1、介入神經(jīng)外科學(xué)概論及護(hù)理Interventional Neurosurgery12011年4月27日武漢市疾控中心通報(bào)，2010年首次將中心城區(qū)和遠(yuǎn)城區(qū)居民死因數(shù)據(jù)進(jìn)行合計(jì)，結(jié)果顯示腦血管疾病為“頭號(hào)殺手”，死于該病的人數(shù)占總死亡人數(shù)的29.68%。2什么是介入解決什么問(wèn)題有什么優(yōu)勢(shì)護(hù)理要點(diǎn)3介入（interventional）原意是“插入”古埃及：用天然蘆葦管擴(kuò)張尿道狹窄開(kāi)始利用置管方式去解除呼吸道，消化道，秘尿道等體內(nèi)管道器官阻塞的病變從1904年Dawbon對(duì)顏面血腫供血?jiǎng)用}的栓塞治療1929年Forsmann，右心導(dǎo)管插管，對(duì)密閉的血管進(jìn)行插管治療4介入放射學(xué)interventiona

2、l radiologyMargulis1967年提出，1976年Wallace首先系統(tǒng)地解釋三個(gè)組成部分介入診斷學(xué)介入治療學(xué)介入器材和方法學(xué)5介入神經(jīng)外科學(xué)又稱介入神經(jīng)放射學(xué)（interventional neuroradiology）即用介入放射學(xué)的方法來(lái)診斷和治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的方法學(xué)狹義地理解為血管內(nèi)的神經(jīng)外科手術(shù)，廣義來(lái)講，椎間盤(pán)穿刺碎吸術(shù)，椎體成形術(shù)等亦屬神經(jīng)介入范圍6發(fā)展簡(jiǎn)史1923年，德國(guó)Berberich始創(chuàng)經(jīng)皮穿刺血管造影同年，法國(guó)的Sicard和Forestier用含碘罌子油作靜脈注射造影1927年，Moniz直接穿刺頸動(dòng)脈造影1929年Fotsmann從上臂靜脈將導(dǎo)尿管插入

3、自己的右心房首創(chuàng)了心導(dǎo)管造影術(shù)，并因此榮膺諾貝爾獎(jiǎng)1930年Bamey Brooka在手術(shù)中用肌肉栓塞頸動(dòng)脈海綿竇瘺成功 7發(fā)展簡(jiǎn)史1953年，Seldinger首創(chuàng)經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺，鋼絲引導(dǎo)插管的動(dòng)、靜脈造影法1956年，Oedman等選擇性插管造影術(shù) 1964年，Dotter經(jīng)皮血管成形技術(shù) 1965年，Sano栓塞先天性動(dòng)靜脈畸形8Seldinger技術(shù)9NAVY股動(dòng)脈髂外動(dòng)脈髂總動(dòng)脈腹主動(dòng)脈胸主動(dòng)脈主動(dòng)脈弓10主動(dòng)脈弓頭臂干左頸總動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈右頸總動(dòng)脈右鎖骨下動(dòng)脈右椎動(dòng)脈左椎動(dòng)脈11治療的范圍出血性腦血管疾?。耗X動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺缺血性腦血管疾?。喊B內(nèi)動(dòng)脈狹窄（

4、大腦中動(dòng)脈狹窄、基底動(dòng)脈狹窄）、顱外動(dòng)脈狹窄（頸動(dòng)脈狹窄、椎動(dòng)脈狹窄、鎖骨下動(dòng)脈狹窄），急性動(dòng)脈閉塞脊髓血管畸形：脊髓動(dòng)靜脈畸形、硬脊膜動(dòng)靜脈瘺、髓周動(dòng)靜脈瘺等其他：腦惡性膠質(zhì)瘤動(dòng)脈內(nèi)化療、腦膜瘤術(shù)前栓塞12VS國(guó)際破裂動(dòng)脈瘤多中心試驗(yàn)破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)夾閉與彈簧圈栓塞效果的隨機(jī)對(duì)照研究 Lancet 2002; 360: 12677413栓塞190 /801例 (23.7%)夾閉243 /793例(30.6%)死亡和殘疾P=0.0019相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)6.9%22.6%腦動(dòng)脈瘤：首選血管內(nèi)治療14彈簧圈栓塞GDC15眼動(dòng)脈瘤161718球囊輔助彈簧圈栓塞HyperglideHyperfor

5、m1920Balloon remodeling21支架輔助彈簧圈栓塞Neuroform StentBoston Scientific22Stent + GDC23帶膜支架治療Jostent coronary stent主要用于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤24Onyx500 栓塞25腦動(dòng)脈瘤介入治療的適應(yīng)癥窄頸(體頸比1.5或頸15%栓塞后再破裂率高，1微小動(dòng)脈瘤和巨大動(dòng)脈瘤治療困難費(fèi)用高30頸動(dòng)脈海綿竇瘺Carotid cavernous fistula, CCF海綿竇段的頸內(nèi)動(dòng)脈本身，或其在海綿竇段內(nèi)的分支破裂，與海綿竇之間形成異常的動(dòng)、靜脈溝通少數(shù)完全由頸外動(dòng)脈供血，特稱頸外動(dòng)脈海綿竇瘺原因：外

6、傷性(75)、自發(fā)性(25)3132可脫球囊栓塞術(shù)1972年Serbinenko創(chuàng)建治療原則閉塞瘺口保持頸內(nèi)動(dòng)脈通暢改善腦部循環(huán)減輕眼部癥狀33CCF其他治療方法經(jīng)動(dòng)脈途徑彈簧圈栓塞經(jīng)靜脈途徑栓塞帶膜支架治療頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞34CCF治療的并發(fā)癥顱神經(jīng)麻痹假性動(dòng)脈瘤球囊過(guò)早脫離造成腦栓塞患側(cè)半球的腦過(guò)度灌注球囊過(guò)早泄漏35腦動(dòng)靜脈畸形粘附性NBCA非粘附性O(shè)nyx36AVM栓塞的適應(yīng)癥大型高血流AVM 部位深在、重要功能區(qū)的AVM 腦AVM伴有動(dòng)脈瘤引流靜脈細(xì)小屈曲，引流不暢 AVM伴有AVF者已出血，又不能手術(shù)切除者手術(shù)切除或立體定向放射治療術(shù)前準(zhǔn)備 拒絕或不宜開(kāi)顱手術(shù)病人37栓塞治療的目的 栓

7、塞治療完全閉塞率僅為病人的20%左右（Picard 35%），一般僅能部分栓塞（減少5095%） 為手術(shù)切除或-刀等治療創(chuàng)造條件 減輕AVM 盜血現(xiàn)象，改善臨床癥狀 消除畸形內(nèi)出血高危因素（如動(dòng)脈瘤等），減少其破裂出血機(jī)率38李某，男，17歲，右顳下后動(dòng)脈供血AVM。Pre-embo.39AVM栓塞的并發(fā)癥腦出血（2%4%）過(guò)度灌注綜合癥（NPPB）引流靜脈閉塞微導(dǎo)絲刺破AVM 栓塞劑粘連，拔管時(shí)撕破AVM神經(jīng)功能缺失（1%2%） 誤栓正常供血?jiǎng)用} 誤栓正常引流靜脈或靜脈竇腦血管痙攣畸形破裂出血40正常灌注壓突破“盜血”使AVM病灶周圍腦組織灌注壓降低, 腦血管壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制喪失;在動(dòng)靜脈分

8、流體系關(guān)閉后,腦組織灌注壓恢復(fù)正常, 腦血管壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)能力并未恢復(fù),這些喪失自動(dòng)調(diào)節(jié)能力的微血管不能承受原來(lái)被盜取血液的重新注入從而導(dǎo)致血管源性腦水腫、毛細(xì)血管破裂和腦實(shí)質(zhì)出血。41栓塞術(shù)后24小時(shí)CT男性 39歲 左大腦中動(dòng)脈供血AVM42硬腦膜動(dòng)靜脈瘺Dural arteriovenous fistula，DAVF動(dòng)靜脈直接交通在硬腦膜機(jī)器附屬物大腦鐮和小腦幕的一類血管性疾病，顱內(nèi)外供血?jiǎng)用}直接與顱內(nèi)靜脈溝通動(dòng)脈與靜脈之間缺乏正常循環(huán)中的毛細(xì)血管病因：先天性，后天性43缺血性腦血管病頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄，鎖骨下動(dòng)脈狹窄，椎動(dòng)脈開(kāi)口處狹窄大腦中動(dòng)脈狹窄，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄，基底動(dòng)脈狹窄44急診

9、溶栓45464748顱內(nèi)血管支架 - 動(dòng)脈49其他應(yīng)用脊髓血管畸形富血管顱內(nèi)腫瘤術(shù)前栓塞惡性膠質(zhì)瘤動(dòng)脈內(nèi)化療50手術(shù)前準(zhǔn)備病史和體格檢查手術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)，胸片，心電圖，特別是凝血功能和腎功能備皮會(huì)陰部(雙側(cè)腹股溝區(qū))術(shù)前禁食水操作時(shí)間長(zhǎng)者留置導(dǎo)尿管51手術(shù)前準(zhǔn)備一定要詢問(wèn)過(guò)敏史碘過(guò)敏試驗(yàn)口含3碘化鈉泛影葡胺過(guò)敏試驗(yàn)靜脈推注歐乃派克300溶液1ml，稀釋到30動(dòng)脈插管到位后推注歐乃派克300溶液1ml換用微視派克52手術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前用藥魯米那0.1，阿托品0.5mg，手術(shù)前30min肌注支架植入術(shù)病人術(shù)前3天開(kāi)始服用阿司匹林100mg和氯吡格雷(波立維)75mg53手術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前護(hù)理動(dòng)脈瘤病人絕對(duì)臥

10、床休息調(diào)控血壓心理護(hù)理54手術(shù)后處理穿刺傷口的觀察穿刺側(cè)下肢避免彎曲8h(避免屈髖屈膝)，不承力24h，傷口加壓包扎24h觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，有無(wú)瘀斑及皮下血腫觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)，皮溫，顏色有無(wú)異常12h被動(dòng)肢體按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕下肢麻木、肌肉緊張等不適，避免下肢靜脈血栓形成一旦穿刺點(diǎn)出血，需緊急手壓止血55手術(shù)后處理抗凝治療：根據(jù)具體情況肝素自然中和低分子肝素(速碧林)支架植入術(shù)后抗血小板治療阿司匹林100mg qd，終生波立維75mg，qd，6個(gè)月56手術(shù)后處理神志、瞳孔、生命體征，保持呼吸道通暢血容量術(shù)后控制性低血壓硝酸甘油烏拉地爾硝普鈉57術(shù)后并發(fā)癥的觀察腦血管痙攣多發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔出血后劇烈頭痛、嗜睡、煩躁、多語(yǔ)腦血管痙攣的治療：尼莫同擴(kuò)容治療介入治療：罌粟堿或尼莫同動(dòng)脈內(nèi)灌洗58術(shù)后并發(fā)癥的觀察腦出血神志惡化、頭痛、嘔吐頭部CT確