放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)審定申請(qǐng)表

申請(qǐng)機(jī)構(gòu)名稱：（公章）法定代表人：填表日期：年月日

山東省衛(wèi)生健康委員會(huì)制

填表說(shuō)明1．本申請(qǐng)表由申請(qǐng)放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)填寫(xiě)。2．文字要簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以“無(wú)”字填寫(xiě)，并用A4紙打?。ㄖ形氖褂盟误w小4號(hào)字，英文實(shí)用12號(hào)字）。3．單位名稱、注冊(cè)地址等項(xiàng)目要填寫(xiě)全稱（應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或法人證書(shū)等一致），不得用簡(jiǎn)稱。4．“單位類型”一欄填寫(xiě)企業(yè)（國(guó)有、集體、私營(yíng)、股份、聯(lián)營(yíng)、中外合資、外商獨(dú)資）、事業(yè)單位和其他法人組織。5．□對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目，如有則標(biāo)?，沒(méi)有則留空。6.所有申請(qǐng)資料應(yīng)逐頁(yè)加蓋申請(qǐng)單位公章。

放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)審定申請(qǐng)表申請(qǐng)單位名稱注冊(cè)地址統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（或組織機(jī)構(gòu)代碼）法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）單位類型實(shí)驗(yàn)室地址通訊地址郵編聯(lián)系人職務(wù)聯(lián)系電話申請(qǐng)放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)范圍及等級(jí)□放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)評(píng)價(jià)：□甲級(jí)□乙級(jí)□放射防護(hù)器材和含放射性產(chǎn)品檢測(cè)：□放射防護(hù)器材檢測(cè)□含放射性產(chǎn)品檢測(cè)□放射衛(wèi)生防護(hù)檢測(cè)□個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)（具體項(xiàng)目見(jiàn)《申請(qǐng)項(xiàng)目目錄》）資料清單□法人資格證明材料（復(fù)印件）；□專業(yè)技術(shù)人員情況一覽表；□專業(yè)技術(shù)人員的專業(yè)技術(shù)職稱證書(shū)和培訓(xùn)考核合格證明（復(fù)印件）；□相關(guān)儀器設(shè)備清單；□工作場(chǎng)地使用證明（房屋產(chǎn)權(quán)房產(chǎn)證明復(fù)印件或租賃合同復(fù)印件）；□申請(qǐng)放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)檢測(cè)項(xiàng)目及其檢測(cè)能力對(duì)比表申請(qǐng)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：法定代表人（簽字）：申請(qǐng)機(jī)構(gòu)：（公章）年月日年月日

經(jīng)辦人（委托代理人）證明委托人：經(jīng)辦人（被委托人）：聯(lián)系電話（手機(jī)）：（委托）辦理事項(xiàng)：經(jīng)辦人（被委托人）身份證明復(fù)印件粘貼處委托人蓋章或簽字：年月日放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)項(xiàng)目目錄技術(shù)服務(wù)范圍項(xiàng)目申請(qǐng)項(xiàng)目放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)評(píng)價(jià)甲級(jí)（）乙級(jí)（）放射診斷介入放射學(xué)放射治療核醫(yī)學(xué)放射診療設(shè)備性能檢測(cè)放射診斷設(shè)備性能檢測(cè)診斷X射線機(jī)設(shè)備性能檢測(cè)(不包括CT機(jī)、DSA、乳腺攝影)X射線透視設(shè)備（含直接熒光屏成像、影像增強(qiáng)器成像、平板成像）牙科X射線設(shè)備（含口內(nèi)牙片機(jī)、全景機(jī)、牙科CT）屏片X射線攝影設(shè)備CR、DR性能檢測(cè)數(shù)字X射線攝影（DR）設(shè)備計(jì)算機(jī)X射線攝影（CR）設(shè)備X射線CT機(jī)設(shè)備性能檢測(cè)X射線計(jì)算機(jī)體層攝影設(shè)備（CT）乳腺攝影機(jī)設(shè)備性能檢測(cè)乳腺數(shù)字X射線攝影（DR）設(shè)備乳腺計(jì)算機(jī)X射線攝影（CR）設(shè)備乳腺屏片X射線攝影設(shè)備介入放射學(xué)設(shè)備性能檢測(cè)X射線數(shù)字減影裝置設(shè)備性能檢測(cè)（DSA）數(shù)字減影血管造影（DSA）X射線設(shè)備放射治療設(shè)備性能檢測(cè)X射線治療機(jī)性能檢測(cè)Ｘ射線治療機(jī)鈷-60治療機(jī)、后裝治療機(jī)等設(shè)備性能檢測(cè)γ后裝治療機(jī)中子后裝機(jī)鈷-60遠(yuǎn)距離治療機(jī)技術(shù)服務(wù)范圍項(xiàng)目申請(qǐng)項(xiàng)目放射診療設(shè)備性能檢測(cè)放射治療設(shè)備性能檢測(cè)醫(yī)用加速器設(shè)備性能檢測(cè)醫(yī)用電子直線加速器治療裝置醫(yī)用電子回旋加速器治療裝置機(jī)械臂放射治療裝置螺旋斷層(TOMO)放射治療裝置質(zhì)子重離子放射治療裝置硼中子俘獲（BNCT）放射治療裝置γ刀與X刀設(shè)備性能檢測(cè)X射線立體定向放射治療系統(tǒng)γ射線立體定向放射治療系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)設(shè)備性能檢測(cè)核醫(yī)學(xué)設(shè)備(SPECT、PET、γ照相機(jī))性能檢測(cè)SPECTSPECT-CTPETPET-CT核醫(yī)學(xué)設(shè)備性能檢測(cè)核醫(yī)學(xué)設(shè)備(SPECT、PET、γ照相機(jī))性能檢測(cè)PET-MRγ照相機(jī)放射診療場(chǎng)所檢測(cè)項(xiàng)目放射診療工作場(chǎng)所放射防護(hù)檢測(cè)（不包括核醫(yī)學(xué)工作場(chǎng)所）放射診斷工作場(chǎng)所放射治療工作場(chǎng)所核醫(yī)學(xué)工作場(chǎng)所放射防護(hù)檢測(cè)核醫(yī)學(xué)工作場(chǎng)所技術(shù)服務(wù)范圍項(xiàng)