1、妊娠對心臟的影響心排量增加，血容量增加，外周血管阻力下降妊娠期的血液高凝狀態(tài)，易導(dǎo)致血栓栓塞性并發(fā)癥10/6/20221妊娠對心臟的影響心排量增加，血容量增加，外周血管阻力下降PART ONE前言請在此處添加具體內(nèi)容，文字盡量言簡意賅，見到那描述即可，不必過于繁瑣，注意版面美觀度。PART ONE母嬰的死亡率，并發(fā)癥率都在顯著地下降 心臟病患者妊娠妊娠期心臟手術(shù)心臟手術(shù)后妊娠10/6/20223母嬰的死亡率，并發(fā)癥率都在顯著地下降 心臟病患者妊娠孕婦死亡已很少見并發(fā)癥如：充血性心衰、心律失常、血栓栓塞性并發(fā)癥如腦栓塞和肺動脈栓塞等妊娠流產(chǎn)率仍較正常妊娠婦女高出很多嬰兒的早產(chǎn)，低體重的發(fā)生率仍較

2、高10/6/20224孕婦死亡已很少見并發(fā)癥如：充血性心衰、心律失常、血栓栓塞性孕前心功能在NYHAIIIIV級存在紫紺妊娠的高危因素10/6/20225孕前心功能在NYHAIIIIV級存在紫紺妊娠的高危50年代以后體外循環(huán)手術(shù)成功妊娠合并心臟病手術(shù)取得成功10/6/2022650年代以后體外循環(huán)手術(shù)成功妊娠合并心臟病手術(shù)取得成不同心臟病對妊娠結(jié)局的影響10/6/20227不同心臟病對妊娠結(jié)局的影響10/2/202271.先天性心臟?。ǚ亲辖C性心臟病和紫紺性心臟病）2.心臟瓣膜病3.其他心臟大血管?。ㄖ鲃用}夾層動脈瘤、升主動脈瘤、原發(fā)性肺動脈高壓、心臟移植術(shù)后圍產(chǎn)期心肌病、心臟良惡性腫瘤等）1

3、0/6/202281.先天性心臟病（非紫紺性心臟病和紫紺性心臟?。?.先天性心臟病合并妊娠越來越多的手術(shù)治療后的女童進入育齡期少數(shù)到了育齡期仍未手術(shù)治療的婦女10/6/20229先天性心臟病合并妊娠越來越多的手術(shù)治療后的女童進入育齡期1非紫紺性先天性心臟病房間隔缺損室間隔缺損動脈導(dǎo)管未閉等10/6/202210非紫紺性先天性心臟病房間隔缺損10/2/202210心排量和容量的增加通過外周血管阻力的下降而代償10/6/202211心排量和容量的增加10/2/202211大的缺損：周圍血管阻力下降肺動脈壓升高右向左的分流出現(xiàn)紫紺并影響胎兒的發(fā)育矛盾性栓塞的危險10/6/202212大的缺損：周圍血

4、管阻力下降肺動脈壓升高右向左的分流出現(xiàn)左室流出道梗阻主動脈瓣狹窄瓣下狹窄升主動脈發(fā)育不良主動脈弓縮窄等10/6/202213左室流出道梗阻主動脈瓣狹窄10/2/202213嚴重病例（PG70mmHg）左室壓的異常升高左心衰低血壓心肌缺血10/6/202214嚴重病例（PG70mmHg）左室壓的異常升高10/2/2有癥狀或檢查證明梗阻嚴重應(yīng)將妊娠推遲到心臟手術(shù)完善矯治后早期的報道孕婦死亡率在411%近期的報道25例妊娠無孕婦死亡但心功能明顯下降的占20%。孕期中實施姑息性球囊擴張術(shù)或主動脈瓣置換術(shù)10/6/202215有癥狀或檢查證明梗阻嚴重應(yīng)將妊娠推遲到心臟手術(shù)完善矯治后主動脈弓縮窄或中斷的病

5、例還存在一些更為難以處理的問題在未手術(shù)矯治的孕婦發(fā)生妊娠高血壓時當滿意控制上半身血壓時可能導(dǎo)致縮窄遠端的血壓過低合并存在主動脈瘤樣擴張時妊娠后期和圍產(chǎn)期可能發(fā)生主動脈破裂手術(shù)矯治后仍不能完全避免主動脈破裂和夾層10/6/202216主動脈弓縮窄或中斷的病例還存在一些更為難以處理的問題在10/6/20221710/2/202217右心單純梗阻性先天性心臟病如肺動脈狹窄，耐受性較好重癥患者發(fā)生右心衰和心律失常的可能應(yīng)考慮將妊娠推遲到心臟手術(shù)矯治之后已經(jīng)妊娠癥狀加重時肺動脈瓣球囊擴張10/6/202218右心單純梗阻性先天性心臟病如肺動脈狹窄，耐受性較好10/紫紺性先天性心臟病多種心臟畸形組合通常存

6、在紫紺10/6/202219紫紺性先天性心臟病多種心臟畸形組合10/2/202219法樂四聯(lián)癥 右室雙出口單心室 三尖瓣閉鎖永存動脈干 肺動脈閉鎖完全性大動脈轉(zhuǎn)位矯正性大動脈轉(zhuǎn)位完全性肺靜脈異位引流完全性房室管畸形更為復(fù)雜的組合10/6/202220法樂四聯(lián)癥 右室雙出口三種情況：未手術(shù)矯治（無法矯治或其他原因未矯治）姑息性手術(shù)矯治（無法根治或分期矯治的中間階段）根治性手術(shù)矯治10/6/202221三種情況：未手術(shù)矯治10/2/202221未手術(shù)治療或姑息性手術(shù)治療體循環(huán)阻力的下降心排量的上升右向左的分流的增加缺氧和紫紺的加重嚴重的紫紺將防礙胎兒在子宮內(nèi)的發(fā)育10/6/202222未手術(shù)治療或

7、姑息性手術(shù)治療體循環(huán)阻力的下降心排量的上升一組44名96次妊娠的報道心臟病事件發(fā)生率為32%，其中一名死亡早產(chǎn)發(fā)生率為37%，而活產(chǎn)率僅為43%而氧飽和度小于85%的活產(chǎn)率僅為12%。10/6/202223一組44名96次妊娠的報道心臟病事件發(fā)生率為32%，其中一成功根治的法樂四聯(lián)癥孕婦妊娠的危險是很低的存在殘余病變的病例如殘余的分流、殘余的右室流出道梗阻心律失常、肺動脈反流左或右心室收縮能力下降肺動脈高壓（多由一期姑息性分流手術(shù)造成）定期的心電圖和超聲心動圖檢查個體化的治療方案10/6/202224成功根治的法樂四聯(lián)癥孕婦妊娠的危險是很低的10/2/20完全性大動脈轉(zhuǎn)位心房內(nèi)矯治（Musta

8、rd 和 Senning手術(shù)）在一組31個孕婦43次妊娠的報道中無孕婦死亡孕婦心衰，心律失常和心功能不全的發(fā)生率為14%switch手術(shù)大部分尚未進入育齡期10/6/202225完全性大動脈轉(zhuǎn)位心房內(nèi)矯治（Mustard 和 Senni10/6/20222610/2/20222610/6/20222710/2/20222710/6/20222810/2/202228Fontan手術(shù)介于姑息和根治之間的手術(shù)該手術(shù)可消除紫紺，不能代償心排量的增加21名孕婦33次妊娠的報道中足月妊娠為45%，無孕婦死亡（心臟并發(fā)癥2例）妊娠3月內(nèi)流產(chǎn)率達39%10/6/202229Fontan手術(shù)介于姑息和根治之間

9、的手術(shù)該手術(shù)可消除紫紺，復(fù)雜先天性心臟病孕婦的圍產(chǎn)期較易發(fā)生心衰、感染性心內(nèi)膜炎、腦栓塞和心肌梗塞10/6/202230復(fù)雜先天性心臟病孕婦的圍產(chǎn)期較易發(fā)生心衰、感染性心內(nèi)膜炎、腦心臟瓣膜病風濕性心臟瓣膜病老年性退行性瓣膜病先天性瓣膜畸形10/6/202231心臟瓣膜病風濕性心臟瓣膜病10/2/202231二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關(guān)閉不全聯(lián)合瓣膜病10/6/202232二尖瓣狹窄10/2/202232二尖瓣狹窄極易導(dǎo)致心房纖顫的發(fā)生早期報道孕婦死亡率和心力衰竭發(fā)生率均顯著增加近年報道雖無死亡心律失常和心力衰竭發(fā)生率高其中有許多在妊娠期行二尖瓣球囊擴張，二尖瓣閉式擴張二尖瓣直

10、視成形，二尖瓣置換（生物瓣或機械瓣）成功報道10/6/202233二尖瓣狹窄極易導(dǎo)致心房纖顫的發(fā)生10/2/202233嚴重的主動脈瓣狹窄病理生理改變、對妊娠的影響以及處理原則和先天性的一樣10/6/202234嚴重的主動脈瓣狹窄病理生理改變、對妊娠的影響以及處理原則和嚴重的二尖瓣關(guān)閉不全或主動脈關(guān)閉不全一般而言都能很好的耐受10/6/202235嚴重的二尖瓣關(guān)閉不全或主動脈關(guān)閉不全一般而言都能很好的嚴重的主動脈狹窄中度以上的二尖瓣狹窄其他類型的瓣膜病但心功能在NYHAIII或IV級應(yīng)將妊娠推遲到心臟手術(shù)矯治以后若已妊娠應(yīng)終止妊娠10/6/202236嚴重的主動脈狹窄中度以上的二尖瓣狹窄其他類

11、型的瓣膜瓣膜成形術(shù)生物人工瓣膜置換術(shù)機械人工瓣膜置換術(shù)10/6/202237瓣膜成形術(shù)10/2/202237瓣膜成形術(shù)的成功有賴于病變的瓣膜和瓣下結(jié)構(gòu)較為正常優(yōu)點是不需終生抗凝治療缺點是有一定比例的殘余功能不全遠期病變復(fù)發(fā)而需再次手術(shù)10/6/202238瓣膜成形術(shù)的成功有賴于病變的瓣膜和瓣下結(jié)構(gòu)較為正常10/2生物人工瓣膜置換術(shù)優(yōu)點不需終生抗凝缺點是瓣膜的耐久性差妊娠會明顯縮短生物人工瓣膜的使用壽命10/6/202239生物人工瓣膜置換術(shù)優(yōu)點不需終生抗凝10/2/202239機械人工瓣膜置換術(shù)優(yōu)點瓣膜的耐久性好缺點是需終生抗凝治療10/6/202240機械人工瓣膜置換術(shù)優(yōu)點瓣膜的耐久性好10

12、/2/202240抗凝治療對妊娠的影響手術(shù)后瓣膜的使用壽命10/6/202241抗凝治療對妊娠的影響10/2/202241抗凝治療的安全性華法令對胎兒的致畸作用圍產(chǎn)期大出血新生兒顱內(nèi)出血近期報告華發(fā)令口服劑量在5mg/d以下妊娠全程使用也是安全的統(tǒng)計學(xué)處理其母嬰并發(fā)癥并無明顯的增加10/6/202242抗凝治療的安全性華法令對胎兒的致畸作用圍產(chǎn)期大出血新抗凝治療的有效性改用其他方法抗凝都沒有華發(fā)令的抗凝有效妊娠期母體血液的高凝狀態(tài)生物人工瓣膜也有很高的血栓栓塞性并發(fā)癥發(fā)生10/6/202243抗凝治療的有效性改用其他方法抗凝都沒有華發(fā)令的抗凝有效10生物人工心臟瓣膜一般的使用壽命在1015年目

13、前公認的是妊娠，特別是多次妊娠可明顯縮短其使用壽命10/6/202244生物人工心臟瓣膜一般的使用壽命在1015年10/2/20有生育愿望的育齡期婦女若要換瓣時首選生物人工心臟瓣膜還是機械人工心臟瓣膜瓣膜成型術(shù)10/6/202245有生育愿望的育齡期婦女若要換瓣時首選生物人工心臟瓣膜10其他心臟大血管病升主動脈瘤主動脈夾層動脈瘤原發(fā)性肺動脈高壓圍產(chǎn)期心肌病心臟移植術(shù)后妊娠等10/6/202246其他心臟大血管病升主動脈瘤10/2/20224610/6/20224710/2/202247Marfans綜合癥孕婦死亡率達到30%胎兒死亡率為22%主動脈根部直徑小于40mm 21個孕婦45次妊娠并發(fā)

14、癥發(fā)生率無明顯增加10/6/202248Marfans綜合癥孕婦死亡率達到30%胎兒死亡率為2210/6/20224910/2/20224910/6/20225010/2/202250主動脈根部直徑大于40mm或外科手術(shù)治療后8個孕婦9次妊娠有2例發(fā)生主動脈夾層1例發(fā)生主動脈根部迅速擴大這樣的孕婦應(yīng)早期終止妊娠10/6/202251主動脈根部直徑大于40mm或外科手術(shù)治療后8個孕婦9次妊即使是主動脈根部直徑小于40mm經(jīng)常的超聲心動圖檢查預(yù)防性服用受體阻滯劑10/6/202252即使是主動脈根部直徑小于40mm經(jīng)常的超聲心動圖檢查1010/6/20225310/2/2022536例妊娠中晚期急

15、性主動脈夾層動脈瘤4例A型、2例B型A型分別在外科手術(shù)前后行剖宮產(chǎn)孕婦無死亡，3例嬰兒長期存活，一例產(chǎn)后6天死亡B型，一例手術(shù)，一例藥物保守治療孕婦無死亡，胎兒均死于宮中10/6/2022546例妊娠中晚期急性主動脈夾層動脈瘤4例A型、2例B型110/6/20225510/2/20225510/6/20225610/2/20225610/6/20225710/2/202257Eisenmengers綜合征孕婦死亡率高達30%多發(fā)生在足月妊娠至產(chǎn)后一周之間這樣的孕婦應(yīng)盡早終止妊娠并實施節(jié)育10/6/202258Eisenmengers綜合征孕婦死亡率高達30%10/在堅持妊娠的孕婦中血管擴張劑將

16、加重紫紺并對胎兒不利在這些妊娠中自然流產(chǎn)和早產(chǎn)很普遍胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩達30%圍產(chǎn)期死亡率達28%10/6/202259在堅持妊娠的孕婦中血管擴張劑將加重紫紺并對胎兒不利10/2最近一組125例Eisenmengers孕婦死亡率高達56%新生兒死亡率為13%也有零星母嬰安全的報道10/6/202260最近一組125例Eisenmengers孕婦死亡率高達56圍產(chǎn)期心肌病妊娠最后一個月或產(chǎn)后5個月內(nèi)原因不明的特發(fā)性擴張性心肌病心力衰竭、心律失常和栓塞性并發(fā)癥10/6/202261圍產(chǎn)期心肌病妊娠最后一個月或產(chǎn)后5個月內(nèi)原因不明的特發(fā)性擴有的病例產(chǎn)后心功能自然恢復(fù)有的病例產(chǎn)后病情持續(xù)存在甚至加重需要

17、心臟移植或死亡即使心功能恢復(fù)正常的孕婦再妊娠將導(dǎo)致圍產(chǎn)期心肌病的更嚴重的發(fā)作10/6/202262有的病例產(chǎn)后心功能自然恢復(fù)10/2/202262妊娠合并心臟病的特殊處理10/6/202263妊娠合并心臟病的特殊處理10/2/202263妊娠相關(guān)危險的評估和監(jiān)測評估資料的收集包括：心血管疾病病史相關(guān)體征的檢查12導(dǎo)聯(lián)心電圖超聲心動圖胸部X光片在存在紫紺的病人應(yīng)作脈搏氧的測定10/6/202264妊娠相關(guān)危險的評估和監(jiān)測評估資料的收集包括：10/2/202評估包括六個方面：基礎(chǔ)心臟疾病心臟功能狀態(tài)進一步作姑息性或根治性外科干預(yù)的可能性附加相關(guān)危險因素孕婦預(yù)期壽命和撫養(yǎng)兒童的能力胎兒獲得先天性心臟

18、病和其他畸形的危險10/6/202265評估包括六個方面：基礎(chǔ)心臟疾病10/2/202265基礎(chǔ)心臟疾病不同的心臟疾病考慮其對妊娠的影響嚴重程度是否作過姑息性或根治性手術(shù)是否存在殘余病變或手術(shù)后遺癥特別是心室功能、肺動脈壓和紫紺等10/6/202266基礎(chǔ)心臟疾病不同的心臟疾病考慮其對妊娠的影響10/2/2010/6/20226710/2/20226710/6/20226810/2/20226810/6/20226910/2/202269總體心功能的評價美國紐約心臟病協(xié)會的NYHA分級NYHAI級的母嬰結(jié)果都明顯好于其他較差的心功能分級和紫紺預(yù)示著孕婦較高的心臟并發(fā)癥發(fā)生率和對胎兒的不利影響1

19、0/6/202270總體心功能的評價美國紐約心臟病協(xié)會的NYHA分級10/2/附加的危險因素：有無心衰或心律失常的病史是否作過心臟瓣膜置換或人工血管置換是否抗凝治療是否使用華發(fā)令或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（可能導(dǎo)致胎兒畸形）10/6/202271附加的危險因素：有無心衰或心律失常的病史10/2/2022孕婦預(yù)期壽命和撫養(yǎng)兒童的能力孕前生理能力明顯受限妊娠可能導(dǎo)致孕婦死亡可能的產(chǎn)后無力撫養(yǎng)兒童應(yīng)囑其避免妊娠或及早終止妊娠10/6/202272孕婦預(yù)期壽命和撫養(yǎng)兒童的能力孕前生理能力明顯受限妊娠可能導(dǎo)胎兒先天性心臟病和其他畸形的危險正常生育人群的胎兒畸形率約0.4-0.6%左心梗阻性疾病Marfan

20、s綜合征染色體22q11缺失綜合征孕前遺傳學(xué)咨詢產(chǎn)前染色體診斷10/6/202273胎兒先天性心臟病和其他畸形的危險正常生育人群的胎兒畸形率約0孕期中定期心臟檢查多學(xué)科小組高危病人的監(jiān)測和診治心功能IIIIV級或明顯的紫紺妊娠中期應(yīng)囑其住院治療10/6/202274孕期中定期心臟檢查多學(xué)科小組10/2/202274可能發(fā)生的危險有：充血性心力衰竭心律失常血栓栓塞性并發(fā)癥抗凝相關(guān)并發(fā)癥10/6/202275可能發(fā)生的危險有：充血性心力衰竭10/2/202275外科干預(yù)的時機可手術(shù)治療應(yīng)盡早手術(shù)治療完全恢復(fù)12年后再妊娠10/6/202276外科干預(yù)的時機可手術(shù)治療應(yīng)盡早手術(shù)治療10/2/2022

21、7抗凝治療的考慮：較輕的心臟瓣膜可以考慮生育后再行手術(shù)較重的病例優(yōu)先考慮瓣膜成形術(shù)10/6/202277抗凝治療的考慮：較輕的心臟瓣膜可以考慮生育后再行手術(shù)10必須瓣膜置換生物心臟瓣膜和機械心臟瓣膜較早的觀點是選擇生物瓣膜最近有作者提出機械瓣膜對妊娠婦女更為有利單純的主動脈瓣病變可考慮行Ross手術(shù)10/6/202278必須瓣膜置換生物心臟瓣膜和機械心臟瓣膜10/2/20227已經(jīng)妊娠婦女心功能下降威脅孕婦生命時應(yīng)考慮在妊娠中手術(shù)干預(yù)經(jīng)皮穿刺球囊擴張妊娠期心臟外科手術(shù)母嬰死亡率分別為6%和30%妊娠中期行心臟手術(shù)治療，嬰兒的保全率最高10/6/202279已經(jīng)妊娠婦女心功能下降威脅孕婦生命時應(yīng)

22、考慮在妊娠中手術(shù)干預(yù)妊娠中晚期體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)時淺低溫或常溫大流量使用藥物解除子宮收縮使用胎兒心音監(jiān)測是減少胎兒死亡的有效手段10/6/202280妊娠中晚期體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)時淺低溫或常溫10/2/20瓣膜置換孕婦的抗凝治療肝素華發(fā)令阿斯匹林加潘生丁三組比較，證明華發(fā)令組抗凝治療最有效嬰兒顱內(nèi)出血和畸形發(fā)生率與正常妊娠相似劑量每日應(yīng)小于5mg10/6/202281瓣膜置換孕婦的抗凝治療肝素華發(fā)令阿斯匹林加潘生丁10/有人強調(diào)在妊娠的前三月用肝素替代動物實驗證明華發(fā)令有致染色體畸變心臟的發(fā)育在妊娠的前三月內(nèi)完成10/6/202282有人強調(diào)在妊娠的前三月用肝素替代動物實驗證明華發(fā)令有致染有人強調(diào)分娩前二周肝素替代分娩后再恢復(fù)華發(fā)令抗凝肝素不能通過胎盤不會影響胎兒的凝血機制10/6/202283有人