1、良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷與治療北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科北京市耳鼻咽喉科研討所 陳秀伍1.可引起眩暈的疾病眩暈病因復(fù)雜，涉及臨床多科，屬邊緣學(xué)科。多數(shù)為外周性眩暈，少數(shù)為中樞性眩暈。2.前庭系統(tǒng)的特點(diǎn)前庭系統(tǒng)包括外周和中樞二部分 外周前庭系統(tǒng)包括前庭感受器和初級神經(jīng)元前庭神經(jīng)節(jié)中樞前庭系統(tǒng)為前庭核群及核上各級中樞3. 位置性眩暈分類 良性陣發(fā)性位置性眩暈中樞性位置性眩暈其他疾病引起的位置性眩暈4.良性陣發(fā)性位置性眩暈定義：良性陣發(fā)性位置性眩暈( benign paroxysmal positional vertigo, BPPV )是頭部快速挪動(dòng)至某一特定位置時(shí)所激發(fā)的 短暫的陣發(fā)性眩暈眼

2、震具有埋伏期、短暫性和疲勞性特點(diǎn)5.發(fā)病緣由BPPV多數(shù)病因不詳。迷路老化,橢圓囊斑變性而致耳石沉積于半規(guī)管或壺腹嵴。6.發(fā)病緣由頭部外傷、運(yùn)動(dòng)或手術(shù)刺激,如鐙骨手術(shù)等也可因部分壓力變化或鐙骨足板嵌入前庭窗或耳石撕脫而致本病發(fā)生。乳突炎癥、病毒性迷路炎、迷路瘺管或梅尼埃病均可因細(xì)胞碎片的凝集或兩側(cè)前庭反響不對稱而引發(fā)本病。7.發(fā)病緣由患 BPPV的中老年女性中，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率高達(dá)75%正常對照組僅為4%骨質(zhì)疏松癥與BBPV 之間能夠存在某些特定聯(lián)絡(luò)8.發(fā)病機(jī)制1. 嵴頂結(jié)石癥學(xué)說cupulolithiasis)1969年Schuknecht提出嵴頂結(jié)石實(shí)際變性零落的耳石堆積到半規(guī)管壺腹嵴終

3、頂使嵴頂比重超出了周圍的內(nèi)淋巴液嵴頂對重力牽引及直線加速度刺激變得極為敏感頭位變化導(dǎo)致位置反響加強(qiáng)，同時(shí)伴有朝向壺腹嵴受刺激方向的眼震9.發(fā)病機(jī)制2. 管石癥學(xué)說canalithiasis 1952年Dix和Hallpike命名BPPV詳細(xì)論述該病的病癥和體征，提出誘發(fā)實(shí)驗(yàn) Hall于1979年根據(jù)反復(fù)刺激時(shí)產(chǎn)生的疲勞景象提出管石癥概念:變性的耳石碎片漂浮于半規(guī)管的內(nèi)淋巴液中碎片挪動(dòng)時(shí)推進(jìn)內(nèi)淋巴牽引壺腹嵴使其末梢受刺激而興奮引起眩暈發(fā)作。 10.BPPV的臨床類型后半規(guī)管BPPV PC-BPPV程度半規(guī)管BPPV HC-BPPV上半規(guī)管性BPPV SC-BPPV混合型BPPV(C-BPPV)1

4、1.BPPV的臨床類型發(fā)病率PC-BPPV, 占28%HC-BPPV, 為21%SC-BPPV, 僅13%C - BPPV, 較少見可雙側(cè)發(fā)病,以單側(cè)多見12.臨床表現(xiàn)及特征BPPV好發(fā)于中年人，男女之比為1:2平均年齡54歲典型發(fā)作患者在仰頭或翻身時(shí)忽然發(fā)作眩暈,瞬間即消逝反復(fù)誘發(fā)頭位時(shí)眩暈可再度出現(xiàn)無聽力下降和前庭功能妨礙偶有耳鳴 13.臨床常規(guī)檢查病人就診后應(yīng)進(jìn)展詳細(xì)的病史采集耳科臨床常規(guī)檢查聽力學(xué)檢查位置誘發(fā)實(shí)驗(yàn): 1. Dix Hallpike 變位性眼震實(shí)驗(yàn) 2.滾轉(zhuǎn)檢查(roll maneuver )位置性眼震檢查是耳石器官的檢查，變位性眼震檢查時(shí)有動(dòng)態(tài)的要素存在，因此上是對半規(guī)

5、管的檢查。 14.位置誘發(fā)實(shí)驗(yàn)1. Dix Hallpike 變位性眼震實(shí)驗(yàn) 也被稱為Barany 實(shí)驗(yàn)或 Nylen-Barany實(shí)驗(yàn)是后或前半規(guī)管BPPV診斷中最常用 和最重要的檢查15.Dix Hallpike 變位性眼震實(shí)驗(yàn)A：患者坐于檢查床上，檢查者位于病人身旁，雙手把持其頭部向右轉(zhuǎn)45B：堅(jiān)持上述頭位不變，同時(shí)將體位迅速改動(dòng)為仰臥位，頭向后懸垂于床外，與程度面呈30留意察看眼震和眩暈情況。16.位置誘發(fā)實(shí)驗(yàn)2.滾轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)(roll maneuver )是確定HC-BPPV最常用的檢查取平臥位頭部及身體向左側(cè)做90度桶狀滾動(dòng)平臥位 頭部及身體向右側(cè)做90度桶狀滾動(dòng) 平臥AB17.聽力學(xué)

6、測試 多數(shù)聽閾正常, 假設(shè)BPPV緣于某種耳病那么能夠聽力減退。VNG檢查多數(shù)為正常, 如有內(nèi)耳病史那么能夠呈現(xiàn)異常。常用的檢查18.常用的檢查放射科影像學(xué)檢查 如疑心頸椎病，可拍頸椎X 片或 MRI以了解頸椎骨質(zhì)增生及脊髓受壓的程度。經(jīng)顱超聲多譜勒TCD檢查 椎基底動(dòng)脈供血缺乏患者約1/3以陣發(fā)性位置性眩暈為其主要表現(xiàn)，TCD檢查客觀反映血管及血流情況可作為一項(xiàng)必要的輔助檢查。如發(fā)病前有中耳和鐙骨手術(shù)史，那么可加拍顳骨CT 以利于診斷。19.2006年9月全國聽力和前庭醫(yī)學(xué)專題學(xué)術(shù)會(huì)議討論良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷指南后半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn) ：受試耳向下時(shí)出現(xiàn)背地性改動(dòng)性眼震以眼球上極為

7、標(biāo)志，回到坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震，繼續(xù)時(shí)間1min； 程度半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn) ：雙側(cè)變位檢查均可誘發(fā)向受試耳的程度眼震，以向患側(cè)明顯管結(jié)石；雙側(cè)變位檢查均可誘發(fā)向?qū)?cè)耳的程度眼震，以向患側(cè)明顯嵴帽結(jié)石，眼震的繼續(xù)時(shí)間數(shù)秒數(shù)分鐘不等；上半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：患耳向下時(shí)出現(xiàn)垂直向地性改動(dòng)性眼震，回到坐位眼震逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震，繼續(xù)時(shí)間1min。 20.良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷指南診斷根據(jù)頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定的位置出現(xiàn)短暫眩暈的病史;變位性眼震實(shí)驗(yàn)顯示上述眼震特點(diǎn)。療效評價(jià)痊愈：眩暈或位置性眼震完全消逝；有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消逝；無效：眩暈位置性眼震無變化，加劇或轉(zhuǎn)為

8、他型21.診斷與鑒別BPPV是旋轉(zhuǎn)性眩暈最常見的類型，臨床主要依托典型發(fā)病史、陽性體位誘發(fā)實(shí)驗(yàn)和眼震的方向來進(jìn)展診斷；不同BPPV可根據(jù)典型表現(xiàn)和體位實(shí)驗(yàn)明確區(qū)分：22.不同BPPV的診斷與鑒別 表現(xiàn) P-BPPV S-BPPV H-BPPV 誘發(fā)體位 變位試驗(yàn) 變位試驗(yàn) 滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)眼震方向 背地扭轉(zhuǎn)性 向地扭轉(zhuǎn)性 水平向地或離地性持續(xù)時(shí)間 30s 30s 潛伏期 515s 515s 3s疲勞試驗(yàn) 陽性 陽性 陰性23.病例1病歷號5107：女，53歲 右耳2月前突發(fā)聾，伴耳鳴當(dāng)時(shí)眩暈、惡心、嘔吐，臥床5-6天現(xiàn)活動(dòng)時(shí)有搖擺、臥位時(shí)不敢向兩側(cè)轉(zhuǎn)頭、耳鳴明顯、發(fā)病耳全聾診斷：右側(cè)程度半規(guī)管嵴頂耳石

9、癥、左側(cè)前庭功能損傷24.病例1病歷號5107：滾轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)：左翻身及右翻身均出現(xiàn)背地性程度眼震25.病例1 病歷號5107：變位實(shí)驗(yàn)：左懸頭及右懸頭均出現(xiàn)背地性眼震，幅度較低26.病例1 病歷號5107：溫度實(shí)驗(yàn)：左側(cè)程度半規(guī)管功能低下27. 治 療BPPV的復(fù)位療法Dix和Hallpike于52年首先詳細(xì)地描畫了本病，并提出體位復(fù)位療法80年Brandt and Daroff根據(jù)壺腹脊頂結(jié)石提出單次手法復(fù)位法92年Epley 根據(jù)管結(jié)石癥實(shí)際提出手法復(fù)位法1994年Vannucchi提出HC-BPPV的復(fù)位手法28.治 療隨著BPPV的病因和病理生理機(jī)制的逐漸明確，相關(guān)的治療亦有了長足的提高，

10、治療方法日趨簡便BPPV首選復(fù)位治療，輔以藥物治療，久治無效者可思索手術(shù)治療。 29.(一) 保守治療BPPV 雖屬自愈類疾病，但病程長短不一 ；部分可繼續(xù)數(shù)月或數(shù)年，重者可長期喪失任務(wù)及生活自理才干；早期治療和干涉有助于早日康復(fù)。30.二保守治療藥物治療有學(xué)者提出，BPPV治療時(shí)藥物治療不應(yīng)作為首選方式，但酌情選用抗眩暈藥物可以降低前庭神經(jīng)的興奮性,從而到達(dá)盡快減輕眩暈，緩解惡心、嘔吐等自主神經(jīng)的病癥。常用藥物： 靜脈內(nèi)碳酸氫鈉； 鈣離子拮抗劑：如西比靈等; 苯二氮卓類藥物：敏使朗； 中藥：眩暈寧沖劑等。 31.三保守治療位置訓(xùn)練position exercises 1. Brandt-Da

11、roff習(xí)服練習(xí) 本訓(xùn)練方法較為簡單易學(xué)，示范后患者可在家中自行練習(xí)。Soto-Varela報(bào)道以此方法治療BPPV35例，經(jīng)1周和三個(gè)月治療有效率分別為24%和62%。該結(jié)果證明，繼續(xù)訓(xùn)練效果顯著。32.Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí)操作方法：首先讓患者迅速向患側(cè)側(cè)臥位，眩暈消逝后再停留30秒。然后坐起再等待眩暈消逝?；颊邞?yīng)向向?qū)?cè)反復(fù)以上運(yùn)動(dòng)，停留30秒，坐起 (圖)。整個(gè)治療練習(xí)反復(fù)1020遍。每天3次，延續(xù)2天無眩暈，治療停頓。33.耳石復(fù)位治療1. Epley手法 患者取坐位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45度并迅速變換為仰臥位，頭稍伸出床沿做30度半懸垂位，患耳向下；然后緩慢向健側(cè)轉(zhuǎn)頭45度,

12、使健耳向下；患者身體由仰臥位轉(zhuǎn)換為向健側(cè)臥位；緩慢向健側(cè)轉(zhuǎn)頭45度,堅(jiān)持此頭位回到坐位，頭轉(zhuǎn)向正中同時(shí)頭前傾30度。34.Epley耳石復(fù)位法 A: 從起始坐位改動(dòng)為平臥位B: 頭伸出做懸垂位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45度C: 頭轉(zhuǎn)回中線位，頭向健側(cè)轉(zhuǎn) 45度D: 身體轉(zhuǎn)動(dòng)至健側(cè)臥位同時(shí)頭向下轉(zhuǎn)與程度面呈45度E: 堅(jiān)持此頭位回到坐位,含胸低頭30度*上述每個(gè)位置均堅(jiān)持到眩暈和眼震消逝35.Epley管結(jié)石復(fù)位法Keep head turn and to sittingTurn forward chin down 20 degreesHead and body rotated to degrees fro

13、m supineRotate 45 degrees contralateralReclined head hanging 45 degree turn36.Semont maneuver管石復(fù)位法 BPPV患者迅速從坐位轉(zhuǎn)到側(cè)臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)45堅(jiān)持一段時(shí)間，然后起來到坐位，再向相反的方向側(cè)臥37.耳石復(fù)位治療3. Lempert翻騰復(fù)位法 本復(fù)位方法適用于HC-BPPV患者從仰臥位向健側(cè)延續(xù)翻轉(zhuǎn)3個(gè)90(見 圖)，頭位轉(zhuǎn)換過程要求迅速，變位后每一頭位堅(jiān)持不變，直至眩暈消逝后30s60s。全部復(fù)位過程反復(fù)進(jìn)展多次，恣意頭位均無眩暈及眼震出現(xiàn)，即可以為耳石顆粒自程度半規(guī)管內(nèi)完全排出，其后再反復(fù)上

14、述復(fù)位程序12次。38.Lempert翻騰復(fù)位法 Lempert翻騰復(fù)位法“ 表示患耳每次均迅速將頭位轉(zhuǎn)動(dòng)90，每種體位堅(jiān)持30s60s 直至眼震消逝。A 起始位：仰臥；B 頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90；C 堅(jiān)持頭位不變，身體變?yōu)楦┡P位；D 頭向健耳側(cè) 轉(zhuǎn)90，面朝下；E 頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90；F 端坐位39.(二)手術(shù)治療手術(shù)治療適用于頑固性BPPV病程在1年以上，保守治療經(jīng)久不愈，生活和任務(wù)遭到嚴(yán)重影響的患者。前庭神經(jīng)切斷手術(shù)和迷路切除手術(shù)因影響聽力和前庭功能，采用者較少。目前常用的治療方式如下: 利多卡因和鏈霉素鼓室內(nèi)注射。后壺腹神經(jīng)切斷術(shù)和前庭神經(jīng)切斷術(shù)。 PSG堵塞術(shù)40.中樞性位置性眩暈發(fā)病緣由中

15、樞性位置性眩暈central positional vertigo，CPV可因中樞神經(jīng)系統(tǒng)多種病變引發(fā)，病變的損傷部位為前庭核及與其相關(guān)聯(lián)部。發(fā)病時(shí)多種體位變化可引發(fā)眼震，眼震方向不定，可為程度型、垂直型或斜行型。發(fā)作無埋伏期，發(fā)作后病癥繼續(xù)時(shí)間較長。由于前庭和耳蝸神經(jīng)在進(jìn)入延髓和腦橋時(shí)是分開的，因此發(fā)病時(shí)聽力多正常。41.中樞性位置性眩暈-1臨床表現(xiàn)及診斷CPV可因多種疾病引起，常見疾病為以下幾種。后循環(huán)缺血 眩暈是椎-基底動(dòng)脈缺血性發(fā)作及其供應(yīng)區(qū)域腦干梗死的突出病癥，中年以上高血壓患者突發(fā)旋轉(zhuǎn)性、擺動(dòng)性、站立不穩(wěn)性眩暈、行走有漂浮感及其他腦干受損病癥，如復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)時(shí)應(yīng)高度疑心此病。假設(shè)

16、眩暈發(fā)作時(shí)間不長，僅繼續(xù)數(shù)小時(shí)至24小時(shí)即恢復(fù)，應(yīng)思索患短暫性腦缺血發(fā)作TIA。 42.中樞性位置性眩暈-2第四腦室腫瘤因腫瘤壓迫第四腦室底部而刺激前庭核及迷走神經(jīng)背核,常引發(fā)猛烈眩暈伴頭痛、惡心、嘔吐，被稱為布倫斯Bruns綜合征。因腫物為囊性可活動(dòng)性腫物，轉(zhuǎn)頭時(shí)可因腦脊液循環(huán)忽然堵塞而出現(xiàn)位置性眩暈和眼震；呈疲勞型特性，如患者能防止誘發(fā)體位可以沒有任何不適覺得。由于僅在迅速變換頭位時(shí)引發(fā)眩暈，因此易被誤診為BPPV。43.中樞性位置性眩暈-3多發(fā)性硬化30%有眩暈，病癥為逐漸加重的旋轉(zhuǎn)性眩暈，程度較輕，可反復(fù)發(fā)作伴惡心、嘔吐偶見耳鳴、耳聾眼震為程度或垂直性 常同時(shí)存在視神經(jīng)、腦干、小腦、脊

17、髓、其他腦神經(jīng)和大腦半球的多處受損病灶頭顱CT 、MRI異常腦脊液中-球蛋白增高，IgG指數(shù)異常。44.中樞性位置性眩暈-5腦干腫瘤眩暈可呈繼續(xù)性，因頭部轉(zhuǎn)動(dòng)而加重。發(fā)病早期既表現(xiàn)出眼震、腦神經(jīng)麻木、交叉性癱瘓等腦干損傷和肢體共濟(jì)失調(diào)體征。凡疑診CPV者，除須詳細(xì)訊問病史并行神經(jīng)系統(tǒng)及聽力學(xué)檢查之外，頭顱CT和MRI有助于診斷與鑒別。45.病例2病歷號5575：女，48歲位置變換頭暈一周，頭動(dòng)即暈走路右偏，Romberg右傾2周前患上感聽力正常MRI異常診斷：腦干海綿狀血管瘤46.病例2病歷號5575：變位實(shí)驗(yàn):左側(cè)及右側(cè)垂頭仰臥及平臥均記錄到垂直向上眼震47.病例2病歷號5575：溫度實(shí)驗(yàn)：雙側(cè)程度半規(guī)管功能正常48.位置性眩暈的診斷和鑒別 49.其他疾病引起的位置性眩暈頸性眩暈顱腦外傷性眩暈恐懼性位置性眩暈50.恐懼性位置性眩暈屬精神性眩暈，是常見的客觀平衡妨礙性疾病，易誤診為器質(zhì)性眩暈；據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)病約占眩暈就診量的16%；男女均可發(fā)?。坏灾心耆藶橹?。51.恐懼性位置性眩暈臨床診斷根據(jù)在于以下幾點(diǎn): 雖然普通平衡檢查正常，如前庭脊髓反射PSG正常，Romberg、Mann征陰性，但患者于站立或行走時(shí)有頭暈和客觀平衡妨礙; 短暫的身體不適錯(cuò)覺及繼續(xù)發(fā)作性起伏不穩(wěn)感; 恐懼感可自發(fā)產(chǎn)生,任何不適刺激和社會(huì)要素