1、腫瘤病人的營持課件腫瘤病人的營持課件臨床營養(yǎng)發(fā)展歷史1810年，發(fā)現(xiàn)第一種氨基酸1838年，命名蛋白質(zhì)1911年，Kansch首次為外科手術(shù)后病人靜脈輸注葡萄糖1920年，命名維生素1959年，F(xiàn)rancis首先提出最佳氮：熱量比值為1：1501961年，瑞典Wretlind制成以大豆油為原料，蛋磷脂為穩(wěn)定劑的脂肪乳劑，首次應(yīng)用靜脈脂肪乳劑的PN60年代初，第一種安全的脂肪乳劑英脫利匹特（Intralipid)投入應(yīng)用1970年后，營養(yǎng)理論與技術(shù)由美國向歐洲，大洋洲及中國等地發(fā)展1975年，已從所謂的“靜脈高營養(yǎng)”概念轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔改c外營養(yǎng)”概念1941年，舉行第一屆全國營養(yǎng)學(xué)術(shù)會議1945年，中

2、國營養(yǎng)學(xué)會（Chinese Nutrition Society,CNS)成立1974年，國內(nèi)已有文章介紹營養(yǎng)的知識及臨床應(yīng)用總結(jié)（陳敏章，蔣朱明著)1979年，上海中山醫(yī)院也報告了腸外營養(yǎng)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)80年代初，北京協(xié)和醫(yī)院開始靜脈脂肪乳劑對患者的耐受性研究1985年，北京協(xié)和醫(yī)院外科研究應(yīng)用3升袋的全營養(yǎng)液混合技術(shù)（TNA)，應(yīng)用掃描電鏡觀察了脂肪乳劑的穩(wěn)定性臨床營養(yǎng)發(fā)展歷史1810年，發(fā)現(xiàn)第一種氨基酸1941年，舉行營養(yǎng)支持的方法Method for Nutrition臨床營養(yǎng)支持(CLINICAL NUTRITION) 是通過消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機(jī)體所需的各

3、種營養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正熱量蛋白質(zhì)缺乏所致的營養(yǎng)不良的目的，同時起到增強(qiáng)病人對嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人康復(fù)的作用。分類 腸內(nèi)營養(yǎng)（ENTERAL NUTRITION，EN） 腸外營養(yǎng)（PARENTERAL NUTRITION，PN）營養(yǎng)支持的方法Method for Nutrition臨床住院病人的主要營養(yǎng)問題住院病人有諸多的營養(yǎng)問題，如宏量營養(yǎng)素缺乏，微量元素缺乏，維生素缺乏等。但核心問題仍是蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良（protein-energy malnutrition,PEM)。經(jīng)臨床確認(rèn)的PEM發(fā)病率一般為40%60%，在外科，ICU和老年病患者中，營養(yǎng)不良的發(fā)病率更高。PEM可導(dǎo)致不

4、良的臨床預(yù)后，包括并發(fā)癥的發(fā)生率增加，死亡率增高，住院時間延長，住院費(fèi)用增加等。住院病人的主要營養(yǎng)問題住院病人有諸多的營養(yǎng)問題，如宏量營養(yǎng)素病人營養(yǎng)狀況評定Nutritional State AssessmentHill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.國家病人類型營養(yǎng)不良的發(fā)生率(%)英國普外科病人24-40美國普外科病人44荷蘭癌癥病人40荷蘭普外科病人50丹麥腹部外科病人28病人營養(yǎng)狀況評定Nutritional State A

5、ss營養(yǎng)不良的后果Effects of Malnutrition重要生命器官功能受損： 肌肉，肺，心臟，大腦，胃腸道，免疫功能 營養(yǎng)不良將使疾病惡化，并使病程延長營養(yǎng)不良的后果Effects of Malnutritio術(shù)前營養(yǎng)不良的后果Effects of Malnutrition營養(yǎng)狀態(tài)人數(shù)ICU機(jī)械通氣住院死亡率氣管切開(天)(天)(天)(%)(%)正常143222312400輕微不良139108103313815中等不良232940284071361722嚴(yán)重不良184436413782402867Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3

6、):469472術(shù)前營養(yǎng)不良的后果Effects of Malnutrit腫瘤和營養(yǎng)腫瘤患者容易發(fā)生營養(yǎng)不良，從而導(dǎo)致對腫瘤治療的敏感性和耐受性減低，影響腫瘤治療的效果，進(jìn)而降低生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致早期死亡.腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)65常見的營養(yǎng)不良癥狀表現(xiàn)為以肌肉萎縮和體重丟失為主的惡液質(zhì)約有22的腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良腫瘤和營養(yǎng)腫瘤患者容易發(fā)生營養(yǎng)不良，從而導(dǎo)致對腫瘤治療的敏感腫瘤患者營養(yǎng)不良（惡病質(zhì)）機(jī)制厭食、腫瘤局部作用、心理因素機(jī)體能量消耗異常碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪代謝異常TNF-、IL-1、IL-6、IFN-、白細(xì)胞抑制因子，脂肪代謝因子及蛋白質(zhì)代謝因子等作用腫瘤患者營養(yǎng)不良

7、（惡病質(zhì)）機(jī)制厭食、腫瘤局部作用、心理因素腫瘤病人營養(yǎng)不良的危害機(jī)體瘦組織群消耗，體重下降創(chuàng)口愈合延遲機(jī)體免疫功能下降對各種治療的耐受性和敏感性降低多臟器功能損害或衰竭住院時間延長，費(fèi)用增高病死率及死亡率增高腫瘤病人營養(yǎng)不良的危害機(jī)體瘦組織群消耗，體重下降癌癥有關(guān)惡液質(zhì)的發(fā)生率非何杰金氏淋巴瘤.*(n=290)乳腺癌(n=289)大腸癌(n=307)小細(xì)胞肺癌(n=436)非小細(xì)胞肺癌(n=590)胰腺癌(n=111)胃癌(n=138)體重丟失的病人體重丟失10%的病人321036654145714611583268738消化道腫瘤50%肺癌 20%其他癌腫 7天者， 輔助化療中必須靠TPN支

8、持者； 目前（2003年）尚無即能改善營養(yǎng)狀況，又能抑制腫瘤生長的TPN方案；腫瘤患者應(yīng)用TPN的適應(yīng)癥建議的適應(yīng)癥：胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)支持胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)不良原因1： 厭食：是腫瘤病人的常見并發(fā)癥， 癌痛、心理障礙、藥物等可引起， 下丘腦受影響所致胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)支持胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)不良原因1：胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)支持胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)不良原因2： 胃腸道疾?。?常發(fā)生腸腔堵塞， 腸壁浸潤或腸腔外壓迫， 食管癌， 胰頭癌， 腫瘤本身（如大腸癌）引起的繼發(fā)性炎癥， 胃炎，潰瘍性結(jié)腸炎等。胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)支持胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)不良原因2：胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)支持胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)不良原因3：

9、 醫(yī)源性營養(yǎng)不良： 手術(shù)治療：胃腸道解剖、生理的改變； 化學(xué)治療：嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)； 放射治療：腸瘺、放射性腸炎等；胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)支持胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)不良原因3：胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)支持胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)不良原因4： 機(jī)體能量代謝異常： 糖代謝：糖異生增加，葡萄糖清除和再循環(huán)加 快，胰島素抵抗； 脂肪代謝：脂肪動員增加，脂肪廓清減慢，脂 肪氧化加快，脂肪全成減少； 蛋白質(zhì)代謝：肌肉蛋白質(zhì)合成減少，肌肉蛋白 質(zhì)分解增加，全身蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換加快，肝 內(nèi)蛋白質(zhì)合成加快；胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)支持胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)不良原因4：胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)支持胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)不良原因5： 細(xì)胞因子可引起： TNF-

10、 、IL-1：糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常， IL-6、IFN- ：蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常， 脂肪動員因子（LMF）、蛋白質(zhì)動員因子（PMF）：腫瘤細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)支持胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)不良原因5：胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)支持胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)不良原因6： 腫瘤消耗： 厭食和（或）進(jìn)食過少：能量攝入減少， 腫瘤細(xì)胞：能量消耗增加， 氨基酸分解減弱， 谷氨酰胺消耗增加， 血游離氨基酸譜異常， 胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)支持胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)不良原因6：腫瘤病人營養(yǎng)狀況的評估參數(shù)指標(biāo) 正常 輕度 中度 重度體重減輕 5% 5%9% 10% 白蛋白(g/L) 3558 3035 2430 24轉(zhuǎn)鐵

11、蛋白(mg/L) 20004000 15002000 10001500 1000前白蛋白(mg/L) 40 3540 3034 40 3540 3034 90 8190 6080 2.0 1.22.0 0.81.2 0.8腫瘤病人營養(yǎng)狀況的評估參數(shù)指標(biāo) 胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)支持目的：逆轉(zhuǎn)營養(yǎng)不良，減少惡液質(zhì)發(fā)生，減少相關(guān)的并發(fā)癥和死亡率。當(dāng)發(fā)生營養(yǎng)不良時，應(yīng)及早進(jìn)行營養(yǎng)支持。在EN不能滿足機(jī)體能量和氮的需要的情況下，可以用PN加以補(bǔ)充。胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)支持目的：逆轉(zhuǎn)營養(yǎng)不良，減少惡液質(zhì)發(fā)生，減科學(xué)的靜脈營養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)全面均衡符合生理科學(xué)的靜脈營養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)全面“ 全合一”的概念全合一（ALLINONE

12、，AIO） 各種營養(yǎng)物質(zhì) 科學(xué)地混合配制 同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 ) 同時輸注病人“ 全合一”的概念全合一（ALLINONE，AIO）全腸外營養(yǎng)與全合一TPN & AIO 脂肪乳 氨基酸 微量營養(yǎng)素 磷酸鹽 英脫利匹特 樂凡命 水樂維他 格里福斯 安達(dá)美全腸外營養(yǎng)與全合一TPN & AIO 脂肪乳 AIO應(yīng)用準(zhǔn)則 ( 1 )一. TPN作為常規(guī)治療的一部分 病人不能經(jīng)胃腸道吸收營養(yǎng)/胃腸道功能障礙廣泛小腸切除術(shù)后放射性腸炎小腸疾病頑固性嘔吐嚴(yán)重腹瀉大劑量化療，放療或骨髓移植的病人中重度急性胰腺炎嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙重度分解代謝的病人AIO應(yīng)用準(zhǔn)則 ( 1 )一. TPN作為常規(guī)治療

13、的一部分AIO應(yīng)用準(zhǔn)則 ( 2 )二，TPN對治療有益 1，大手術(shù)：病人術(shù)后710天不能從胃腸道獲得足夠的營養(yǎng) 2，中等度應(yīng)激：710天內(nèi)不能進(jìn)食 3，腸外瘺 4，腸道炎性疾病 5，妊娠劇吐：持續(xù)5天以上的嘔吐者，神經(jīng)性厭食 6，需進(jìn)行大手術(shù)，大劑量化療或其他處理的中度營養(yǎng)不良的病 人：在治療710天前給予TPN 7，在710天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的住院病人 8，炎性粘連性小腸梗阻 9，大劑量化療的病人AIO應(yīng)用準(zhǔn)則 ( 2 )二，TPN對治療有益AIO應(yīng)用準(zhǔn)則 ( 3 )三. 不宜使用AIO的病人充血性心力衰竭冠狀動脈灌注不足液體負(fù)荷不耐受嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人營養(yǎng)治療的第一周AIO應(yīng)用準(zhǔn)則

14、 ( 3 )三. 不宜使用AIO的病人應(yīng)用AIO注意事項穩(wěn)定性輸注途徑/速度儲存時間/方式添加禁忌應(yīng)用AIO注意事項穩(wěn)定性AIO輸注途徑經(jīng)外周靜脈輸注短期使用AIO ( 小于等于14天 )AIO的滲透壓小于900mosm/l優(yōu)點(diǎn)：操作簡便缺點(diǎn)：易導(dǎo)致靜脈炎，靜脈血栓，不能長期使用經(jīng)中央靜脈輸注長期使用AIO ( 大于14天 )AIO的滲透壓大于900mosm/l優(yōu)點(diǎn)：可長期使用缺點(diǎn)：操作復(fù)雜，長期使用可能會產(chǎn)生導(dǎo)管內(nèi)感染AIO輸注途徑經(jīng)外周靜脈輸注AIO輸注速度1224小時持續(xù)滴注 ( 即：510滴 / 分鐘 )AIO輸注速度1224小時持續(xù)滴注AIO的臨床益處-3所有成份同時供給 更少的有關(guān)護(hù)理時間 更少的床旁技術(shù)性設(shè)備 較少的并發(fā)癥治療費(fèi)用 減少病人的