2022腹主動(dòng)脈瘤診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)（全文）腹主動(dòng)脈瘤aorticaneurysm，AAA）定義為腹主動(dòng)脈局限性擴(kuò)張≥50%正常動(dòng)脈直徑。腹主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈的直徑與性別、年齡、種族、體表面積、動(dòng)脈收縮和擴(kuò)張等因素有關(guān)。參照國(guó)外診斷標(biāo)準(zhǔn)，腹主動(dòng)脈0mm時(shí)，臨床可診斷為A［。根據(jù)瘤壁結(jié)構(gòu)，分為真性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤。真性動(dòng)脈瘤壁具有完整的動(dòng)脈壁三層結(jié)構(gòu)；假性動(dòng)脈瘤瘤壁完整的動(dòng)脈壁三層結(jié)構(gòu)發(fā)生中斷，血液經(jīng)中斷的血管壁流出動(dòng)脈壁外，形成包裹性腫物；夾層動(dòng)脈瘤是一種特殊類型的動(dòng)脈瘤，由主動(dòng)脈夾層發(fā)展而來(lái)，血流進(jìn)入動(dòng)脈壁中層引起血管壁的分離和血管直徑擴(kuò)張［。由于AAA病人的診斷、治療以及管理較為復(fù)雜，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組于2008A結(jié)合最新研究結(jié)果，經(jīng)過(guò)充分討論，制訂《腹主動(dòng)脈瘤診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)AAA發(fā)病率AAA煙等［。高齡、男性、白種人、陽(yáng)性家族史和長(zhǎng)期吸煙者的A發(fā)生率相應(yīng)增高［4。在歐洲北部地區(qū)，超聲篩查顯示直徑9～9mm的AAA75～8475～84%［。自然病程AAA4cm；瘤體直徑在4～5cm時(shí)，年增長(zhǎng)4～55cm56cm7～8mA的擴(kuò)張速度增快［。但目前尚無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤的增長(zhǎng)速度和破裂風(fēng)險(xiǎn)，即使較小的動(dòng)脈瘤也有快速增長(zhǎng)、甚至破裂的風(fēng)險(xiǎn)。AAA90AAAAAAAAA瘤腔內(nèi)附壁血栓如脫落則將引起遠(yuǎn)端肢體栓塞。診斷臨床癥狀大多數(shù)非破裂性AAA較大時(shí)可壓迫腸道引起腹脹、嘔吐或排便不適等消化道癥狀；下腔靜脈受壓者可引起下肢腫脹等下肢靜脈高壓癥狀。突發(fā)下肢疼痛、發(fā)涼、麻木等下肢動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)者，應(yīng)排查AAA瘤腔血栓脫落可能性。先兆破裂或破裂性AAA通常有疼痛癥狀。疼痛部位一般位于中腹部或腰背部，多為鈍痛，可持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日。疼痛一般不隨體位或運(yùn)動(dòng)而改變。突發(fā)嚴(yán)重AAA常有腰痛癥狀，并非先兆破裂的表現(xiàn)。感染性AAA的疼痛通常合并發(fā)熱表現(xiàn)。特殊類型的主動(dòng)脈-腸瘺或主動(dòng)脈-下腔靜脈瘺則出現(xiàn)血便和心力衰竭表現(xiàn)。典型體征 腹部無(wú)痛性、搏動(dòng)性包塊是AAA病人最常見體征包塊通常位于臍周或上中腹部。巨大瘤體可伴有壓痛及細(xì)震顫，偶可聞及收縮期雜音但腹部觸診對(duì)AAA的診斷敏感度而且肥胖影響查體的敏感度［。破裂性A病人可表現(xiàn)為腹部或腰背部壓痛及失血性休克。慢性破裂可致腰腹部皮下淤血。出血局限繼發(fā)感染者可有低熱和心率增快如出現(xiàn)主動(dòng)脈-靜脈瘺可聞及連續(xù)性雜音高心排出量等心力衰竭體征AAA血栓脫落造成的栓塞可致下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失并引起皮溫降低、肢體麻木或疼痛等癥狀。影像學(xué)檢查血管多普勒超聲 血管多普勒超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)廉價(jià)和無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，是確診和篩查AAA時(shí)費(fèi)用最低、無(wú)創(chuàng)和常用的影像學(xué)手段，AAA<3.5cm制包括：肥胖或腸道氣體干擾；心動(dòng)周期內(nèi)主動(dòng)脈直徑變化；不同操作者和操作設(shè)備可造成結(jié)果差異；難以同時(shí)評(píng)估腎上腹主動(dòng)脈和胸主動(dòng)脈情況等。CT血管造影CTAAA［。炎性AAA的CTAAAA的典型CTA磁共振血管造影與CTA（MRA）的CTAA危重病人、體內(nèi)已植入金屬移植物及有幽閉恐懼癥病人。其他檢查 腹部X線平片檢查可部分提示AAA的存在，如主動(dòng)脈區(qū)域膨大的弧形鈣化、腹部巨大的軟組織影或腰大肌輪廓顯示不清等目前研究提示正電子發(fā)射斷層顯像-X線計(jì)算機(jī)體層成像（PET-CT）有助于感染性A的鑒別診斷［1。人群篩查 對(duì)普通人群進(jìn)行全面的AAA篩查的潛在獲益尚不明［8（）>65>75A病史的人群［。對(duì)于初次篩查時(shí)不同腹主動(dòng)脈直徑病人采取不同的復(fù)查策略。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)初次檢查腹主動(dòng)脈直徑在2.5～<3.0cm者，推薦10年13.0～<4.0cm314.0～<5.0cm1215.0～5.4cm6［AAA非手術(shù)治療AAA行非手術(shù)治療主要是降低合并的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和盡可能減緩動(dòng)脈瘤的增長(zhǎng)速度［6。少數(shù)研究結(jié)果顯示，鍛煉可能使小動(dòng)脈瘤病人受益［3。血壓控制和βAAA率的措施［4。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（）和他汀類藥有助于降低合并的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)A的獲益尚不十分清楚［6。目前，沒有高級(jí)別證據(jù)支持使用他汀類藥物、多西環(huán)素、羅紅霉素、ACEI或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）可以有效減緩AAA增長(zhǎng)速度、降低破裂風(fēng)險(xiǎn)［0。手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證與手術(shù)方式 AAA是否應(yīng)接受手術(shù)治療需要綜合考慮動(dòng)脈瘤情況、生存預(yù)期和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等多方面因素直徑是決定是否手術(shù)的首要因素國(guó)外指南一般推薦直徑>5.5cm的男性或直徑0m的女性病人考慮擇期手［2但近些年也有研究建議如果獲益明確手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可控和預(yù)期壽命較長(zhǎng)對(duì)于直徑>5.0cm的男性或直徑5m的女性A病人，同樣可以考慮擇期手術(shù)［。關(guān)于我國(guó)人群的一些針對(duì)腹主動(dòng)脈直徑的調(diào)查研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國(guó)人群腹主動(dòng)脈直徑小于國(guó)外人群，推薦手術(shù)適應(yīng)證為男性AAA直徑>5.0cm，女5［（）A生長(zhǎng)速度是決定是否手術(shù)的第二因素。不論瘤體大小，如果A瘤體直徑增長(zhǎng)速度過(guò)快（每年增0m，也需要考慮盡早行手術(shù)治療［3（3）癥狀是決定是否手術(shù)的第三因素。不論瘤體大小，如出現(xiàn)因動(dòng)脈瘤引起的疼痛，不能除外破裂可能者，也建議及時(shí)手術(shù)治療［4（4）因瘤腔血栓脫落引起栓塞是決定是否手術(shù)的第四因素［5。此外，手術(shù)適應(yīng)證還應(yīng)參考年齡、性別、伴隨疾病、預(yù)期壽命、瘤體形態(tài)和器官組織受壓等多方面因素。所有先兆破裂和破裂性AAA均應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療炎性腹主動(dòng)脈瘤和感染性腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)要根據(jù)病人一般狀況和炎癥控制情況決定。對(duì)于擇期AAA修復(fù)術(shù)，應(yīng)該避免在未經(jīng)控制的活動(dòng)性感染或敗血癥，活動(dòng)性出血（非動(dòng)脈瘤相關(guān)）或凝血功能障礙，心肌梗死急性期，6（如惡性腫瘤晚期等情況下進(jìn)行。破裂AAA的緊急手術(shù)以搶救生命為首要原則，不受上述情況限制，但上述情況的存在會(huì)極大增加手術(shù)的死亡和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。AAA切除和人造血管移植術(shù)是AAA的經(jīng)典開放修復(fù)術(shù)（open。對(duì)于全身狀況良好、可以耐受手術(shù)的A病人，開放修復(fù)術(shù)是治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。AAA腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascularabdominalaorticEVARAAA要中轉(zhuǎn)開放手術(shù)以及需要開放手術(shù)處理的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥等。AAA開放修復(fù)術(shù)AAA切除和人造血管移植術(shù)起源于20世紀(jì)60年代，經(jīng)過(guò)半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，不斷演變成熟，已經(jīng)成為血管外科EVARAAA術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估所有非破裂性AAA均為擇期手術(shù)。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與保健研究所（NationalInstituteforHealthandCare指南推薦在充分臨床準(zhǔn)備下2應(yīng)充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，包括：仔細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查和基本實(shí)驗(yàn)室檢查［4（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒）等AAAX24h心電監(jiān)測(cè)、冠狀動(dòng)脈CTA對(duì)于高齡或有腦卒中病史病人，應(yīng)常規(guī)行頸動(dòng)脈多普勒檢查以了解頸動(dòng)脈情況。推薦術(shù)前完善動(dòng)脈血?dú)鈾z查，對(duì)于有肺部或腎臟疾病病史的病人還建議行肺功能檢查和腎功能評(píng)估。有腫瘤病史的病人應(yīng)該進(jìn)行?？颇[瘤評(píng)估。破裂性AAA病人術(shù)前盡可能完善上述檢查，但以搶救生命為首要準(zhǔn)則。術(shù)中注意事項(xiàng)經(jīng)典的AAA開放修復(fù)手術(shù)切口采取正中入路6。但對(duì)于曾多次腹部手術(shù)，腹腔粘連重，或炎性A病人，推薦采取左側(cè)腹膜外切口入路。該入路向上可延伸暴露主動(dòng)脈，用于近腎、腎周和腎上型A［R開展的增多，越來(lái)越多的AAA開放修復(fù)術(shù)涉及復(fù)雜的腔內(nèi)移植物取出，需要根據(jù)腔內(nèi)移植物結(jié)構(gòu)、既往腹部手術(shù)史、腹膜后炎癥情況及外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)選擇相應(yīng)入路方法。術(shù)前建議給予預(yù)防性抗生素，同時(shí)在阻斷腹主動(dòng)脈前，應(yīng)該進(jìn)行（8mg/k可以使用比伐盧定或阿加曲班［8。直管型移植物推薦用于沒有明顯髂動(dòng)脈受累且遠(yuǎn)端主動(dòng)脈有吻合條件的 AAA病例；對(duì)于髂總動(dòng)脈直徑>9。解除腹主動(dòng)脈阻斷鉗之前需告知麻醉師良好配合，避免低血壓引起的器官缺血損傷。關(guān)閉動(dòng)脈瘤囊壁與后腹膜可有效防止主動(dòng)脈腸瘺的發(fā)生，尤其是吻合口必須妥善覆蓋，與十二指腸及小腸隔開［0。推薦至少保留一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈來(lái)保證盆腔血運(yùn)。一般不需要常規(guī)重建腸系膜下動(dòng)脈，但對(duì)結(jié)腸缺血風(fēng)險(xiǎn)高的病人，可以考慮重建腸系膜下動(dòng)脈2AAA術(shù)后隨訪結(jié)果A擇期開放手術(shù)的病死率為～%，因醫(yī)療中心的經(jīng)驗(yàn)差別，結(jié)果有所不同［。國(guó)內(nèi)外不同的醫(yī)療中心的破裂性A手術(shù)的病死率達(dá)%～%［4。高齡、女性，術(shù)前因素（嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心臟停跳、意識(shí)障礙、腎功能損（）以及術(shù)后因素（出血、呼吸功能衰竭、腎臟功能衰竭、多器官功能障礙、心腦血管意外）等均為影響圍手術(shù)期病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8。一篇納入6項(xiàng)研究74例病人的a病人行擇期開放手術(shù)的5年存活率為［，病人年齡、性別、動(dòng)脈瘤直徑和合并癥情況均影響開放手術(shù)病人的長(zhǎng)期存活率。AAA開放手術(shù)長(zhǎng)期隨訪的并發(fā)癥包括：吻合口假性動(dòng)脈瘤形成，51%，15生率12%；移植物閉塞，5年發(fā)生率1%，15年發(fā)生率5%；切口疝，55%～12%，105%～21%；移植物感染，5%～%；主動(dòng)脈-腸瘺，5年發(fā)生率%0。EVAREVAR最早被定義為應(yīng)用于不適宜行開放手術(shù)的高危病人［。由于R可避免腹部長(zhǎng)切口，加之血管入路完全穿刺技術(shù)的的病人［2。由于R的微創(chuàng)性，以及相關(guān)器材和技術(shù)的迅猛發(fā)展和革新破裂性A方面有取代開放手術(shù)的趨勢(shì)［3。治療理念和進(jìn)展常規(guī)R效果依賴于（）近端錨定區(qū)（2）（3）徑路血管條件。錨定區(qū)長(zhǎng)度、成角、形態(tài)、血管壁狀況直接影響移植物釋放后是否能夠充分貼合不發(fā)生內(nèi)漏。徑EVAREVAR瘤。核心技術(shù)是腔內(nèi)重建分支動(dòng)脈，包括煙囪技術(shù)、開窗技術(shù)和分支支架技術(shù)等。這些技術(shù)的應(yīng)用為復(fù)雜主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)治療提供了越來(lái)越多的經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)6技術(shù)治療復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤具有術(shù)后30d病死率低的優(yōu)勢(shì)，而開放手術(shù)治療復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤則具有再干預(yù)率較低的優(yōu)勢(shì)。隨著新的腔內(nèi)重建分支動(dòng)脈器材的不斷出現(xiàn)，腔內(nèi)治療復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤的遠(yuǎn)期效果正逐步改善。2019Doonan［47］Meta30d與開放手術(shù)的術(shù)后30d病死率和并發(fā)癥發(fā)生率相近，僅急性腎臟缺血發(fā)生率在開放手術(shù)組較高，對(duì)于需要重建內(nèi)臟動(dòng)脈的AAA病人，開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高；5年隨訪結(jié)果提示，開放手術(shù)組病人生存率和再干預(yù)率均［81年的一篇a分析共納入1（例病人，均進(jìn)行了傾向性評(píng)分匹配，其結(jié)果表明，開放手術(shù)與腔內(nèi)修復(fù)比較，在圍手術(shù)期病死率、隨訪期生存率、腎臟損傷發(fā)生率、脊髓缺血發(fā)生率上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但開放手術(shù)組較腔內(nèi)修復(fù)組具有更低的再干預(yù)率980歲的高齡人群的復(fù)雜A診治548［0。目前，針對(duì)復(fù)雜R和開放修復(fù)手術(shù)對(duì)比研究的更多高級(jí)別證據(jù)還在積累和更新中，多數(shù)專家共識(shí)建議，對(duì)于復(fù)雜AAA的治療，需要基于良好綜合醫(yī)療中心軟硬件條件基礎(chǔ)上合理、合規(guī)的開展，以降低并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估除上述開放手術(shù)所需的術(shù)前評(píng)估外，EVARCTA（2）需要評(píng)估的腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈的直徑、開口部位、起始部血管走向、狹窄與鈣化、變異等；也包括非重要分支血管如腸系膜下動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、骶中動(dòng)脈血管的直徑和血管通暢性等（4）瘤體狀況：包括瘤體大小、形態(tài)、附壁血栓和鈣化等。這些解剖因素決定病人是EVAREVAREVAR建議開展EVARAAA的醫(yī)學(xué)中心配備血管雜交手術(shù)室，手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)同時(shí)具備AAA開放手術(shù)的能力，以便必要時(shí)高效地轉(zhuǎn)為開放手EVAR的各種條件。術(shù)中注意事項(xiàng)EVAR可在全身麻醉、區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉或局多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，采用局部麻醉時(shí)手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均較短且并發(fā)癥較少。但如果預(yù)計(jì)病人配合度差或操作復(fù)雜，則優(yōu)選全身麻醉［1。EVAR植入腔內(nèi)移植物時(shí)一般需要建立雙側(cè)股動(dòng)脈入路?？赏ㄟ^(guò)傳統(tǒng)外科切開股動(dòng)脈方式或經(jīng)皮穿刺方式來(lái)實(shí)施［23。影響經(jīng)皮動(dòng)脈縫合裝置效果的鈣化或閉塞性疾病以及股總動(dòng)脈瘤［4。10%~15AAA解剖特點(diǎn)擇優(yōu)選擇。0.810術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的R應(yīng)監(jiān)測(cè)激活全血凝固時(shí)間（，保持手術(shù)過(guò)程中ACT250~300s。術(shù)后療效與并發(fā)癥 已報(bào)道的幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究比較了具有合適解剖結(jié)構(gòu)的AAA病人接受開放手術(shù)和EVAR的結(jié)果，包括EVAR1［7、M［6、R［7、E［8］研究等，結(jié)果均表明，對(duì)非破裂性AAA，EVAR此外，同開放手術(shù)相比，EVAR治療病人術(shù)后恢復(fù)快，重癥監(jiān)護(hù)室治療時(shí)EVAREVAR險(xiǎn)顯著高于開放手術(shù)［0。內(nèi)漏是指移植物植入后仍有血液持續(xù)流入被封閉的動(dòng)脈瘤囊內(nèi)，提示未能完全將動(dòng)脈瘤隔絕于主動(dòng)脈循環(huán)之外［。內(nèi)漏可分為5種類型：Ⅰ型內(nèi)漏指由于近段或遠(yuǎn)段錨定區(qū)封閉失敗導(dǎo)致血流進(jìn)入瘤腔。Ⅰ型內(nèi)漏引起的瘤腔內(nèi)壓力較高，容易導(dǎo)致瘤體破裂。Ⅱ型內(nèi)漏指通過(guò)分支動(dòng)脈（如腰動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈和副腎動(dòng)脈等）返血進(jìn)入瘤腔，發(fā)生率約%～01［1EVARCT2。對(duì)于Ⅰ型和Ⅲ型內(nèi)漏，建議術(shù)中即刻修復(fù)，球囊擴(kuò)張或植入額外的腔內(nèi)移植物通常有效，而對(duì)于嚴(yán)重的Ⅰ型和Ⅲ型內(nèi)漏，建議中轉(zhuǎn)開放手術(shù)45；少數(shù)持續(xù)存在的Ⅱ型內(nèi)漏并引起動(dòng)脈瘤直徑逐漸增大者，可以采