1、導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染( (Catheter related bloodstream infection CRBSI ) CRBSI )治治 療療 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院EICU王樹云王樹云病例介紹l患者，女，55歲，2013.8.6入院l現(xiàn)病史：進食過期“冷面”出現(xiàn)嘔吐、腹瀉伴少尿、意識障礙一天就診。檢查發(fā)現(xiàn)：肝、腎功能：谷丙ALT 3592.0u/L，AST 37508156.0u/L ，總膽375；直膽316，白蛋白16.7g/l,血氨118；BUN 9.0mmol/L，肌酐 211.7umol/L l診斷：嚴(yán)重膿毒癥（食物中毒、休克、急性

2、肝衰、腎衰）治療過程l入ICU后予積極抗感染、抗炎、抗休克治療、血液凈化治療一周后出現(xiàn)：l發(fā)熱，寒顫伴呼吸困難，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉l血像升高：WBC 22*109/L，NE%93%，Hb 106g/L，PLT 36.00*109/L 右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管穿刺處右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管穿刺處有紅腫有紅腫、無流膿、無、無流膿、無硬結(jié)硬結(jié)問題：該患者發(fā)熱原因？是導(dǎo)管相關(guān)血流感染嗎？導(dǎo)管相關(guān)血流感染嗎？要不要拔管？要不要拔管？可能感染的病原體是什么？可能感染的病原體是什么？要不要抗菌藥物治療？要不要抗菌藥物治療？經(jīng)驗性選用什么抗生素？經(jīng)驗性選用什么抗生素？抗生素療程？抗生素療程？導(dǎo)管相關(guān)血流感染（導(dǎo)管相關(guān)血流

3、感染（CRBSICRBSI）治療）治療A導(dǎo)管本身的處導(dǎo)管本身的處理理B全身全身/ /局部局部抗生素應(yīng)用抗生素應(yīng)用 CRBSI治療治療一、導(dǎo)管本身的處理一、導(dǎo)管本身的處理What time?保留導(dǎo)管保留導(dǎo)管拔管拔管首先是判定有無導(dǎo)管感染？l如何界定導(dǎo)管感染？如何界定導(dǎo)管感染？有感染表現(xiàn)？血培養(yǎng)陽性？首先要排除其他部位感染首先要排除其他部位感染l在無法排除其他部位感染時，如何判斷導(dǎo)管是否在無法排除其他部位感染時，如何判斷導(dǎo)管是否存在問題？存在問題？CRBSI的的確定標(biāo)準(zhǔn)（臨床判定）標(biāo)準(zhǔn)（臨床判定）l靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫性紅靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫性紅斑斑l沿導(dǎo)管的皮

4、下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（除外理沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（除外理化因素所致）化因素所致）l經(jīng)血管介入性操作，發(fā)燒經(jīng)血管介入性操作，發(fā)燒3838，寒戰(zhàn)或低血壓，寒戰(zhàn)或低血壓，無其他原因可解釋無其他原因可解釋 CRBSI的實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)（保留導(dǎo)管）導(dǎo)管導(dǎo)管外周靜脈外周靜脈條條 件件結(jié)果判斷結(jié)果判斷+CRBSI+導(dǎo)管較外周報陽時間快導(dǎo)管較外周報陽時間快120分分鐘鐘CRBSI導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高3倍以上倍以上-+培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為提示可能為CRBSI+-導(dǎo)管定植菌或污染菌導(dǎo)管定植菌或污染

5、菌-非非CRBSI一般情況取兩份血，一套來自外周靜脈，另一套來自導(dǎo)管內(nèi)，一般情況取兩份血，一套來自外周靜脈，另一套來自導(dǎo)管內(nèi)，兩份血源的采血時間應(yīng)接近且同時送檢兩份血源的采血時間應(yīng)接近且同時送檢CRBSI的實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)（不保留導(dǎo)管）導(dǎo)管尖端導(dǎo)管尖端外周靜脈外周靜脈I外周靜脈外周靜脈II結(jié)果判斷結(jié)果判斷+/-CRBSI-+/-培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI+-導(dǎo)管定植菌或污染菌導(dǎo)管定植菌或污染菌-非非CRBSI從獨立的外周靜脈采兩套血，同時在無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管尖端5cm或近心端，一并送細(xì)菌室培

6、養(yǎng)疑似疑似CRBSI時怎么辦？（要不要拔管？）有研究證實懷疑存在CRBSI時，75- 90 患者導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果陰性拔或不拔管這有點拔或不拔管這有點煩！煩！拔管與否應(yīng)考慮臨床相關(guān)因素后再拔管與否應(yīng)考慮臨床相關(guān)因素后再做出決定做出決定l導(dǎo)管的種類導(dǎo)管的種類l感染的嚴(yán)重程度感染的嚴(yán)重程度l導(dǎo)管對于患者的意義導(dǎo)管對于患者的意義l再次插管可能性及并發(fā)癥再次插管可能性及并發(fā)癥l更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費用更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費用拔管嗎？拔管嗎？取決導(dǎo)管的種類取決導(dǎo)管的種類短期短期CVC-拔除拔除長期穩(wěn)定的隧道式中心靜脈導(dǎo)管不建議拔除長期穩(wěn)定的隧道式中心靜脈導(dǎo)管不建議拔除拔管嗎？拔管嗎？取決感染的

7、嚴(yán)重程度取決感染的嚴(yán)重程度l發(fā)生嚴(yán)重或復(fù)雜的感染發(fā)生嚴(yán)重或復(fù)雜的感染(如休克、嚴(yán)重膿毒癥）l有嚴(yán)重并發(fā)癥（有嚴(yán)重并發(fā)癥（轉(zhuǎn)移性膿腫、膿毒性血栓靜脈炎或心內(nèi)膜炎等）l不能用體內(nèi)其他部位感染來解釋的發(fā)熱、寒顫不能用體內(nèi)其他部位感染來解釋的發(fā)熱、寒顫拔管嗎？拔管嗎？取決感染病原體取決感染病原體l由金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、腸球菌、念珠菌屬及由金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、腸球菌、念珠菌屬及分枝桿菌所致分枝桿菌所致CRBSICRBSI時應(yīng)拔除導(dǎo)管（時應(yīng)拔除導(dǎo)管（A-111)A-111)l由難以根除的低致病性微生物（如芽桿菌屬菌種，微球菌由難以根除的低致病性微生物（如芽桿菌屬菌種，微球菌屬菌種，丙酸

8、桿菌菌種）感染屬菌種，丙酸桿菌菌種）感染CRBSICRBSI時需要拔除導(dǎo)管（時需要拔除導(dǎo)管（B-11)B-11)2009IDSA Guideline of CR-Infection J Am Coll Cardiol, 1997; 30: 10728 Am Heart J,2004; 147(3): 536-9Infect Dis Clin North Am, 2002; 16(2): 413-35 l表皮葡萄球菌為皮膚共生菌，所致表皮葡萄球菌為皮膚共生菌，所致CRBSICRBSI的死亡率低的死亡率低l金黃色葡萄球菌引起的金黃色葡萄球菌引起的CRBSICRBSI死亡率高達死亡率高達8.2% 8

9、.2% Clin Infect Dis, 2007; 44(6): 820-826l金黃色葡萄球菌并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險大金黃色葡萄球菌并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險大(20%33%)(20%33%)疑似疑似CRBSI時是否拔管還取決于l導(dǎo)管對于患者的意義導(dǎo)管對于患者的意義l再次插管可能性及并發(fā)癥再次插管可能性及并發(fā)癥l更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費用更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費用下列原因的CRBSI必須拔管！l短期留置導(dǎo)管短期留置導(dǎo)管l合并重癥感染（休克，持續(xù)高熱），合并重癥感染（休克，持續(xù)高熱），不能用體內(nèi)不能用體內(nèi)其他部位感染來解釋其他部位感染來解釋l復(fù)雜性血流感染復(fù)雜性血流感染l由金黃色

10、葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、腸球菌、念由金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、腸球菌、念珠菌屬及分枝桿菌所致珠菌屬及分枝桿菌所致CRBSICRBSI時時指南推薦意見指南推薦意見l1717：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)立即拔除周圍靜脈導(dǎo)管，：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)立即拔除周圍靜脈導(dǎo)管，并進行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本的培養(yǎng)（并進行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本的培養(yǎng)（B B）l1818：僅有發(fā)熱的患者（如血流動力學(xué)穩(wěn)定，無持續(xù)血行感：僅有發(fā)熱的患者（如血流動力學(xué)穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導(dǎo)管局部或遷徙感染灶）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，染的證據(jù)、無導(dǎo)管局部或遷徙感染灶）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時但應(yīng)及時判斷

11、導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時送檢導(dǎo)管血與周圍血兩份標(biāo)本進行培養(yǎng)（B B）l1919：懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、：懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺部位膿腫時應(yīng)立即拔除導(dǎo)管（穿刺部位膿腫時應(yīng)立即拔除導(dǎo)管（A A）2009IDSA Guideline of CR-InfectionCRBSICRBSI治療流程治療流程拔管保留導(dǎo)管觀察全身抗生全身抗生素應(yīng)用素應(yīng)用局部抗生素封管經(jīng)導(dǎo)絲更換抗感染導(dǎo)管二、 CRBSI抗菌藥物應(yīng)用l抗生素治療策略抗生素治療策略l抗生素療程如何抗生素療程如何l特異病原體治療特異病原體治療問題問題CRBSICRBSI抗生素治療策略抗生素治療策

12、略l預(yù)防預(yù)防抗生素治療抗生素治療l經(jīng)驗性治療l目標(biāo)性治療l嚴(yán)重并發(fā)癥治療一、預(yù)防一、預(yù)防抗生素治療抗生素治療l不要常規(guī)全身預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（不要常規(guī)全身預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（BB） l對于導(dǎo)管預(yù)計留置超過對于導(dǎo)管預(yù)計留置超過5 5天的患者，若采用綜合措施仍不天的患者，若采用綜合措施仍不能降低能降低CRBSICRBSI率，推薦使用氯己定率，推薦使用氯己定/ /磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素/ /利福平包裹的利福平包裹的CVCCVC。（。（AA）l對于長期置管患者，嚴(yán)格無菌操作下仍有多次對于長期置管患者，嚴(yán)格無菌操作下仍有多次CRBSICRBSI史，史，可用可用預(yù)防性抗菌藥物溶液封管

13、預(yù)防性抗菌藥物溶液封管。（。（）新近研究表明，短期中心靜脈置管使用銀離子和氯已定封管新近研究表明，短期中心靜脈置管使用銀離子和氯已定封管并不能降低導(dǎo)管定植率和感染率并不能降低導(dǎo)管定植率和感染率 Arvaniti K, Lathyris D, Clouva-Molyvdas P, Crit Care Med. 2012 Feb;40(2):420-9. 抗生素封管治療l保留導(dǎo)管為目標(biāo)的帶有長期導(dǎo)管的保留導(dǎo)管為目標(biāo)的帶有長期導(dǎo)管的CRBSICRBSI患者患者l中心靜脈插管期間出現(xiàn)畏寒和發(fā)熱，在尋找感染中心靜脈插管期間出現(xiàn)畏寒和發(fā)熱，在尋找感染源期間，暫時給予抗生素封管源期間，暫時給予抗生素封管l抗

14、生素封管治療應(yīng)作為全身抗菌治療的輔助手段抗生素封管治療應(yīng)作為全身抗菌治療的輔助手段2009IDSA Guideline of CR-Infection二、經(jīng)驗性治療（了解CRBSI流行病學(xué)資料）l 1999年前5位病原體：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、腸球菌、念珠菌屬l 2002年前5位病原體：凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、肺炎克雷伯桿菌、念珠菌屬、洋蔥伯克霍爾德菌l 2009年前5位病原體：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、念珠菌屬菌、腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌是CRBSI的首位病原體OGrady NP, Alexander M, Burn

15、s LA, et al. Am J Infect Control 2011; 39:S1-34MRCNS/MRSA美國院內(nèi)血流感染主要致病菌Wisplinghoff H, et al, Nosocomial Bloodstream Infections in US Hospitals: Analysis of 24,179 Cases from a Prospective Nationwide Surveillance Study. Clin Infect Dis, 2004, 39: 309-317.病原體每萬名住院患者中血流感染的發(fā)生例數(shù)血流感染發(fā)生率 (%)粗死亡率 (%)總計ICU非I

16、CU總計ICU非ICU凝固酶陰性菌15.831.335.926.620.725.713.8金葡菌10.320.216.823.725.434.418.9腸球菌4.89.49.89.033.943.024.0指南推薦意見指南推薦意見l在在MRSAMRSA感染多見的醫(yī)療單位，建議將萬古霉素作為經(jīng)驗治感染多見的醫(yī)療單位，建議將萬古霉素作為經(jīng)驗治療藥物；如果醫(yī)療單位分離到的療藥物；如果醫(yī)療單位分離到的MRSAMRSA菌株，對萬古霉素的菌株，對萬古霉素的MICMIC常常常常2mg/L2mg/L，應(yīng)該選擇其他藥物進行經(jīng)驗治療。，應(yīng)該選擇其他藥物進行經(jīng)驗治療。(-(-A)A)l懷疑病人存在懷疑病人存在CRB

17、SICRBSI，感染或者病情危重時，不僅要覆蓋，感染或者病情危重時，不僅要覆蓋革蘭陽性球菌，還應(yīng)該考慮覆蓋革蘭陰性桿菌和念珠菌屬革蘭陽性球菌，還應(yīng)該考慮覆蓋革蘭陰性桿菌和念珠菌屬菌菌(-A)(-A)。l對擬診導(dǎo)管相關(guān)念珠菌血癥病人進行經(jīng)驗抗真菌治療時，對擬診導(dǎo)管相關(guān)念珠菌血癥病人進行經(jīng)驗抗真菌治療時，建議使用棘白菌素類藥物，一定條件下可以使用氟康唑建議使用棘白菌素類藥物，一定條件下可以使用氟康唑(-A)(-A)。2009IDSA Guideline of CR-Infection指南:MISA成人患者菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎及心瓣膜病變l推薦治療時間非復(fù)雜性菌血癥 至少2周復(fù)雜性菌血癥 4-6

18、周感染性心內(nèi)膜炎,心瓣膜病變 6 周*分類推薦強度和質(zhì)量證據(jù)MRSA=methicillin-resistant Staphylococcus aureus 萬古霉素為主要治療用藥萬古霉素為主要治療用藥 達托霉素為萬古霉素的替換藥物達托霉素為萬古霉素的替換藥物Summary of Antibiotic Options for Adults with MRSA Bacteremia or Infective Endocarditis, Native valveTreatmentAdult DoseClass*CommentsVancomycin15-20 mg/kg/dose IV q8-12h

19、A-IIThe addition of gentamicin (A-II) or rifampin (A-I) to vancomycin is not recommendedDaptomycin6 mg/kg/dose IV QDA-ISome experts recommend higher dosages of 8-10 mg/kg/day IV QD (B-III)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌治療指南:萬古霉素治療失敗、持續(xù)性菌血癥治療指南MRSA=methicillin-resistant Staphylococcus aureus委員會建議替代萬古霉素治療而不是僅僅增加其他藥物治療治療

20、方案治療方案成人劑量成人劑量達托霉素敏感達托霉素敏感高劑量達托霉素+ 其他藥物 慶大霉素或 利福平 或 兩者都用, 或 利奈唑胺, 或 TMP-SMX, 或 內(nèi)酰胺抗生素10 mg/kg/day 1 gm IV q8h (5 mg/kg QD as alternative) 600 mg PO/IV QD or 300-450 mg PO/IV BID 600 mg PO/IV BID 5 mg/kg IV BID dose not given萬古霉素和達托霉素敏感性減弱萬古霉素和達托霉素敏感性減弱 達福普汀 7.5 mg/kg/dose IV q8hTMP-SMX5 mg/kg/dose I

21、V BID 利奈唑胺600 mg PO/IV BID 替拉萬星10 mg/kg/dose IV QDTreatment guidelines for severe meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections抗菌藥物治療 三、目標(biāo)性目標(biāo)性抗菌藥物治療l甲氧西林敏感的葡萄球菌：抗葡萄球菌青霉素或甲氧西林敏感的葡萄球菌：抗葡萄球菌青霉素或第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素l耐甲氧西林菌株（耐甲氧西林菌株（MRSA)MRSA)：萬古霉素：萬古霉素l萬古霉素過敏或由耐萬古霉素腸球菌萬古霉素過敏或由耐萬古霉素腸球菌: :達托霉素、達托

22、霉素、利奈唑胺或奎奴普丁利奈唑胺或奎奴普丁/ /達福普汀治療達福普汀治療l念珠菌：棘白菌素或氟康唑念珠菌：棘白菌素或氟康唑（每天400 mg治療14天）四、嚴(yán)重并發(fā)癥治療CRBSI導(dǎo)管拔除72小時后重復(fù)血培養(yǎng)陽性及臨床癥狀無改善化膿性血栓性靜脈炎化膿性血栓性靜脈炎感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎感染轉(zhuǎn)移病灶感染轉(zhuǎn)移病灶四、嚴(yán)重并發(fā)癥治療l膿毒性血栓癥膿毒性血栓癥 ：拔除導(dǎo)管抗菌素治療3-4周抗凝劑如低分子肝素（尚無定論）外科切除病變部位并進行引流處理（僅限表淺靜脈及抗菌保守治療失?。﹍持續(xù)性血行性感染和感染性心內(nèi)膜炎持續(xù)性血行性感染和感染性心內(nèi)膜炎 ：去除導(dǎo)管或植入裝置進行大于4周的抗生素治療，必

23、要時采用外科方法干預(yù)抗生素療程如何？抗生素療程如何？l抗感染藥物的療程抗感染藥物的療程4 46 6周：周：CRBSI時拔除導(dǎo)管后仍然存在持續(xù)的菌血癥或者真菌血癥拔除導(dǎo)管后仍然存在持續(xù)的菌血癥或者真菌血癥（例如拔除導(dǎo)管后（例如拔除導(dǎo)管后7272小時以后血培養(yǎng)仍為陽性）小時以后血培養(yǎng)仍為陽性）金葡菌感染的金葡菌感染的CRBSI發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎或者化膿性血栓性靜脈炎發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎或者化膿性血栓性靜脈炎(-A)(-A)伴有心內(nèi)膜炎者伴有心內(nèi)膜炎者l成人并發(fā)骨髓炎時療程建議為成人并發(fā)骨髓炎時療程建議為6 68 8周周(-A)(-A)2009IDSA Guideline of CR-Infectio

24、n抗生素療程（7-14天）l凝固酶陰性葡萄球菌引起凝固酶陰性葡萄球菌引起CRBSI如無合并癥如無合并癥5-7天，天，如保留導(dǎo)管如保留導(dǎo)管10-14天天l無合并癥的金黃色葡萄球菌引起無合并癥的金黃色葡萄球菌引起CRBSI時抗菌藥時抗菌藥物治療療程物治療療程14天天l無合并癥的腸球菌抗生素療程無合并癥的腸球菌抗生素療程14天天l念珠菌CRBSI ：氟康唑每天400 mg治療14天2009IDSA Guideline of CR-InfectionCRBSI特異病原體治療2009IDSA Guideline of CR-Infectionl凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌l金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌l腸球菌腸球菌l革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌l真菌真菌凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌拔除導(dǎo)管，抗菌藥物治療拔除導(dǎo)管，抗菌藥物治療