1、 手足口病診治(zhnzh)培訓(xùn)濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(yyun) 兒科賈秀紅2010.5.14共八十三頁 指南修訂(xidng)背景2008年3月安徽阜陽爆發(fā)手足口病，同期國內(nèi)多個省份亦有爆發(fā)。2008年4月30日印發(fā)腸道病毒（EV71）感染診療指南（2008年版）。2008年5月2日起，手足口病納入丙類傳染病管理。在初步總結(jié)當(dāng)年病例基礎(chǔ)上，2008年11月19日印發(fā)手足口病診療指南（2008年版）。對于國內(nèi)手足口病的診療起到了較為規(guī)范的診治指導(dǎo)。手足口病仍為近年需要重點對待的傳染病。隨著對該病認(rèn)識的不斷深入和經(jīng)驗(jngyn)的積累，發(fā)現(xiàn)08版方案存在需要完善和補充的問題。共八十三頁 臨床表現(xiàn)

2、增添： 潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。 部分病例皮疹不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。 少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進展(jnzhn)迅速，在發(fā)病1- 5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦脊髓炎、 肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。共八十三頁診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。 無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足(shuz)口病。共八十三頁 診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)（臨床分型）普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。重癥病例（重型）：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神

3、差、 嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻 痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。重癥病例（危重型）：出現(xiàn)下列情況之一者 頻繁抽搐、昏迷、腦疝。 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音(lu yn)等。 休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。共八十三頁 重癥病例(bngl)早期識別具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能(knng)在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。持續(xù)高熱不退。精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循環(huán)不良。高血壓。外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高

4、。高血糖。共八十三頁 處置(chzh)流程臨床診斷病例和確診(quzhn)病例按照傳染病防治法中丙類傳染病要求進行報告。普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。重型病例應(yīng)住院治療。危重型病例及時收入ICU救治。收治醫(yī)院應(yīng)具備相應(yīng)的處置能力！共八十三頁 重癥病例(bngl)的治療增改適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作。繼發(fā)感染時給予抗生素治療(有效抗生素防治繼發(fā)肺部細(xì)菌(xjn)感染) 。酌情應(yīng)用丙球共八十三頁概況(gikung)手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下發(fā)病率最高。病人

5、和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎(no yn)、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。 共八十三頁概況(gikung)引起手足口病的病毒(bngd)為小RNA病毒科、腸道病毒屬的柯薩奇病毒(Coxsackievirus)A組16、4、5、7、9、10型，B組2、5、13型；?？刹《荆‥choviruses）和腸道病毒71型（EV71），其中以EV71及CoxAl6型最為常見。潛伏期：多為210天，平均35天。 共八十三頁EV71 病

6、 毒正20面體、直徑(zhjng)30nm、內(nèi)含一條單股RNA。共八十三頁 EV71感染(gnrn)帶來的問題 較其它腸道病毒引起的手足口病病情(bngqng)重，病死率高。 臨床表現(xiàn)有相對特殊性和不典型性。 對重癥病例的發(fā)生機制不清。 顛覆了既望對于手足口病的認(rèn)識。臨床醫(yī)師缺乏新的認(rèn)識，影響了救治。 基層醫(yī)院缺乏必要的救治能力。共八十三頁重癥病例及死亡病例增多的原因 EV71在某些地區(qū)手足口病爆發(fā)流行中為主要流行株。 較其它腸道病毒引起的手足口病病情(bngqng)重，病死率高。 臨床表現(xiàn)有相對特殊性和不典型性，醫(yī)師缺乏認(rèn)識。對其發(fā)生機制不清，影響了救治。手足(shuz)口病-仍有臨床醫(yī)師對

7、其缺乏必要的認(rèn)識！共八十三頁腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播，75%酒精和5%來蘇不能將其滅活，對乙醚、去氯膽酸鹽等不敏感；對紫外線和干燥敏感，各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛(ji qun)、碘酒以及5630分鐘可以滅活病毒。病毒在4可存活1年，-20可長期保存，在外環(huán)境中可長期存活。共八十三頁 臨床表現(xiàn)普通病例重癥病例重型(zhngxng)重癥病例危重型共八十三頁普通(ptng)病例臨床表現(xiàn) 急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部等出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皮疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少，不疼、不癢。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。

8、多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型(dinxng)，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。 共八十三頁共八十三頁共八十三頁共八十三頁重癥病例(bngl)的重型臨床表現(xiàn)少數(shù)病例(尤其是小于3歲者)病情進展迅速，在發(fā)病15天左右出現(xiàn)：發(fā)熱超過3天，體溫高于38，精神差、呆滯、嗜睡、煩躁、肌陣攣型抽搐(全身肢體突發(fā)式抖動，有類似于受到驚嚇的動作，于睡覺時發(fā)作最為頻繁，這種動作于正常兒童偶爾(u r)可見，但若每小時發(fā)作數(shù)次則提示為異常)、嘔吐、頭痛；共八十三頁所有(suyu)重癥及危重癥患兒均有發(fā)熱: 其中最高體溫39 占29%,最高體溫38-38.9 占62%,最高體溫93%，MBP保持65

9、mmHg。建立多條靜脈通道，監(jiān)測(jin c)呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、血氣分析，有條件單位可中心靜脈置管監(jiān)測(jin c)中心靜脈壓。共八十三頁 呼吸(hx)、循環(huán)衰竭治療在維持有效循環(huán)血容量的情況下，盡量限制液體入量(有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測調(diào)整液量)。頭肩抬高(ti o)1530度，保持中立位；插胃管、導(dǎo)尿，禁止壓迫膀胱排尿。使用降顱壓藥物，20%甘露醇5ml/kg.次，開始每24小時一次，30min靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用甘油果糖或速尿。 共八十三頁 呼吸(hx)、循環(huán)衰竭治療靜脈注射丙種免疫球蛋白，總量2g/kg，分2天給予。給予

10、甲基潑尼松龍沖擊療法1020mg/kg.d （單次最大劑量不超過1g），13天，盡早停藥。心率逐漸增快、毛細(xì)血管再充盈時間(shjin)延長3秒，則可給予米力農(nóng)（Milrinone）0.250.75g/kg.min持續(xù)靜脈滴注。共八十三頁 呼吸、循環(huán)(xnhun)衰竭治療血壓明顯增高時（大于120mgHg） ，可酌情 選用硝酸甘油（Nitroglycerin）0.5g/kg.min ，根據(jù)血壓改變(gibin)可逐漸增至3g/kg.min；硝普鈉（nitroprusside sodium）0.5g/kg.min，可逐漸增至8g/kg.min； 酚妥拉明（phentolamine）25g/kg.

11、min靜脈點滴。血壓降低時，停用降血壓藥，可給予： 多巴胺（dopamine）515g/kg.min； 多巴酚丁胺（dobutamine）220g/kg.min； 腎上腺素（adnephrin）0.050.4g/kg.min。共八十三頁呼吸、循環(huán)衰竭(shuiji)治療選用磷酸肌酸鈉或果糖二磷酸鈉,營養(yǎng)和保護心臟及大腦。抑制胃酸分泌：可應(yīng)用H2受體拮抗劑（西咪替丁1020mg/kg.d）、質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑0.60.8mg/kg.d）等。退熱(tu r)治療；監(jiān)測血糖變化，必要時可皮下或靜脈注射胰島素；煩躁時給予鎮(zhèn)靜藥物如10%水合氯醛等；共八十三頁 呼吸、循環(huán)衰竭(shuiji)治療繼發(fā)

12、感染時給予抗生素治療;保護臟器(zn q)功能；室上性/室速：可選用胺碘酮（5 10mg/kg，于30min內(nèi)注射完畢，然后以5 10mg/kg.d維持靜脈滴注;機械通氣治療。共八十三頁 機械通氣(tng q)治療危重病例早期積極降顱壓、激素、靜脈免疫球蛋白等治療可能阻止肺水腫發(fā)生，甚至逆轉(zhuǎn)肺水腫。但對于病情進展迅速者，主張早期氣管插管及機械通氣(tng q)治療，早期呼吸支持可明顯縮短上呼吸機時間，有利于盡早撤離呼吸機、減少呼吸機相關(guān)性感染、減少機械通氣(tng q)并發(fā)癥及改善預(yù)后。共八十三頁 機械(jxi)通氣的目的主要是治療(zhlio)肺水腫、肺出血及呼吸肌麻痹。共八十三頁 神經(jīng)(s

13、hnjng)源性肺水腫的臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)（非特異性） 心率(xn l)增快。 血壓升高。 四肢發(fā)涼，指(趾)發(fā)紺、皮膚花紋、毛細(xì) 血管再充盈時間延長3秒、高血糖等。 呼吸急促。 胸部X 線檢查也常無異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗模糊。共八十三頁神經(jīng)(shnjng)源性肺水腫的臨床表現(xiàn)晚期表現(xiàn)（可診斷） 呼吸困難、發(fā)紺。 皮膚蒼白、濕冷。 雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰。 嚴(yán)重低氧血癥。 胸部(xin b)X 線片見一側(cè)或雙肺大片浸潤影。共八十三頁 機械通氣(tng q)的建議指征建議指征：呼吸急促，氣道出現(xiàn)分泌物，胸片提示(tsh)肺滲出，休克復(fù)蘇無效。 共八十三頁如需使用呼吸機輔助呼吸，對清醒、煩躁(

14、fnzo)患兒可酌情選用鎮(zhèn)靜劑咪達唑侖 0.10.3mg/kg緩慢靜推，鎮(zhèn)靜之后，按0.050.2mg/kg.h維持靜脈滴注；芬太尼12g/kg靜脈推注，14g/kg.h維持；丙泊酚13mg/kg靜脈推注，0.30.4mg/kg.h維持。單用或聯(lián)合應(yīng)用。共八十三頁 導(dǎo)管(dogun)的選擇內(nèi)徑(ni jn):無套囊導(dǎo)管 (mm)=4+年齡 (歲)/4 有套囊導(dǎo)管 (mm)=3+年齡 (歲)/4 經(jīng)口插管深度 (cm)=12+年齡/2共八十三頁 呼吸機模式(msh) SIMV +PC共八十三頁 呼吸機參數(shù)(cnsh)的初調(diào)參數(shù)(cnsh)（1）潮氣量 (Vt) 主張小潮氣量68ml/kg，根據(jù)患

15、兒病情盡可能設(shè)置較低潮氣量；然后根據(jù)患兒胸廓起伏、雙肺呼吸音強弱及血氣分析(fnx)結(jié)果調(diào)整。（2）呼吸頻率(f) 根據(jù)小兒的年齡調(diào)節(jié)大致接近生理呼吸頻率，一般為2040次/分。（3）吸氣峰壓 (PIP) 一般肺部病變輕者可設(shè)152OcmH2O，中度病變2025cmH2O，重度病變2530cmH2O。共八十三頁 呼吸機參數(shù)(cnsh)的初調(diào)參數(shù)(cnsh) （4）呼氣末正壓 (PEEP) 肺水腫患兒給予較高水平PEEP至關(guān)重要，可設(shè)為615cmH2O，甚至更高,無效改為高頻振蕩機械通氣或采用(ciyng)體外膜氧合。不宜進行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作。 共八十三頁 呼吸機參數(shù)(cnsh

16、)的初調(diào)參數(shù)(cnsh)（5）吸呼比 (I:E) 一般為1:1.52。（6）吸人氧濃度 (FiO2) 開始80% 100%，之后根據(jù)患兒的不同需要而調(diào)節(jié)，以達到患兒氧合需要的最低FiO2，既要糾正缺氧，又要防止氧中毒、氧損害；心肺(xn fi)復(fù)蘇患兒用純氧，其他情況吸入純氧不超過6小時、盡快將氧濃度降至60%以下。共八十三頁恢復(fù)(huf)期 經(jīng)搶救(qingji)后生命體征基本穩(wěn)定，但仍有病人留有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。做好呼吸道管理，避免并發(fā)呼吸道感染；支持療法和促進各臟器功能恢復(fù)的藥物；功能康復(fù)治療。 共八十三頁中醫(yī)藥治療(zhlio)普通病例肺脾濕熱證主癥：發(fā)熱，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰

17、疹，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，咽紅、流涎，神情(shnqng)倦怠，舌淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。中成藥：藍芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。濕熱郁蒸證主癥：高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，舌紅或絳、少津，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)，指紋紫暗。中成藥：紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等。共八十三頁中醫(yī)藥治療(zhlio)重型病例毒熱動風(fēng)證主癥：高熱不退，易驚，嘔吐，肌肉(jru)瞤動，或見肢體痿軟，甚則昏矇，舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細(xì)數(shù)，指紋紫滯。中成藥：安宮牛黃丸、紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液等。共八十三頁中醫(yī)藥治療(zhlio)危重型病例心陽式微 肺氣欲脫證主癥：壯熱不退(b tu)，神昏喘促，手足厥冷，面色蒼白晦暗，口唇紫紺，可見粉紅色或血性泡沫液（痰），舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)數(shù)或沉遲，或脈微欲絕，指紋紫暗。中成藥：參麥注射液、參附注射液等。共八十三頁中醫(yī)藥治療(zhlio)針灸按摩手足口病合并弛緩型癱瘓者，進入恢復(fù)期應(yīng)盡早開展(kizhn)針灸、按摩等康復(fù)治療。外治法口咽部皰疹：可選用青黛散、雙料喉風(fēng)散、冰硼散等，1日23次。共八十三頁謝謝(xi xie)！共八十三頁內(nèi)容摘要手足口病診治培訓(xùn)。2008年3月安徽阜陽爆發(fā)手足口病