-11-江西新洛煤電有限責(zé)任公司山西煤礦“9·15”其他事故調(diào)查報告2020年9月15日21時15分，江西新洛煤電有限責(zé)任公司山西煤礦(以下簡稱山西煤礦)2319采煤工作面發(fā)生1起其他事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失99.5萬元。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)相關(guān)規(guī)定，2020年9月17-18日，江西煤礦安全監(jiān)察局贛中監(jiān)察分局會同豐城市監(jiān)察委、應(yīng)急管理局、總工會和公安局等單位組成事故調(diào)查組，并邀請豐城市人民檢察院派員參加，對事故進(jìn)行了調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、事故單位及事故地點概況（一）煤礦概況山西煤礦位于豐城市洛市鎮(zhèn)境內(nèi)，為省屬國有重點煤礦，隸屬于江西新洛煤電有限責(zé)任公司，于1983年開工建設(shè)，1986年竣工投產(chǎn)，核定生產(chǎn)能力為30萬t。（二）礦井證照及安全管理情況礦井證照齊全有效。采礦許可證證號：C3600002009071120028794，有效期至2029年12月17日；安全生產(chǎn)許可證證號：（贛）MK安許證字[2017]001,有效期至2020年9月29日；營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為：913609815584856173,營業(yè)期限為長期。礦井管理機(jī)構(gòu)健全，其中礦長熊國富，主持行政全面工作；書記李均民，主持黨總支全面工作；總工程師陳旺軍，分管“一通三防”等技術(shù)管理情況；副礦長周新龍，分管生產(chǎn)、工程質(zhì)量、文明生產(chǎn)、采掘工區(qū)，掛點回采一區(qū)；副礦長劉繼云，分管安全、員工培訓(xùn)工作；副礦長廖曉華，分管機(jī)電運輸工作。以上人員安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證均在有效期內(nèi)。礦井設(shè)有生產(chǎn)、安全、調(diào)度等安全生產(chǎn)相關(guān)職能科室，建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理規(guī)章制度及相應(yīng)操作規(guī)程，建立了礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度，并定期開展安全檢查。事故單位為回采一區(qū)，區(qū)長劉國義負(fù)責(zé)全區(qū)安全生產(chǎn)工作，黨支部書記黃冬華負(fù)責(zé)黨務(wù)、思想教育、安全穩(wěn)定等工作，另外還配有副區(qū)長等安全生產(chǎn)管理人員。（三）礦井開采條件及生產(chǎn)系統(tǒng)情況礦井水文地質(zhì)類型為中等，低瓦斯礦井，現(xiàn)開采23#煤層，厚度2～6m，平均3.5m，傾角8°～20°，煤層不易自燃，煤塵無爆炸性。礦井采用斜井開拓，布置有主井、副井、東風(fēng)井、西風(fēng)井4條井筒，劃分為二個水平，其中一水平標(biāo)高為-150m，二水平標(biāo)高為-300m。礦井采用“二八”工作制，早班、中班正常生產(chǎn)，晚班通風(fēng)、檢修、排水。（四）事故地點基本情況事故地點位于2319采煤工作面第一部刮板輸送機(jī)機(jī)頭與順槽刮板輸送機(jī)機(jī)尾搭接處。該工作面于2018年4月投產(chǎn)，2020年6月因頂板淋水增大停止生產(chǎn)，2020年9月9日恢復(fù)檢修，9月11日恢復(fù)回采作業(yè)，煤層厚度為3-4m，煤層傾角12°，采用單體液壓支柱和π型梁支護(hù)，采高2m，爆破落煤，全部垮落法管理頂板。2319采煤工作面第一部刮板輸送機(jī)長55m，第二部刮板輸送機(jī)長56m（37塊槽板），順槽刮板輸送機(jī)長26m。工作面第一部、第二部刮板輸送機(jī)無信號裝置。2319采煤工作面作業(yè)規(guī)程中編制了《用刮板輸送機(jī)運送物料時的安全技術(shù)措施》，外運物料從工作面運出后，放在工作面第一部刮板輸送機(jī)機(jī)頭處，人工搬運至大巷?，F(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)，事故地段巷道高度1.2米，行人道寬度0.8米。二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援處置情況9月15日15時，跟班副區(qū)長熊小兵主持中班進(jìn)班會，有31名工人參加，班長熊云兵進(jìn)行了分工，其中15人分5組負(fù)責(zé)采煤，第1-4組負(fù)責(zé)工作面第二部刮板輸送機(jī)機(jī)頭向上第1-25節(jié)槽板，第5組負(fù)責(zé)機(jī)尾7節(jié)槽板，其他人開刮板輸送機(jī)、皮帶及干雜活。其中遇難礦工謝潤根負(fù)責(zé)開工作面第一部刮板輸送機(jī)，班長熊云兵負(fù)責(zé)開工作面第二部刮板輸送機(jī)。16時20左右，作業(yè)人員陸續(xù)搬運材料到達(dá)工作面，安全確認(rèn)（有1根備用單體液壓支柱靠在工作面第二部刮板輸送機(jī)第30節(jié)槽板附近的煤墻上）后開始打眼放炮，19時左右放炮結(jié)束準(zhǔn)備出煤時，順槽刮板輸送機(jī)壞了，跟班副區(qū)長熊小兵帶人檢修，采煤人員在工作面繼續(xù)往第二部刮板輸送機(jī)上裝煤。21時左右修好順槽刮板輸送機(jī)后，開始正常出煤。第二部刮板輸送機(jī)正常運轉(zhuǎn)過程中，第30節(jié)槽板處的備用單體液壓支柱被滿槽的煤帶動滑入刮板輸送機(jī)內(nèi)，頭朝前尾在后隨刮板輸送機(jī)向下運動，在進(jìn)入第一部刮板輸送機(jī)時，被班長熊云兵發(fā)現(xiàn)，熊云兵馬上停止了第二部刮板輸送機(jī)。由于沒有信號裝置，不能向第一部刮板輸送機(jī)發(fā)送停機(jī)信號，熊云兵就跟在單體液壓支柱后面走了30m左右，然后向第一部刮板輸送機(jī)機(jī)頭處的謝潤根晃動礦燈發(fā)信號，謝潤根就停下了第一部刮板輸送機(jī)。因單體液壓支柱停留處的巷道高度只有1.1米左右，無法取出單體液壓支柱，熊云兵就再次晃動礦燈示意謝潤根開刮板輸送機(jī)，在機(jī)頭處把單體液壓支柱取出來。接到信號后謝潤根開動刮板輸送機(jī)，熊云兵返回第二部刮板輸送機(jī)機(jī)頭。熊云兵剛到第二部刮板輸送機(jī)機(jī)頭位置時，第一部刮板輸送機(jī)就停了，幾分鐘之后，熊云兵發(fā)現(xiàn)第一部刮板輸送機(jī)還沒開動，就沿刮板輸送機(jī)下去查看情況，發(fā)現(xiàn)謝潤根仰躺在第一部刮板輸送機(jī)機(jī)頭旁的巷道中，用手捂著右腹部，順槽刮板輸送機(jī)還在正常運轉(zhuǎn)，單體液壓支柱落在順槽刮板輸送機(jī)擋煤板上，尾部朝順槽刮板運輸機(jī)前進(jìn)方向，頭部爪子端靠在垱煤板邊上的單體液壓支柱上面。熊云兵問謝潤根怎么了，謝潤根小聲說好疼。熊云兵就趕緊到工作面喊人，跟班副區(qū)長熊小兵知道情況后，立即打電話向礦調(diào)度室及地面工區(qū)值班干部匯報，并組織人員將謝潤根抬運往地面。22時左右到達(dá)地面，新洛公司職工醫(yī)院和豐城市人民醫(yī)院醫(yī)生均在井口等待，謝潤根隨即被送往豐城市人民醫(yī)院，經(jīng)搶救無效于23時35分死亡。因謝潤根為單崗作業(yè)，無事故目擊者，結(jié)合現(xiàn)場勘查、調(diào)查問詢，事故調(diào)查組分析認(rèn)為謝潤根把單體液壓支柱停在兩部刮板輸送機(jī)搭接處，撿拾單體液壓支柱時，先用手抓住支柱頭部爪子端，因此處巷道狹小低矮，不好用力，單體液壓支柱尾部掉落到正在運行的順槽刮板輸送機(jī)上，導(dǎo)致支柱急速擺動，造成支柱頭部頂?shù)街x潤根右腹部（右腹部可見明顯的四個爪子傷痕）。事故發(fā)生后，山西煤礦按規(guī)定向豐城市應(yīng)急管理局和贛中分局報告了事故情況。9月17日，煤礦與事故遇難者家屬簽訂了賠償協(xié)議，事故善后處理工作結(jié)束。三、事故性質(zhì)及事故原因（一）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。（二）事故類型其他事故。（三）直接原因謝潤根撿拾單體液壓支柱時，支柱尾部掉落到運轉(zhuǎn)中的順槽刮板輸送機(jī)上，導(dǎo)致支柱急速擺動，支柱頭部頂?shù)街x潤根右腹部，致其受傷，經(jīng)搶救無效死亡。（四）間接原因違章作業(yè)。未執(zhí)行《用刮板輸送機(jī)運送物料時的安全技術(shù)措施》，其中謝潤根拾撿單體液壓支柱時沒有停止兩部刮板輸送機(jī)；班長熊云兵沒有指揮、協(xié)助謝潤根撿單體液壓支柱。理不到位。未按作業(yè)規(guī)程要求將備用單體液壓支柱在指定地點碼放整齊；工作面第一部刮板輸送機(jī)機(jī)頭處巷道高度只有1.2m,寬度只有0.8m,搬運物料作業(yè)空間狹小。；工作面兩部刮板輸送機(jī)未安裝信號裝置，開展職工安全思想教育工作不到位，《用刮板輸送機(jī)運送物料時的安全技術(shù)措施》四、事故責(zé)任劃分及處理建議（一）對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議1.謝潤根，男，工作面第一部刮板輸送機(jī)司機(jī)。違章在轉(zhuǎn)載點撿拾單體液壓支柱時，發(fā)生事故。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中遇難，建議不予追究。2.熊云兵，男，回采一區(qū)班長。未按作業(yè)規(guī)程要求將備用單體液壓支柱在指定地點碼放整齊，未按作業(yè)規(guī)程要求指揮、協(xié)助謝潤根撿拾單體液壓支柱，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議給予其警告并處罰款2000元的行政處罰。3.熊小兵，男，中共黨員，回采一區(qū)副區(qū)長，事故當(dāng)班跟班干部?，F(xiàn)場安全管理不力，未督促工人將備用單體液壓支柱在指定地點碼放整齊；對工作面刮板輸送機(jī)未安裝信號裝置，工作面第一部刮板輸送機(jī)機(jī)頭處巷道高度只有1.2m,寬度只有0.8m,搬運物料作業(yè)空間狹小的事故隱患整改不力。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議給予其警告并處罰款3000元的行政處罰。4.黃冬華，男，中共黨員，回采一區(qū)支部書記，負(fù)責(zé)全區(qū)黨務(wù)、思想教育、安全穩(wěn)定工作。對本單位職工安全教育培訓(xùn)不到位職工違章作業(yè)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條的規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議給予其警告并處罰款3000元的行政處罰。兩項合并，建議給予其黨內(nèi)警告處分，并處罰款3000元的行政處罰。5.劉國義，男，中共黨員，回采一區(qū)區(qū)長，負(fù)責(zé)全區(qū)安全生產(chǎn)工作。對2319采煤工作面進(jìn)、回風(fēng)巷高度低于1.6米，安全出口不暢及工作面刮板輸送機(jī)未安裝信號裝置的安全隱患整改不力，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予其撤職政務(wù)處分。6.副礦長周新龍，男，中共黨員，分管生產(chǎn)、工程質(zhì)量、文明生產(chǎn)、采掘工區(qū)，掛點回采一區(qū)。對2319采煤工作面不力。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予其撤職政務(wù)處分。7.副礦長劉繼云，男，中共黨員，分管安全、員工培訓(xùn)工作；未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，隱患排查治理工作及職工安全教育培訓(xùn)不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予其記大過政務(wù)處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議給予其警告并罰款4000元的行政處罰。兩項合并，建議給予其記大過政務(wù)處分，并處罰款4000元的行政處罰。8.李均民，男，中共黨員，礦黨委書記，主持礦井黨委全面工作，分管安全思想教育和宣傳等工作。組織開展職工安全思想教育工作不到位，。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條、《江西省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》的規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議給予其警告并處罰款10000元的行處罰。兩項合并，建議給予其黨內(nèi)警告處分，并處罰款10000元的行政處罰。9.熊國富，男，中共黨員，礦長，主持煤礦行政全面工作，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。督促落實礦井安全生產(chǎn)責(zé)任制、開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未及時消除存在的安全隱患，職工違章作業(yè)。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，對事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予其記大過政務(wù)處分，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，建議給予其罰款36919元（處上一年度年收入123061元的30%罰款）的行政處罰。兩項合并，建議給予其記大過政務(wù)處分，并處罰款36919元的行政處罰。（二）對事故責(zé)任單位的處理建議山西煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，安全管理不嚴(yán)不實，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致發(fā)生事故，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議給予罰款50萬元的行政處罰。五、事故防范及整改措施（一）切實提高政治站位。深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和指示批示精神，牢固樹立“紅線”意識，堅持安全發(fā)展理念，進(jìn)一步增強依法辦礦、管礦意識。（二）嚴(yán)格現(xiàn)場安全管理。一是深刻汲取此次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格貫徹落實作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)