合癥

腎臟損害貧血組織乏氧末梢血管擴(kuò)張血壓?交感神經(jīng)活性?腎血流量??腎素-血管緊張素-醛固酮(和ADH)液體潴留?血容量?心室直徑?LVH細(xì)胞死亡心肌纖維化心肌病、CHF透析患者心力衰竭的治療D.SilverbergNephr78透析患者心力衰竭的治療D.SilverbergNephrolDialTransplant18(Suppl2):ii7,2003糾正貧血：Hb11～12g/dlHct33%～36%透析患者心力衰竭的治療D.SilverbergNephr79透析患者心力衰竭的治療D.SilverbergNephrolDialTransplant18(Suppl2):ii7,2003糾正貧血達(dá)靶目標(biāo)值有利于改善左室收縮功能,減少心衰的反復(fù)發(fā)作和住院率透析患者心力衰竭的治療D.SilverbergNephr80控制血脂預(yù)防血管和瓣膜鈣化血清磷應(yīng)維持在1.13～1.78mmol/l，Ca×P乘積<55，PTH控制在150～300pg/ml(16.5～33.0pmol/l)使用生物相容性好的透析器補(bǔ)充左旋肉堿戒煙、適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉，重視心理疾病的預(yù)防和治療透析患者心力衰竭的治療控制危險(xiǎn)因素控制血脂透析患者心力衰竭的治療控制危險(xiǎn)因素81透析患者慢性心力衰竭的治療控制危險(xiǎn)因素保證透析充分性，維持正常的體液量

控制心力衰竭的藥物治療

透析患者慢性心力衰竭的治療控制危險(xiǎn)因素82保證透析充分性維持正常的體液量

1.控制透析間期體重(IDWG)增長(zhǎng)IDWG應(yīng)控制在干體重的5%以內(nèi)。既往有心衰發(fā)作或左室擴(kuò)大和左室收縮功能低下的患者，IDWG應(yīng)控制在干體重的3%以內(nèi)。為控制IDWG，應(yīng)教育患者減少鈉的攝入（2～3g/d）保證透析充分性維持正常的體液量是治療的基石

保證透析充分性維持正常的體液量1.控制透析間期體重(ID83保證透析充分性維持正常的體液量2.定期重新評(píng)估“干體重”根據(jù)病情、食欲、營(yíng)養(yǎng)狀況等改變，定期重新評(píng)估“干體重”?？山Y(jié)合在線血容量（BVM）監(jiān)測(cè)結(jié)果，綜合判斷干體重。保證透析充分性維持正常的體液量是治療的基石保證透析充分性維持正常的體液量2.定期重新評(píng)估“干體重”保84保證透析充分性維持正常的體液量

3.實(shí)行透析處方個(gè)體化對(duì)自控能力差、透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多者，可延長(zhǎng)透析時(shí)間，增加透析次數(shù)至每周3次對(duì)于透析過(guò)程中易出現(xiàn)低血壓，又達(dá)不到干體重者，可采用低溫可調(diào)鈉透析，或序貫透析的方法透析日停服降壓藥物和硝酸酯制劑。4.對(duì)頑固性心力衰竭，必要時(shí)可根據(jù)中心靜脈壓（CVP）測(cè)定結(jié)果調(diào)整超濾量。保證透析充分性維持正常的體液量3.實(shí)行透析處方個(gè)體化85透析患者慢性心力衰竭的治療控制危險(xiǎn)因素保證透析充分性，維持正常的體液量

控制心力衰竭的藥物治療

透析患者慢性心力衰竭的治療控制危險(xiǎn)因素86控制心力衰竭的藥物治療

β受體阻滯劑卡維地洛是目前唯一的有隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)對(duì)透析患者擴(kuò)張性心肌病有效的藥物。其他的β受體阻滯劑可能具有與卡維地洛相似的療效，但目前尚無(wú)臨床研究予以證實(shí)。目前階段建議首選卡維地洛治療透析患者嚴(yán)重的擴(kuò)張性心肌病。K/DOQIWorkgroupAmJKidneyDis.45(4Suppl3):S1,2005

必須充分考慮透析患者藥代動(dòng)力學(xué)的變化和藥物對(duì)透析過(guò)程中血液動(dòng)力學(xué)的影響?？刂菩牧λソ叩乃幬镏委?7控制心力衰竭的藥物治療ACEI已成為治療心衰的主要藥物，特別適合于射血分?jǐn)?shù)降低的患者，對(duì)于那些射血分?jǐn)?shù)正常的缺血性心臟病、血管疾病和糖尿病患者，使用ACEI同樣有益

盡管沒有大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證實(shí)，建議在CHF和左室功能異常的透析患者中使用ACEI使用時(shí)必須充分考慮各種ACEI制劑的肝/腎代謝與排泄特點(diǎn)，以及透析的清除率，個(gè)體化地使用注意監(jiān)測(cè)高鉀血癥及其對(duì)貧血的不良影響避免與AN69膜同時(shí)使用（可引起過(guò)敏反應(yīng)）K/DOQIWorkgroupAmJKidneyDis.45(4Suppl3):S1,2005血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI）控制心力衰竭的藥物治療ACEI已成為治療心衰的主要藥物，特88TakahashiAetal.NephrolDialTransplant21(9):2507,2006隨機(jī)對(duì)照研究證明坎地沙坦治療減少了維持性血液透析患者包括心衰在內(nèi)的心血管事件的發(fā)生率控制心力衰竭的藥物治療TakahashiAetal.NephrolDia89洋地黃類：僅用于控制房顫患者的心室率