1、手術(shù)相關(guān)腹瀉手術(shù)相關(guān)腹瀉河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸腫瘤外科楊言通概念概念正常排便正常排便: 次數(shù)- 1次/日,少數(shù)人1次/2-3日或2-3次/日; 性狀- 成形,不含異常成分; 量- 150200g/d,其中水分占60-75%。概念概念腹瀉：次數(shù)-明顯超過平日習(xí)慣；性狀-糞質(zhì)稀薄，水分增加，可有粘液、膿血、未消化食物等 異常成分；量- 超過200g/d; 伴隨癥狀 可有排便急迫感，肛門不適，失禁等。分類分類(按病理生理按病理生理) 滲透性腹瀉滲透性腹瀉；腸動(dòng)力紊亂引起的腹瀉腸動(dòng)力紊亂引起的腹瀉；分泌性腹瀉分泌性腹瀉；滲出性腹瀉。滲出性腹瀉。滲透性腹瀉滲透性腹瀉 滲透性腹瀉發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理；

2、滲透性腹瀉的特點(diǎn)特點(diǎn); 滲透性腹瀉的病因。病因。滲透性腹瀉發(fā)病機(jī)理滲透性腹瀉發(fā)病機(jī)理 空、回腸絨毛上皮是水分吸收的主要部位：約占進(jìn)入腸道水分(9000ml/d=體外攝入+消化液)的90%。 水通過腸上皮的吸收與分泌是按被動(dòng)方式-擴(kuò)散方式擴(kuò)散方式進(jìn)行的。 Corinaldesi R, Stanghellini V, Barbara G, Tomassetti P, De Giorgio R. Clinicalapproach to diarrhea. Intern Emerg Med. 2012 Oct;7 Suppl 3:S255-62. 滲透性腹瀉特點(diǎn)滲透性腹瀉特點(diǎn) 禁食或停用高滲性藥物后腹

3、瀉停止； 腸腔內(nèi)滲透壓超過血漿滲透壓； 糞便中含有大量未經(jīng)消化或吸收的食物或藥物。 Corinaldesi R, Stanghellini V, Barbara G, Tomassetti P, De Giorgio R. Clinicalapproach to diarrhea. Intern Emerg Med. 2012 Oct;7 Suppl 3:S255-62. 滲透性腹瀉病因滲透性腹瀉病因 高滲性藥物高滲性藥物; 高滲性食物高滲性食物; 消化不良消化不良; 吸收不良吸收不良; 腸系膜淋巴管梗阻。腸系膜淋巴管梗阻。高滲性藥物高滲性藥物 瀉藥瀉藥: 硫酸鎂; 制酸藥制酸藥: 氧化鎂,氫

4、氧化鎂,鋁碳酸鎂; 脫水劑脫水劑: 甘露醇,山梨醇; 降氨藥降氨藥: 乳果糖。 上述藥物口服不易吸收,在腸內(nèi)形成一定的滲透壓,使腸內(nèi)保留有大量水分,腸容積增大,腸管擴(kuò)張,刺激腸道蠕動(dòng),發(fā)生腹瀉。 停藥后腹瀉即可停止。高滲性食物高滲性食物病因：病因： 二糖酶缺乏二糖酶缺乏:乳糖酶,麥芽糖酶,異麥芽糖酶,蔗糖酶,海藻糖酶. 乳糖不耐受癥乳糖不耐受癥乳糖酶缺乏：乳糖酶缺乏： 機(jī)理：乳糖酶缺乏 乳糖積聚 腸內(nèi)滲透壓升高 腹瀉 ； 乳糖細(xì)菌分解 乳酸、短鏈有機(jī)酸增多； 乳糖細(xì)菌酵解 氫、CO2產(chǎn)生增多 腹脹、排氣增多。 診斷: 1、服牛奶或乳糖后可致腹鳴、腹脹痛、腹瀉(重者水樣瀉)、酸臭味; 2、乳糖耐

5、量試驗(yàn): 不正常; 方法: 口服50g 100g乳糖（+水400ml）靜脈血測定血糖 結(jié)果判斷：如BS升高25mg/100ml為正常，BS升高20mg/100ml為異常 在試驗(yàn)過程中或試驗(yàn)后可出現(xiàn)腹脹，絞痛，腹瀉 3、根據(jù)治療反應(yīng)判斷：停食乳糖或牛奶后癥狀緩解； 4、腸粘膜乳糖酶測定消化不良消化不良 主要指對(duì)脂肪、糖、蛋白質(zhì)的消化不良。脂肪消化不良尤其突出，胃原性腹瀉：胃原性腹瀉： 胃切除術(shù)后,萎縮性胃炎,胃癌。 -胃液分泌減少,食物未經(jīng)初步消化即進(jìn)入小腸。 胰原性腹瀉：胰原性腹瀉： 慢性胰腺炎,胰腺切除術(shù)后,晚期胰腺癌。 -胰液(含胰蛋白酶,胰淀粉酶,胰脂肪酶)分泌

6、減少,食物不能充分消化。 肝原性腹瀉肝原性腹瀉： 嚴(yán)重肝病,膽管梗阻。 -膽汁分泌或排泄減少,脂肪消化不良,影響吸收,導(dǎo)致脂肪瀉。 Corinaldesi R, Stanghellini V, Barbara G, Tomassetti P, De Giorgio R. Clinicalapproach to diarrhea. Intern Emerg Med. 2012 Oct;7 Suppl 3:S255-62. 吸收不良吸收不良腸粘膜吸收功能障礙：腸粘膜吸收功能障礙： 熱帶吸收不良綜合癥(熱帶口炎性腹瀉,熱帶斯?jié)婔?; 成人乳糜瀉(非熱帶吸收不良綜合癥,非熱帶斯?jié)婔?; 回腸末端嚴(yán)重病

7、損(克羅恩病,回腸末端被切除) -膽鹽回吸收減少 腸道膽鹽缺少 脂肪吸收障礙 脂肪瀉 結(jié)合膽鹽(結(jié)腸) 細(xì)菌分解 雙羥膽酸 腹瀉腸粘膜面積減少：腸粘膜面積減少： 小腸手術(shù)切除-短腸綜合癥 吸收不全 腹瀉 細(xì)菌過度生長：細(xì)菌過度生長： 細(xì)菌分解結(jié)合膽鹽,影響微膠粒形成 脂肪瀉腸粘膜淤血：腸粘膜淤血： 門V高壓,右心衰竭,縮窄性心包炎 -腸粘膜淤血 吸收不良 腹瀉先天性選擇性吸收障礙：先天性選擇性吸收障礙： 先天性氯瀉: 糞便稀薄,Cl ? 超過 Na、H離子之和 pH低 NH4；腹瀉丟失大量H、 Cl、 Na、K 離子低氯、低鉀性堿中毒。腸系膜淋巴管梗阻腸系膜淋巴管梗阻 惡性腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移惡性腫瘤

8、腹腔轉(zhuǎn)移； 腹腔淋巴瘤腹腔淋巴瘤; 淋巴肉瘤淋巴肉瘤; 何杰金病何杰金病; Wipple?。徊。?以上均可導(dǎo)致腸系膜淋巴系統(tǒng)梗阻。脂肪在腸內(nèi)消化，由小腸粘膜吸收，進(jìn)入腸系膜淋巴管，最后到血液中，當(dāng)腸系膜淋巴系統(tǒng)梗阻，小腸淋巴液回流障礙，可致脂肪瀉。 Corinaldesi R, Stanghellini V, Barbara G, Tomassetti P, De Giorgio R. Clinical approach to diarrhea. Intern Emerg Med. 2012 Oct;7 Suppl 3:S255-62. 腸動(dòng)力紊亂引起的腹瀉腸動(dòng)力紊亂引起的腹瀉 腸動(dòng)力紊亂引起

9、腹瀉的機(jī)理機(jī)理; 腸動(dòng)力過速性腹瀉的特點(diǎn)特點(diǎn): 腸動(dòng)力過速性腹瀉的病因病因.腸動(dòng)力紊亂引起腹瀉機(jī)理腸動(dòng)力紊亂引起腹瀉機(jī)理腸動(dòng)力過速腸動(dòng)力過速: 促使腸蠕動(dòng)加速,腸內(nèi)容物通過腸腔過快,與粘膜接觸時(shí)間短,影響消化與吸收,發(fā)生腹瀉。腸動(dòng)力過緩腸動(dòng)力過緩: 導(dǎo)致結(jié)腸型的細(xì)菌在小腸定植和過度生長,從而導(dǎo)致脂肪、膽鹽、碳水化合物吸收受到影響,發(fā)生腹瀉。 Corinaldesi R, Stanghellini V, Barbara G, Tomassetti P, De Giorgio R. Clinicalapproach to diarrhea. Intern Emerg Med. 2012 Oct;7

10、 Suppl 3:S255-62. 腸動(dòng)力過速性腹瀉特點(diǎn)腸動(dòng)力過速性腹瀉特點(diǎn) 1、糞便稀爛或水樣，無滲出物; 2、腹瀉伴腸鳴音亢進(jìn)或腹痛。腸動(dòng)力過速性腹瀉的病因腸動(dòng)力過速性腹瀉的病因 甲狀腺功能亢進(jìn)癥; 腎上腺皮質(zhì)功能減退癥; 胃大部切除或全胃切除術(shù)后傾倒綜合征傾倒綜合征; 腸易激綜合征; 藥物如普奈洛爾,奎尼丁等,可改變腸道正常肌電控制。 Lin HC, Zhao XT, Chu AW, Lin YP, Wang L. Fiber-supplemented enteral formula slows intestinal transit by intensifying inhibitory

11、feedback from the distal gut. Am J Clin Nutr. 1997 Jun;65(6):1840-4.傾倒綜合癥傾倒綜合癥發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理: 胃大部或全胃切除術(shù)后,失去幽門正常功能,進(jìn)食流動(dòng)的高張飲食, 勢必迅速注入小腸 血管內(nèi)液體滲入腸腔使腸內(nèi)容成等滲溶液 腹瀉 ，循環(huán)血漿容量減少，低血糖。臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷: 1、有胃大部或全胃切除手術(shù)病史； 2、癥狀發(fā)生在進(jìn)食牛奶或以碳水化合物為主的流質(zhì)之后； 3、臨床表現(xiàn)主要為： 1) 胃腸道癥狀：上腹脹滿,惡心,反胃或嘔吐,腹鳴,急須排便,腹瀉； 2) 循環(huán)系統(tǒng)癥狀：面色蒼白,脈快,大汗,極度衰弱； 上述癥

12、狀約1小時(shí)后自退。 Raj PP, Kumaravel R, Chandramaliteeswaran C, Vaithiswaran V, Palanivelu C. Laparoscopic duodenojejunal bypass with sleeve gastrectomy: preliminary results of a prospective series from India. Surg Endosc. 2012 Mar;26(3):688-92.分泌性腹瀉分泌性腹瀉 分泌性腹瀉發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理; 分泌性腹瀉特點(diǎn)特點(diǎn); 分泌性腹瀉病因。病因。分泌性腹瀉發(fā)病機(jī)理分泌性腹瀉發(fā)病

13、機(jī)理分泌性腹瀉主要在小腸,特別是空腸。腸粘膜的隱窩細(xì)胞為分泌細(xì)胞;吸收則靠腸絨毛腔面的上皮細(xì)胞腸粘膜隱窩細(xì)胞中的第二信使第二信使如環(huán)磷酸腺苷(cAMP), 環(huán)磷酸鳥苷(cGMP),鈣離子等的增加是誘導(dǎo)粘膜分泌的重要環(huán)節(jié)。由于粘膜分泌大量電解質(zhì)，繼而增加水的分泌，分泌量超過 吸收能力而致發(fā)生腹瀉。 Corinaldesi R, Stanghellini V, Barbara G, Tomassetti P, De Giorgio R. Clinical approach to diarrhea. Intern Emerg Med. 2012 Oct;7 Suppl 3:S255-62. 分泌性腹

14、瀉特點(diǎn)分泌性腹瀉特點(diǎn) 腸粘膜組織學(xué)基本正常； 腸液與血漿的滲透壓相同； 糞呈水樣，量大，無膿血； 禁食不減輕或加重腹瀉。 Corinaldesi R, Stanghellini V, Barbara G, Tomassetti P, De Giorgio R. Clinical approach to diarrhea. Intern Emerg Med. 2012 Oct;7 Suppl 3:S255-62. 分泌性腹瀉病因分泌性腹瀉病因感染性腹瀉感染性腹瀉: 霍亂、 金黃色葡萄球菌,沙門菌屬食物中毒等。非感染性腹瀉非感染性腹瀉:1、有分泌激素或其他物質(zhì)功能的腫瘤、有分泌激素或其他物質(zhì)功能的

15、腫瘤: 胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征)； 胰性霍亂綜合征(WDHA綜合征)：多因血管活性腸肽瘤(VIP瘤)，胰腺腺瘤或小 細(xì)胞肺癌釋放VIP引起，另外，分泌性絨毛腺 瘤亦可產(chǎn)生VIP; 甲狀腺髓樣癌：腹瀉原因不明,可能與腫瘤分泌降鈣素、5-羥色胺、PGE2有關(guān)； 類癌綜合征：可分泌大量血管活性物質(zhì)而致瀉。2、結(jié)、直腸的絨毛腺瘤：、結(jié)、直腸的絨毛腺瘤： 可分泌大量含氯化鈉的粘液，若腫瘤在左半結(jié)腸，則分泌的水不能吸收而致瀉；3、其他：、其他：心力衰竭，肝硬化門脈壓升高，縮窄性心包炎,通便藥等滲出性腹瀉發(fā)病機(jī)理滲出性腹瀉發(fā)病機(jī)理 炎癥、潰瘍、腫瘤浸潤損害病變部位血管、淋巴、粘

16、膜滲出大量粘液、膿、血腹瀉; 腸粘膜大面積損傷 水,電解質(zhì),溶質(zhì)吸收障礙 腹瀉; 粘膜炎癥產(chǎn)生前列腺素 刺激分泌,增加蠕動(dòng) 腹瀉。 Corinaldesi R, Stanghellini V, Barbara G, Tomassetti P, De Giorgio R. Clinical approach to diarrhea. Intern Emerg Med. 2012 Oct;7 Suppl 3:S255-62. 滲出性腹瀉特點(diǎn)滲出性腹瀉特點(diǎn)1、粘液膿血便或血便;2、腹瀉、全身癥狀與體征，嚴(yán)重程度取決于腸受累程度。 滲出性腹瀉病因滲出性腹瀉病因1、感染性、感染性: 1) 病毒: 腸腺病

17、毒,輪狀病毒等; 2) 細(xì)菌: 痢疾桿菌,彎曲桿菌,耶爾森菌,結(jié)核桿菌等,難辨梭狀芽 胞桿菌(偽膜性腸炎偽膜性腸炎); 3) 真菌: 腸道念珠菌等; 4) 原蟲:阿米巴原蟲,血吸蟲病等。2、非感染性、非感染性: 1) 炎癥性腸病; 2) 缺血性炎癥缺血性炎癥; 3) 腸放射性損傷; 4) 腫瘤: 結(jié)腸癌, 小腸惡性淋巴瘤等; 5) 尿毒癥性腸炎; 6) 其他：如憩室炎。小結(jié)小結(jié).消化不良吸收不良腸道內(nèi)滲透壓升高傾倒綜合征腸道運(yùn)動(dòng)過速治療治療傾倒綜合征傾倒綜合征治療治療: 1、采用保留幽門的胃癌根治術(shù)，或采用Roux-en-Y消化道重建方式，而保留十二指腸食物通道的消化道重建方式無效； 2、調(diào)濟(jì)

18、飲食：避免進(jìn)牛奶和甜食,以進(jìn)高脂肪和高蛋白的較干食物為宜.在二次飲 食之間喝水,進(jìn)食后平臥半小時(shí)； 3、需要忍耐，13年后癥狀自會(huì)減輕,或完全消失； 4、必要時(shí)可予抗膽堿藥。 Shibata C, Saijo F, Kakyo M, et al. Society for the Study of Postoperative Morbidity After Gastrectomy. Current status of pylorus-preserving gastrectomy for the treatment of gastric cancer: a questionnaire survey

19、 and review of literatures. World J Surg. 2012 Apr;36(4):858-63. Stefater MA, Kohli R, Inge TH. Advances in the surgical treatment of morbid obesity. Mol Aspects Med. 2013 Feb;34(1):84-94. Yang YS, Chen LQ, Yan XX, Liu YL. Preservation versus non-preservation of the duodenal passage following total

20、gastrectomy: a systematic review. J Gastrointest Surg. 2013 May;17(5):877-86.治療治療微生態(tài)制劑：微生態(tài)制劑：助消化藥助消化藥:粘膜保護(hù)劑：粘膜保護(hù)劑：止瀉劑：止瀉劑：解痙劑：解痙劑：糾正水電解質(zhì)紊亂：糾正水電解質(zhì)紊亂：糾正營養(yǎng)失衡：糾正營養(yǎng)失衡： -消化，吸收不良引起的腹瀉；補(bǔ)充各種維生素，氨基酸，脂肪乳劑等。治療治療微生態(tài)制劑微生態(tài)制劑口服蠟樣芽胞桿菌活菌制劑口服蠟樣芽胞桿菌活菌制劑藥理： 該活菌進(jìn)入腸道后,在繁殖過程中,大量消耗腸道中氧氣,有利于扶植厭氧菌的定植,生長,繁 殖,從而拮抗致病菌與條件致病菌的定植,生

21、長與繁殖, 達(dá)到調(diào)節(jié)腸道菌群,治療疾病目的。源首膠囊：源首膠囊： 34粒 Bid po.口服雙歧桿菌活菌制劑口服雙歧桿菌活菌制劑藥理：該菌是人體最重要的正常生理性細(xì)菌由于抗生素，放療，化療等引起正常菌群變化，微 生態(tài)平衡遭到破壞，菌群失調(diào)，雙歧桿菌減少，有害細(xì)菌過量增殖，用這類藥物能有效糾 正腸道菌群紊亂，減少桿菌數(shù)量，降低血內(nèi)毒素水平，減輕肝臟負(fù)擔(dān)麗珠腸樂膠囊：麗珠腸樂膠囊：2粒Bid po. Pattani R, Palda VA, Hwang SW, Shah PS. Probiotics for the prevention of antibiotic-associated diarr

22、hea and Clostridium difficile infection among hospitalized patients: systematic review and meta-analysis. Open Med. 2013 May 28;7(2):e56-67.治療治療微生態(tài)制劑微生態(tài)制劑口服地衣芽胞桿菌活菌制劑口服地衣芽胞桿菌活菌制劑藥理：該菌為兼性厭氧菌，在有氧條件下，能迅速消耗游離氧，產(chǎn)生“生物奪氧”作用，扶持正常厭氧菌生長，間接抑制致病菌生長繁殖整腸生膠囊：整腸生膠囊： 0.5g Tid, 首劑加倍。嗜酸乳酸桿菌死菌制劑嗜酸乳酸桿菌死菌制劑藥理：本品為嗜酸乳酸桿菌（殺

23、死后凍干）及其代謝產(chǎn)物（乳酸殺菌素，乳酸桿菌素，乳酸乳菌 素，乳酸菌素），這些具有抑菌，促進(jìn)腸道SIgA分泌及阻止細(xì)菌，病毒與腸絨毛粘附等作 用，縮短腹瀉時(shí)間，用于急，慢性細(xì)菌性腹瀉的治療。 樂托兒散劑：樂托兒散劑： 1袋 Bid.其他其他：常樂康：常樂康：3粒 Bid （含雙歧桿菌，酪酸菌活菌）； 媽咪愛媽咪愛：1-2袋 1-2次/日 （含枯草桿菌，腸球菌活菌多維顆粒）。 Feizizadeh S, Salehi-Abargouei A, Akbari V. Efficacy and safety of Saccharomyces boulardii for acute diarrhea.

24、Pediatrics. 2014 Jul;134(1):e176-91. doi: 10.1542/peds.2013-3950. 助消化藥助消化藥達(dá)吉膠囊達(dá)吉膠囊:含胃蛋白酶25mg 、 木瓜蛋白酶50mg 、 淀粉酶15mg 、 熊去氧 膽酸25mg 、纖維素酶15mg 、 胰酶50mg 、胰脂酶13mg 用法：12 粒3/d 餐后服多酶片：多酶片： 含淀粉酶120mg、胰酶12mg、胃蛋白酶40mg 用法：23片 3/d飯前服消得良：消得良： 含脂肪酶12000（歐洲藥典單位）、淀粉酶14000歐-蛋白酶660歐 用法：23粒3/d 進(jìn)餐時(shí)服得美通：得美通： 含脂肪酶10000（歐洲藥典

25、單位）、淀粉酶8000歐蛋白酶600歐 用法：初始12 粒以后 25 粒 3/d進(jìn)餐時(shí)服胰酶腸溶片：胰酶腸溶片：0.30.6g 3/d 餐前服（不宜與酸性藥物同服）。 Kamakin NF, Chastoedova IA, Grigorovich MS, et al. Digestive enzyme functionality in pathology of the gastrointestinal tract with intestinal microbiocenosis disorders. Vopr Pitan. 2012;81(4):53-7.止瀉藥止瀉藥苯乙哌啶苯乙哌啶 (鹽酸地芬

26、諾酯鹽酸地芬諾酯): 藥理：對(duì)腸道作用類似嗎啡,通過抑制腸粘膜感器,消除局部粘膜的蠕動(dòng)反射而減 弱腸蠕動(dòng),同時(shí)增加腸道的節(jié)段性收縮,使腸內(nèi)容物通過延遲,有利于腸內(nèi) 水分吸收。 用法：復(fù)方苯乙哌啶復(fù)方苯乙哌啶(含): 鹽酸地芬諾酯2.5mg 、 硫酸阿托品0.025mg2.55mg 24/d (大劑量4060mg ) 注意事項(xiàng)：禁用于感染性腹瀉慢性肝病時(shí)慎用，以防肝昏迷。易蒙停易蒙停 (鹽酸洛哌丁胺鹽酸洛哌丁胺)：藥理：作用于腸壁的阿片受體，抑制腸蠕動(dòng)，延長腸內(nèi)容物滯留時(shí)間，促進(jìn)水 分吸收；同時(shí)增加肛門括約肌張力，可抑制大便失禁或便急。 用法：24mg /次212mg/d ( 16mg/d) 注

27、意事項(xiàng)：禁用于伴有高熱和膿血便的急性菌?。徊灰擞糜趥文ば阅c炎；嚴(yán)重 肝病慎用。 Vohmann B, Hoffmann JC. Antidiarrheal drugs for chronic diarrhea. Dtsch Med Wochenschr. 2013 Nov;138(45):2309-12.粘膜保護(hù)藥粘膜保護(hù)藥思密達(dá)思密達(dá): 藥理:1) 增強(qiáng)粘液凝膠的成絲性,使粘液層的內(nèi)聚力,粘彈性和存在時(shí)間明顯增 加； 2) 可覆蓋損傷的消化道粘膜,加速受損上皮細(xì)胞的修復(fù)和再生； 3) 吸附氣 體,固定抑制各種內(nèi)生和外來的攻擊因子(HP,大腸桿菌,膽酸膽鹽 等)； 4) 通過靜電作用選擇性地作用于致病大腸桿菌,從而起到平衡正常菌群作 用； 5) 使消化道內(nèi)的分泌型免疫球蛋白A(SIgA)的聚集量增加，從而提高局部