1、心力衰竭病例(bngl)討論周生琴共三十二頁患者男，80歲主訴：反復(fù)胸悶，憋氣(biq)10年，加重伴喘息1周病例(bngl)一共三十二頁既往(j wn)史： 高血壓病史30余年，最高血壓220/110mmHg，平時間斷服用復(fù)方降壓片、降壓0號等藥物，血壓(xuy)控制情況不詳。共三十二頁現(xiàn)病史(bn sh)： 患者10年前因胸痛就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性(jxng)前間壁心梗，住院治療1月后好轉(zhuǎn)出院。2月后因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳少量白痰，無發(fā)熱、胸痛，無喘息，伴輕度胸悶、氣短，無心悸，無雙下肢水腫，無夜間不能平臥。在當?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“心功能不全”，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。共三十二頁 此后間斷服用地高辛、利

2、尿劑。10年間反復(fù)出現(xiàn)胸悶、憋氣，多于快走或一般家務(wù)勞動時出現(xiàn)，時伴咳嗽、咳白粘痰，偶有雙下肢水腫，平臥困難，經(jīng)休息、口服(kuf)地高辛、速尿等藥物后可逐漸緩解。共三十二頁勞力性呼吸困難發(fā)生(fshng)機制：體靜脈回心血量增多，加重肺淤血機體活動(hu dng)時需氧量增加，心率加快，舒張期縮短，左心室充盈減少，加重肺淤血共三十二頁端坐(dun zu)呼吸的發(fā)生機制端坐時部分血液轉(zhuǎn)移到軀體下半部，肺淤血減輕端坐時膈肌上升，胸腔容積增大,肺活量增加端坐位可減少水腫(shuzhng)液的吸收，肺淤血減輕共三十二頁夜間(y jin)陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生機制:入睡后迷走神經(jīng)興奮，使支氣管收縮入睡平

3、臥后下肢(xizh)靜脈血回流增多，肺淤血、水腫加重入睡后中樞對傳入刺激的敏感性降低，呼吸中樞受抑制共三十二頁 半月前，進食后出現(xiàn)右肋下疼痛，為隱痛，無放散，伴惡心，曾嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物，無發(fā)熱、皮膚(p f)鞏膜黃染，食欲差，自覺尿量減少1000ml/日。患者未予診治。 共三十二頁 由于肝臟充血所造成的肝細胞缺氧可引起肝功能異常，約2一3的病例可有較明顯的黃疸，而多數(shù)病例僅有血清膽紅素的輕度增加。胃腸道靜脈淤血可引起消化不良、食欲減退、惡心、嘔吐等消化道癥狀。心衰代償機制(jzh)中RAAS激活，腎血管收縮、ADH釋放增加， 腎小管對鈉水重吸收增加，尿量減少 共三十二頁 一周前，患者無明顯

4、誘因突然出現(xiàn)喘憋、夜間不能平臥，伴雙下肢水腫，咳嗽，咳黃色粘痰，痰中少量(sholing)血絲，無發(fā)熱?；颊咦苑馗咝痢⑺倌蚝笮Ч幻黠@。自發(fā)病以來，患者精神弱，食欲差，尿量減少，睡眠欠佳。一天前來醫(yī)院急診。 共三十二頁咳嗽(k su)喀血原因肺淤血時使血漿和紅細胞滲入肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)，影響氣體交換，因而出現(xiàn)呼吸困難(h x kn nn)、咳嗽及咯血，多于勞動或夜間平臥時發(fā)作 痰中帶血由于支氣管內(nèi)膜微血管破裂 咳粉紅色泡沫痰由于肺泡內(nèi)毛細血管破裂 大量咯血則由于肺靜脈壓突然升高引起支氣管粘膜下層曲張的靜脈破裂而產(chǎn)生 共三十二頁初步(chb)診斷： 左心衰繼發(fā)右心衰左心衰引起(ynq)的全心衰竭共

5、三十二頁體檢(tjin)： 體溫：36.3 呼吸：25次/分 脈搏：90次/分 Bp：120/90mmHg 神志(shnzh)清楚，高枕臥位。呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，雙肺散在干濕羅音。心界扣診不滿意，心率90次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝肋下觸及1cm，質(zhì)韌，邊緣鈍，無壓痛。雙下肢水腫(+)。共三十二頁實驗室檢查(jinch)：血常規(guī)： 白細胞 12.9109/L 中性(zhngxng)粒細胞 72% Hb 120g/L PLT 297109/L心肌酶： （-）ECG： 竇性心律，陳舊前間壁心梗， 偶發(fā)室性早搏。共三十二頁胸片：心影增大，呈靴形

6、，肺門影增大，右下肺可見斑片狀影，考慮右下肺感染。超聲心動圖：升主動脈內(nèi)徑(ni jn)（AAo）：39mm；主動脈根部內(nèi)徑(AOR)：35mm；左房前后徑(LA)：43mm；左室舒張內(nèi)徑(LVd)：67mm；左室收縮內(nèi)徑(LVs)：59mm；室間隔舒張期厚度(IVSd)：5mm；左室后壁舒張期厚度(LVPWd)：6mm；左室射血分數(shù)(LVEF)：24.9%。共三十二頁冠狀動脈性心臟病 陳舊前間壁(jinb)心梗 慢性充血性心力衰竭（心功能III級）急性左心衰右下肺感染高血壓病診斷(zhndun)：共三十二頁心力衰竭(xn l shui ji)分級紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級(fn j

7、)標準心功能心力衰竭0共三十二頁 心衰臨床(ln chun)癥狀共三十二頁勞力(lol)性呼吸困難端坐(dun zu)呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難咳嗽紫紺鐵銹色痰肺動脈楔壓升高共三十二頁左心(zu xn)衰竭的體征心臟擴大心率(xn l)增快奔馬律收縮期雜音肺啰音共三十二頁心衰臨床(ln chun)癥狀右心衰竭(shuiji)可單獨出現(xiàn)，但更常繼發(fā)于左心衰，為全心衰竭(shuiji)的一部分其臨床表現(xiàn)主要為體循環(huán)靜脈壓增高引起，癥狀缺乏特異性，而具有明顯的體征共三十二頁體征：肝大水腫(shuzhng)頸靜脈怒張食欲不振、惡心( xn)、腹脹漿膜腔積液肝頸靜脈返流征右心衰竭共三十二頁疲乏(pf)水腫(

8、shuzhng)頸靜脈怒張肝腫大腹水厭食紫紺外周靜脈壓升高共三十二頁全心衰竭(shuiji) 左心衰右心衰共三十二頁心衰病因(bngyn)1.心肌受損 2.心臟(xnzng)負荷過度 心肌病變心肌梗死、心肌炎及心肌病等心肌代謝障礙心肌缺血、缺氧及嚴重的維生素B1缺乏壓力負荷過度高血壓;肺A高壓;主A、肺A及其瓣膜狹窄 射血阻力容量負荷過度瓣膜閉鎖不全;房室隔缺損;高動力循環(huán) 舒張末期容積共三十二頁 病例(bngl)病情發(fā)展歸納30年高血壓病史10年前胸痛：急性前間壁心梗2個月后受涼咳嗽，咳白痰胸悶、氣短(qdun)10年間反復(fù)出現(xiàn)胸悶、憋氣，多于快走或一般家務(wù)勞動時出現(xiàn)，時伴咳嗽、咳白粘痰，偶

9、有雙下肢水腫，平臥困難考慮心功能不全共三十二頁 病例病情發(fā)展(fzhn)歸納半月前右肋下疼痛，伴惡心，嘔吐，皮膚鞏膜(gngm)黃染食欲差，尿量減少一周前喘憋、夜間不能平臥，伴雙下肢水腫咳嗽，咳黃色粘痰，痰中少量血絲精神弱，食欲差，尿量減少，睡眠欠佳共三十二頁疾病(jbng)發(fā)生發(fā)展歸納：高血壓冠心?。毙?jxng)前間壁心梗）左心衰竭肺淤血右心衰竭體循環(huán)淤血充血性心力衰竭共三十二頁確定慢性收縮性心衰的診斷(zhndun)（LV心腔增大，LVEF40%）心力衰竭患者(hunzh)治療流程圖去除或緩解基本病因和誘因（瓣膜性心臟病對手術(shù)治療作出評定）（冠心病心絞痛或有存活心肌對血運重建作出評定）判斷有無液體潴留的癥狀和體征利尿劑（滴定至病情控制后長期維持，即肺部啰音消失、水腫消退、體重恒定）ACEI（NYHA、級）受體阻滯劑（主要為NYHA、級，級也可）地高辛（NYHA、級）醛固酮拮抗劑（ NYHA級）有無共三十二頁謝謝(xi xie)！共三十二頁內(nèi)容摘要心力衰竭病例討論。患者10年前因胸痛就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷(zhndun)為急性前間壁心梗，住院治療1月后好轉(zhuǎn)出院。在當?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“心功能不全”，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。 由于肝臟充血所造成的肝細胞缺氧可引起肝功能異常，約2一3的病例可有較明顯的黃疸，而多數(shù)病例僅有血清膽紅素的輕度增加。胃腸道靜脈淤血可引起消化不良、食欲減