1、實(shí)用闌尾炎課件實(shí)用闌尾炎課件實(shí)用闌尾炎課件學(xué)習(xí)要求1.掌握急性闌尾炎的病因、臨床病理分型2.掌握臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別、治療方法3.熟悉特殊類型闌尾炎4.掌握闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥實(shí)用闌尾炎課件實(shí)用闌尾炎課件實(shí)用闌尾炎課件學(xué)習(xí)要求1.掌握急學(xué)習(xí)要求1.掌握急性闌尾炎的病因、臨床病理分型2.掌握臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別、治療方法3.熟悉特殊類型闌尾炎4.掌握闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥學(xué)習(xí)要求1.掌握急性闌尾炎的病因、臨床病理分型一、闌尾的解剖特點(diǎn) 1盲管狀，長約510cm,直徑約0.50.7cm。2闌尾粘膜及粘膜下含豐富的淋巴組織。3闌尾動脈為一終未動脈，無側(cè)支循環(huán)。4闌尾系膜較闌尾短，故闌尾易迂曲。體表投影闌尾

2、根部的體表投影。1.（McBurney點(diǎn)）臍與右髂前上棘連線的中、外13交點(diǎn)。2.（Lanz點(diǎn)）左、右骼前上棘連線的右、中13交點(diǎn)表示。一、闌尾的解剖特點(diǎn) 1盲管狀，長約510cm,直徑約0.闌尾的位置解剖闌尾的位置解剖本圖顯示5個指向，黑點(diǎn)所包圍位置模擬盲腸外側(cè)位本圖顯示5個指向，黑點(diǎn)所包圍位置模擬盲腸外側(cè)位闌尾類型 1.回腸前位：尖端指向左上。2.盆位：尖端指向盆腔。3.盲腸后位：盲腸后方、髂肌前，位于腹膜后。此種闌尾炎臨床體征輕，易誤診，手術(shù)切除有一定難度。4.盲腸下位：尖端向右下。5.盲腸外側(cè)位：盲腸外側(cè)。6.回腸后位：回腸后方。闌尾類型 1.回腸前位：尖端指向左上。闌尾解剖圖闌尾解剖

3、圖二、急性闌尾炎 （一）病因：1闌尾管腔阻塞：淋巴濾泡增生（60），糞石阻塞（35）2 細(xì)菌入侵：腸道內(nèi)的G-菌和厭氧菌。（甲硝唑） 阻塞細(xì)菌繁殖血運(yùn)障礙 梗阻和壞疽（二）臨床分型1急性單純性闌尾炎2急性化膿性闌尾炎3急性壞疽及穿孔性闌尾炎：可引起急性彌漫性腹膜炎。4闌尾周圍膿腫二、急性闌尾炎 （一）病因：臨床類型病變分期病變范圍 腹膜炎臨床表現(xiàn) 全身情況單純性 早期粘膜或粘膜下層無或局限輕度肌緊張好化膿性 中期漿膜高度充血局限性中度肌緊張發(fā)熱壞疽穿孔性晚期 管壁壞死,血運(yùn)障礙彌漫性重度肌緊張全身中毒癥狀闌尾周圍膿腫 后期大網(wǎng)膜向右下腹包裹局限右下腹痛性腫塊、位置固定全身中毒癥狀臨床類型病變分

4、期病變范圍 腹膜炎臨床表現(xiàn) 全身情況單純性 （三）臨床表現(xiàn)1癥狀（1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛：始于上腹或臍周。（2）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐。（3）全身癥狀：發(fā)熱、乏力、心率加快等?？捎锌蔁o，可輕可重 視臨床類型而定2體征（1）右下腹壓痛最常見、最主要體征（2）腹膜刺激征反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱或消失。（3）右下腹包塊邊界不清，固定?？紤]闌尾周圍膿腫。 （三）臨床表現(xiàn)3. 輔助檢查（見下頁圖）結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征）：右手壓迫左下腹，左手?jǐn)D壓近側(cè)結(jié)腸，引起右下腹痛為陽性。腰大肌試驗(yàn)：左側(cè)臥位，后伸右大腿，引起右下腹痛為陽性，說明闌尾位于腰大肌前方，盲腸后位或腹膜后位。閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)直腸指診4.

5、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示感染象；尿常規(guī)除外泌尿系疾病。5.影像學(xué)：腹部立位平片，B超。3. 輔助檢查（見下頁圖）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)羅氏征 腰大肌征閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)羅氏征 腰大肌征（四） 診斷、鑒別診斷：1診斷：病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查2鑒別診斷：內(nèi)科疾病:右下肺炎、胸膜炎、腸系膜淋巴結(jié)炎。外科疾?。合罎兇┛祝毙阅懩已?、膽石癥、美克爾憩室炎、回盲部腫瘤，腸套疊，輸尿管結(jié)石。婦科疾?。河覀?cè)輸卵管妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂、急性附件炎等。（尤其是青年女性！宮外孕？）（五）治療診斷明確,無手術(shù)禁忌均應(yīng)積極手術(shù)(闌尾切除術(shù)) 麻醉：硬膜外、全麻、局麻。切口分類：單純型為II類，如化膿、穿孔或形成闌尾周圍膿腫

6、，則為III類（四） 診斷、鑒別診斷：（六）.轉(zhuǎn)歸 炎癥消退或轉(zhuǎn)為慢性 炎癥局限化：闌尾周圍膿腫炎癥擴(kuò)散：彌漫性腹膜炎、感染性休克（六）.轉(zhuǎn)歸 炎癥消退或轉(zhuǎn)為慢性 附：闌尾周圍膿腫治療（八）手術(shù)并發(fā)癥：1.腹腔膿腫、瘺：壓痛性包塊，3個月后擇期手術(shù)。（中藥）。2.門靜脈炎：寒戰(zhàn)、高熱、肝腫大、劍下壓痛、感染性休克等。3.出血：系膜結(jié)扎線脫落?？剐菘?、再次手術(shù)止血。4.切口感染：術(shù)中注意切口保護(hù)，無菌觀念！處理：加強(qiáng)換藥。5.粘連性梗阻：早期手術(shù)、術(shù)后早活動，腹部熱敷。6.闌尾殘株炎：重在術(shù)中預(yù)防。附：闌尾周圍膿腫治療闌尾手術(shù)適應(yīng)證1、急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎。2、化膿性或壞疽性闌尾炎。3

7、、小兒老人闌尾炎易穿孔盡早做手術(shù)。4、妊娠早期（3個月）中晚期都可做手術(shù)。5、慢性或慢性闌尾炎急性發(fā)作。6、闌尾周圍膿腫切開引流后或非手術(shù)療法3個月治愈的可做手術(shù)。闌尾手術(shù)適應(yīng)證1、急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎。術(shù) 前 準(zhǔn) 備1、一般狀況好的無須特殊準(zhǔn)備。2、合并腹膜炎者，術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗生素，靜滴甲硝唑。3、妊娠期闌尾炎須肌注黃體酮30毫克，減少宮縮，預(yù)防流產(chǎn)或早產(chǎn)。4、禁止灌腸。術(shù) 前 準(zhǔn) 備1、一般狀況好的無須特殊準(zhǔn)備。手 術(shù) 步 驟手 術(shù) 步 驟第一步 在臍與右髂前上棘連線的中外13交點(diǎn)的垂直線作一長約4-6cm長的切口。如診斷不明確，可行右下腹直肌切口。小經(jīng)驗(yàn)：切口長度三等分，上2/

8、3,下1/3。第一步 在臍與右髂前上棘連線的中外13交點(diǎn)的垂直線作第二步 切開皮膚、皮下組織，顯露腹外斜肌腱膜并沿腱膜纖維方向剪開，其長度與皮膚切口相等。第二步 切開皮膚、皮下組織，顯露腹外斜肌腱膜并沿腱膜纖第三步 沿腹內(nèi)斜肌肌膜纖維方向切開，術(shù)者和助 手各持一把中彎血管鉗交替插入撐開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，顯露腹膜前組織。第三步 沿腹內(nèi)斜肌肌膜纖維方向切開，術(shù)者和助第四步 用兩只直角拉鉤垂直于肌纖維方向拉開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，顯露腹膜。第四步 用兩只直角拉鉤垂直于肌纖維方向拉開腹內(nèi)斜肌和腹第五步 用兩把血管鉗夾住腹膜并輕輕提起。術(shù)者觸摸證實(shí)在兩鉗之間沒有夾住內(nèi)臟后，切開腹膜。第五步 用兩把血管鉗夾住

9、腹膜并輕輕提起。術(shù)者觸摸證實(shí)在第六步 如此時有膿液溢出應(yīng)及時吸凈。沿皮膚 切口方向剪開腹膜，切勿損傷腸內(nèi)臟器。第六步 如此時有膿液溢出應(yīng)及時吸凈。沿皮膚第七步 進(jìn)腹后于右髂窩找到盲腸(色澤灰白，有結(jié)腸帶及腸垂脂)，沿結(jié)腸帶于盲腸末端匯合即可找到闌尾根部。第七步 進(jìn)腹后于右髂窩找到盲腸(色澤灰白，有結(jié)腸帶及腸第八步提出闌尾，在其根部系膜上無血管處戳一孔，持鉗夾住系膜兩端，切斷、結(jié)扎（結(jié)扎要確實(shí)）。或：引入2根絲線，上下各結(jié)扎1道。（7號或4號線），然后切斷系膜。第八步提出闌尾，在其根部系膜上無血管處戳一孔，持鉗夾住系膜兩第九步 在兩結(jié)扎線之間切斷闌尾系膜，近端系膜再結(jié)扎或續(xù)扎1道。（剪系膜時，系

10、膜可留稍長）第九步 在兩結(jié)扎線之間切斷闌尾系膜，近端系膜再結(jié)扎或續(xù)第十步 用血管鉗壓榨闌尾根部，在壓榨處用1號絲線單純結(jié)扎2道，2道結(jié)扎線應(yīng)稍有間距。第十步 用血管鉗壓榨闌尾根部，在壓榨處用1號絲線單純結(jié)第十一步在結(jié)扎線遠(yuǎn)端05cm處夾一把血管鉗，緊貼血管鉗切斷闌尾，用蘸石炭酸、酒精、和生理鹽水的三根棉簽（俗稱三根棒）先后沾洗闌尾殘端。第十一步在結(jié)扎線遠(yuǎn)端05cm處夾一把血管鉗，緊貼血管鉗切斷第十二步距闌尾根部0.5cm處的盲腸壁的漿肌層作荷包縫合，收緊荷包時，助手用血管鉗將闌尾殘端向內(nèi)送埋。第十二步距闌尾根部0.5cm處的盲腸壁的漿肌層作荷包縫合，收第十三步檢查闌尾殘端和系膜結(jié)扎點(diǎn)無出血后，

11、用1號絲線間斷縫合腹膜。如已穿孔，腹腔膿液較多，或已形成局限性膿腫，應(yīng)用濕紗布塞入腹腔擦凈膿液，或腹腔沖洗，或放橡皮管引流。第十三步檢查闌尾殘端和系膜結(jié)扎點(diǎn)無出血后，用1號絲線間斷縫合第十四步 用洗必泰沖洗傷口、分層間斷縫合腹橫肌和腹內(nèi)斜肌肌膜。第十四步 用洗必泰沖洗傷口、分層間斷縫合腹橫肌和腹內(nèi)斜第十五步分層間斷縫合腹外斜肌腱膜、皮膚。放置引流條。第十五步分層間斷縫合腹外斜肌腱膜、皮膚。放置引流條。術(shù) 前 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑1、普通外科護(hù)理常規(guī)2、二級護(hù)理3、流食4、甲硝唑250ml VD 2/日 頭孢哌酮鈉3g 靜滴 2/日注：（頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉）需皮試！臨時醫(yī)囑1、禁食水（術(shù)前8小時）2、

12、備皮3、安定10mg+阿托品0.5mg 肌注（術(shù)前） 兒童酌減（安0.5，阿0.3）4、闌尾切除術(shù)術(shù) 前 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑手 術(shù) 記 錄 手術(shù)時間：2006年04月05日11 時 00 分至05日12時 10 分術(shù)前診斷：急性闌尾炎術(shù)后診斷：同上手術(shù)名稱：闌尾切除術(shù)麻醉方式：腰硬聯(lián)合麻醉手術(shù)醫(yī)師：XXX XXX XXX麻醉醫(yī)師：XXX 器械護(hù)士：XXX手術(shù)經(jīng)過：麻醉成功后，患者平臥手術(shù)臺上，術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)消毒,鋪無菌巾、單。取右下腹麥?zhǔn)锨锌冢L約4cm，依次切開進(jìn)腹，洗手、護(hù)皮、探查，無溢氣，可見淡黃色滲液，約20ml，無糞臭味，探尋闌尾，見闌尾位于盲腸前位，長約7cm，直徑約1.0cm，

13、充血、水腫，表面附有膿苔。分次鉗夾、切斷、結(jié)扎闌尾系膜至根部，在盲腸壁上距闌尾根部約0.5cm處，用4號線作一荷包縫合線，暫不收緊，在距闌尾根部約0.3cm處切斷并結(jié)扎闌尾，殘端用石炭酸、酒精、生理鹽水棉簽依次涂拭，收緊荷包，將闌尾殘端包埋入荷包內(nèi)，包埋滿意。濕紗布沾盡右結(jié)腸旁溝和盆腔積液。探查回盲部臟器無異常，無出血，清點(diǎn)紗布、器械如數(shù)，依次關(guān)腹。術(shù)中出血約20ml，未輸血。切除標(biāo)本送病理。XXX 手 術(shù) 記 錄 術(shù) 后 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑1、闌尾切除術(shù)后護(hù)理常規(guī)2、二級護(hù)理3、流食4、生理鹽水250ml 靜滴 2/日 頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0 g5、甲硝唑0.5g 靜滴 2/日臨時醫(yī)囑1. 硬

14、膜外麻醉后常規(guī)護(hù)理2. 10%葡萄糖500ml 維生素B6 200mg 維生素C 1g 10氯化鉀針 10ml 中性胰島素針6U VD 1/日3. 小換藥1次中藥：白花蛇草煎劑（腹腔有膿液或滲液）術(shù) 后 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑闌尾切除術(shù) 切開皮膚皮下 分離腹壁肌肉闌尾切除術(shù) 切開皮膚皮下 顯露腹膜 提起腹膜并切開 顯露腹膜 剪開腹膜 尋找闌尾并提出切口外 剪開腹膜 結(jié)扎血管 切斷闌尾系膜 結(jié)扎血管 結(jié)扎闌尾 荷包縫合 結(jié)扎闌尾 切除闌尾 包埋闌尾殘端 切除闌尾 連續(xù)縫合腹膜 間斷縫合肌肉 連續(xù)縫合腹膜 縫合腹壁 必要時放置引流 縫合腹壁 老人闌尾炎的特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)輕而病理改變重，容易延誤診斷和治療；闌尾壁已變薄，血管硬化，亦壞死穿孔。常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更趨復(fù)雜嚴(yán)重；治療原則：一旦診斷應(yīng)及時手術(shù)，并注意處理伴發(fā)的內(nèi)科疾病。老人闌尾炎的特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)輕而病理改變重，容易延誤診斷和治療小兒闌尾炎特點(diǎn)：病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐等癥狀；右下腹體征不明顯，不典型,但有局部壓痛和肌緊張；闌尾壁薄，極易穿孔，并發(fā)癥和死亡率較高。小兒闌尾炎特點(diǎn)：病情發(fā)