1、骨關(guān)節(jié)炎Osteoarthritis1.OA的定義OA是滑膜關(guān)節(jié)以伴有關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生為特點(diǎn)的軟骨喪失所致疾病。1991 ACR定義為：OA是一組引起關(guān)節(jié)癥狀和體征的臨床綜合征的異質(zhì)性疾?。贿@類疾病與關(guān)節(jié)完整性受損和軟骨下骨板以及關(guān)節(jié)邊緣骨變化有關(guān)。2.全球約2億人患有骨關(guān)節(jié)炎中國(guó)有5千萬(wàn)患者65歲以上男性58% 患有骨關(guān)節(jié)炎65歲以上女性68% 患有骨關(guān)節(jié)炎流行病學(xué)3.流行病學(xué)地點(diǎn)普查人數(shù)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率上海1345113%汕頭204010.8%北京206338.7%78.5%（60歲以上）4.骨關(guān)節(jié)炎的病因骨關(guān)節(jié)炎病因不明，牽涉到生物力學(xué)，生物化學(xué)與基因因素等多方面。5.OA的風(fēng)險(xiǎn)因素易感性

2、機(jī)械因素肥胖癥遺傳性激素骨質(zhì)疏松過(guò)度運(yùn)動(dòng)吸煙其他疾病外傷關(guān)節(jié)形態(tài)反復(fù)使用職業(yè)廢用6.滑液中微結(jié)晶，軟骨降解微粒，大分子及其他成分滑液襯里細(xì)胞吞噬 / 逸入血流前炎癥因子IL-1、TNF、IL-6自分泌、旁分泌P物質(zhì)活化、炎癥細(xì)胞和滑膜細(xì)胞PG合成滑膜炎OA癥狀骨關(guān)節(jié)炎軟骨基質(zhì)降解纖維化關(guān)節(jié)軟骨破壞、結(jié)構(gòu)改變圖6. 骨關(guān)節(jié)炎的炎癥發(fā)病機(jī)制誘導(dǎo)型NO 7.分 類 OA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類：原發(fā)性O(shè)A多發(fā)生于中老年，無(wú)明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系。繼發(fā)性O(shè)A可發(fā)生于青壯年，繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、慢性反復(fù)的積累性勞損或先天性疾病等。8.繼 發(fā) 性外傷性先天性 局部性（髖

3、臼發(fā)育不良） 全身性（粘多糖體?。┐x性（痛風(fēng)，假性痛風(fēng)）骨壞死各種關(guān)節(jié)炎后遺癥（RA，AS，SA，TB化膿性，血友病等）9.臨床上以疼痛、變形或活動(dòng)受限為特點(diǎn)癥狀:關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙體征:壓痛、關(guān)節(jié)腫脹畸形、摩擦感、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限骨關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn) 10.關(guān)節(jié)疼痛 初期為輕、中度間斷性隱痛，休息時(shí)好轉(zhuǎn)，疼痛常與天氣變化有關(guān)。晚期可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛，局部壓痛，腫脹時(shí)尤明顯；關(guān)節(jié)僵硬 早晨起床時(shí)關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感，活動(dòng)后緩解，持續(xù)時(shí)間較短，常為幾分鐘至十幾分鐘，很少超過(guò)30分鐘。11.關(guān)節(jié)腫大 部分膝關(guān)節(jié)因骨贅形成或關(guān)節(jié)積液造成骨摩擦音 由于關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)面不平，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)骨摩

4、擦音，多見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降 軟組織攣縮可引起關(guān)節(jié)無(wú)力，行走時(shí)軟腿或不能完全伸直或活動(dòng)障礙12.骨關(guān)節(jié)炎的致痛因素軟骨缺損-負(fù)重時(shí)疼痛滑膜摩擦與嵌夾-起立/起步困難，下蹲困難髁間凹撞擊-伸膝受限髕股關(guān)節(jié)高壓-下蹲困難關(guān)節(jié)液內(nèi)各種致痛因子-夜間疼痛半月板損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體-關(guān)節(jié)交鎖、半蹲時(shí)疼痛、行走時(shí)疼痛13.易患OA的關(guān)節(jié)棒球投擲者網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員手工勞動(dòng)者拳擊手足球運(yùn)動(dòng)員籃球運(yùn)動(dòng)員芭蕾舞演員紡織工人農(nóng)民膝關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)脊柱手礦工14.輔助檢查X線檢查：非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液，部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)游離體或關(guān)節(jié)變形。 實(shí)驗(yàn)室檢查 伴有滑膜

5、炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細(xì)胞沉降率(ESR)輕度升高。15.X線片OA的分期一般從x片上可以將骨關(guān)節(jié)炎分為4期：1)第一期：只有關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)（唇狀）增生，關(guān)節(jié)間隙并不狹窄，說(shuō)明關(guān)節(jié)軟骨的厚度沒(méi)有改變；2)第二期：除有關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生外，還有關(guān)節(jié)間隙變窄，說(shuō)明由于磨損，關(guān)節(jié)軟骨正在逐漸變薄；3)第三期：除有上述變化外，還有軟骨下囊性變，說(shuō)明軟骨下骨板亦因疾病的進(jìn)展而累及。軟骨下囊性變可有程度上差別；4)第四期：關(guān)節(jié)已經(jīng)毀壞，出現(xiàn)屈曲攣縮，X形腿或O形腿，并有不同程度的骨缺損。 16.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床最常見(jiàn)以內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面和髕股關(guān)節(jié)面受累最多見(jiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，上下樓梯時(shí)明顯，

6、尤其是下樓。伸曲活動(dòng)受限，活動(dòng)時(shí)有摩擦聲，可因關(guān)節(jié)積液或骨性增生而腫大。17.18.膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)19.骨關(guān)節(jié)炎治療目的 減輕或消除疼痛矯正畸形改善或恢復(fù)維持關(guān)節(jié)功能改善生活質(zhì)量 總體原則非藥物與藥物治療相結(jié)合，必要時(shí)手術(shù)治療治療應(yīng)個(gè)體化結(jié)合患者自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險(xiǎn)因素、病變部位及程度等選擇治療方案20.表1. ACR 2000年推薦的OA的非藥物治療 病人教育自我調(diào)理通過(guò)電話聯(lián)系以得到社會(huì)支持減輕體重（如果超重的話）戶外鍛煉物理治療增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的鍛煉增強(qiáng)肌力的鍛煉行走的輔助裝置穿刺抽液選擇合適的鞋襪鞋底外側(cè)加墊（對(duì)膝內(nèi)翻者）使用支架職業(yè)療法保護(hù)關(guān)節(jié)和保存能量使用日常

7、生活活動(dòng)的輔助裝置21.表2. ACR 2000年推薦的OA的藥物治療 口服 關(guān)節(jié)內(nèi)注射 醋氨酚（撲熱息痛） 糖皮質(zhì)激素 COX-2特異性抑制劑 透明質(zhì)酸鹽 非COX-2選擇性NSAIDs加米 索前列醇或 局部用藥 質(zhì)子泵抑制劑 辣椒辣素 非乙?；畻钏猁} 水楊酸甲酯 其他單純鎮(zhèn)痛劑 曲馬多（Tramadol） 可待因類 對(duì)存在消化道出血副作用者推薦加用米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑 22.（一）病人教育和自我調(diào)理 認(rèn)識(shí)本病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，學(xué)會(huì)更多的緩解癥狀和自我調(diào)理的方法。樂(lè)觀的情緒、消除抑郁狀態(tài)，積極的態(tài)度。建立合理的生活方式，調(diào)整勞動(dòng)強(qiáng)度、保護(hù)受累的關(guān)節(jié)。對(duì)肥胖者應(yīng)勸減肥。影響關(guān)節(jié)活動(dòng)者，可

8、用手杖以至拐杖，輔助裝置。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)不但不會(huì)引起關(guān)節(jié)的進(jìn)一步損害，而且有助于緩解癥狀。散步、游泳。對(duì)藥物治療無(wú)效者，加以此類治療，可增加療效。23.（二）鎮(zhèn)痛劑的使用 引起OA疼痛的大部原因不是炎癥，或者只有輕度的炎癥。因此，大多數(shù)情況下可用鎮(zhèn)痛劑治療。醋氨酚（撲熱息痛）是較佳選擇。本品不影響前列腺素的合成，避免了令人擔(dān)心的NSAIDs對(duì)腎臟和胃腸的毒副作用，對(duì)兒童、妊娠、授乳婦女和有過(guò)敏史者也較安全。且價(jià)格低廉。24.（三）非甾類抗炎藥 如果病人對(duì)鎮(zhèn)痛劑治療反應(yīng)不佳，則需要NSAIDs治療。 COX-2COX-1幾點(diǎn)注意： 對(duì)疼痛的辯證認(rèn)識(shí)。 消炎鎮(zhèn)痛藥不宜長(zhǎng)期使用。 對(duì)OA，NSAIDs劑

9、量不必和類風(fēng)濕關(guān)節(jié) 炎、強(qiáng)直性脊柱炎一樣大。25.（四）關(guān)節(jié)內(nèi)注射 適應(yīng)癥：口服藥無(wú)效、不能耐受或禁忌者腎上腺皮質(zhì)激素 對(duì)存在滑膜炎者，皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射，能獲得滿意療效。同一部位2次注射間隔一般主張3個(gè)月以上。 26.透明質(zhì)酸鈉 作用機(jī)制不明，據(jù)稱有提高滑液質(zhì)量、抑制炎癥介質(zhì)、刺激軟骨基質(zhì)合成、保護(hù)軟骨、抑制軟骨降解，從而重建OA關(guān)節(jié)內(nèi)已被打亂的平衡的作用。27.透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射除緩解疼痛，還能提高關(guān)節(jié)功能，療效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)明顯副作用。負(fù)重關(guān)節(jié)注射后頭兩天宜控制活動(dòng)，以免藥物滲出關(guān)節(jié)囊，引起局部腫痛。但即使注射后出現(xiàn)明顯腫痛現(xiàn)象，短期NSAIDs可緩解癥狀，且控制后透明質(zhì)酸鈉仍存在療效。28.29.30.31.32.33.34.35.（五）其他緩作用藥 如過(guò)氧化物岐化酶(SOD)、D-葡糖胺、四環(huán)素類抗菌素、氨基葡聚糖衍生物、S-腺苷基蛋氨酸（SAME）、金屬蛋白酶抑制