腹腔鏡保留腎臟腎腫瘤切除術(shù)【摘要】目的探討腹腔鏡保留腎臟手術(shù)治療腎腫瘤的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法為21例患者施行腹腔鏡保留腎臟腎腫瘤切除術(shù)，其中13例經(jīng)后腹腔途徑，8例經(jīng)腹腔途徑，腫瘤直徑2540CM。術(shù)后病理為15例腎臟透明細(xì)胞癌T1N0M0，6例腎血管平滑肌脂肪瘤。結(jié)果21例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間80130MIN，血管阻斷時(shí)間1035MIN，術(shù)中失血100400ML，術(shù)后無(wú)出血、尿漏等重要并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后短期隨訪所有透明細(xì)胞癌病例522個(gè)月無(wú)局部復(fù)發(fā)。結(jié)論腹腔鏡保留腎臟腎腫瘤切除術(shù)治療早期腎臟腫瘤（直徑4CM）安全有效，患者損傷小，康復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用?！娟P(guān)鍵詞】腎腫瘤；保留腎臟手術(shù)；腹腔鏡術(shù)【ABSTRACT】BJECTIVETOEVALUATETHECLINICALEFFECTOFLAPAROSCOPICNEPHRONSPARINGSURGERYFORTREATMENTOFTHERENALTUMORMETHODSTHIRTEENOFTWENTYONEPATIENTSWITHRENALTUMORWERETREATEDWITHRETROPERITONEALLAPAROSCOPICNEPHRONSPARINGSURGERY,ANDTHEEIGHTPATIENTSWITHLAPAROSCOPICNEPHRONSPARINGSURGERYTHEMEANTUMORSIZEINDIAMETERWAS2540CMCONSIDERINGTHEPOSTOPERATIVEPATHOLOGY,FIFTEENWERECLEARCELLCANCINOMAT1N0M0,ANDSIXWEREANGIOMYOLIPOMAOFKIDNEYRESULTSALLPROCEDURESWERETECHNICALLYSUCCESSFULWITHOUTCONVERSIONTOOPENSURGERYINTHETWENTYONEPATIENTSTHEMEANOPERATIVETIMEWAS80130MINANDTHETIMEOFTHEBLOCKOFTHEBLOODVESSELWAS1035MIN,ANDTHEBLOODLOSSINTHEOPERATIONWAS100400MLNOPOSTOPERATIVECOMPLICATIONOCCURREDSUCHASHAEMORRHAGEORURINARYFISTULAANDSOONNEITHERLOCALRECURRENCENORMETASTASISWASOBSERVEDDURINGAFOLLOWUPOF522MONTHSCONCLUSIONSTHELAPAROSCOPICNEPHRONSPARINGSURGERYISFEASIBLEANDSAFEFORTHESELECTIVEPATIENTSWITHEARLYRENALTUMORSTHEDIAMETER4CMTHISPROCEDUREHASTHEADVANTAGESOFPRECISEANDCOMPLETETUMOREXCISION,MINIMALINVASION,LESSCOMPLICATIONSANDSHORTERCONVALESCENCE,ANDITISWORTHTOEXTENDINTHECLINIC【KEYWORDS】KIDNEYNEOPLASMSNEPHRONSPARINGSURGERYLAPAROSCOPY2004年10月至2007年3月我院采用腹腔鏡保留腎臟腎腫瘤切除術(shù)治療直徑4CM的腎腫瘤患者21例，短期隨訪效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法11臨床資料本組21例中男14例，女7例,3566歲，平均524歲。左側(cè)13例，右側(cè)8例。有癥狀者3例，其中2例輕微腰痛，1例間斷發(fā)作肉眼血尿，體檢發(fā)現(xiàn)14例，因其他疾病發(fā)現(xiàn)4例。術(shù)前均行B超、雙腎CT平掃增強(qiáng)檢查。腫瘤直徑2040CM，平均28CM，未見(jiàn)淋巴結(jié)、腎血管、腔靜脈受累的影像學(xué)證據(jù)，無(wú)肝、肺轉(zhuǎn)移。12手術(shù)方法121經(jīng)后腹腔途徑手術(shù)采用全身麻醉,患者取健側(cè)臥位，于腋中線髂嵴上方做長(zhǎng)約10MM的縱行切口，依次切開(kāi)進(jìn)入腹膜后間隙，置入自制擴(kuò)張氣囊，建立腹膜后操作空間。由此切口置入TROCAR。第2穿刺點(diǎn)在腋后線十二肋緣下2CM與骶脊肌外側(cè)緣1CM交叉處，第穿刺點(diǎn)在肋緣下2CM與腋前線交叉處，第穿刺點(diǎn)位于腋后線平臍水平，分別置入TROCAR。先沿腰大肌分離腎周脂肪組織，剪開(kāi)腎臟背側(cè)腎門(mén)處腎周筋膜，沿著搏動(dòng)的腹主動(dòng)脈分離，在腎門(mén)上緣完全游離出腎動(dòng)脈,不需要完全游離腎靜脈。根據(jù)腫瘤部位剪開(kāi)腎周筋膜和腎脂肪囊，在腎實(shí)質(zhì)表面用超聲刀分離腎實(shí)質(zhì)與腎周脂肪間隙，充分顯露腫瘤部位腎實(shí)質(zhì)。阻斷動(dòng)脈前靜脈快速滴注甘露醇及肌酐，將自制血管阻斷鉗由第穿刺點(diǎn)進(jìn)入阻斷腎動(dòng)脈，距瘤體邊緣約10CM從正常腎實(shí)質(zhì)切割。腫瘤切除后,創(chuàng)面電凝止血，如遇較大血管出血，則用30可吸收線鏡下縫扎止血，遇到集合系統(tǒng)破損則鏡下連續(xù)縫合關(guān)閉，并靜脈推注速尿檢查有無(wú)漏尿。創(chuàng)面多處隨機(jī)活檢送快速病理，如切緣陰性，創(chuàng)面較小最后用止血紗布及生物蛋白膠填壓，創(chuàng)面較大表面覆蓋止血紗布后縫合腎實(shí)質(zhì)。如陽(yáng)性則切除腎臟。松開(kāi)阻斷鉗檢查術(shù)野確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后，用取物袋取出切除物，腹膜后置橡皮引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后臥床72H，腹膜后引流管留置13D。122經(jīng)腹腔途徑手術(shù)患者取健側(cè)70斜臥位，抬高腰橋。平臍左側(cè)腹直肌旁置入氣腹針,建立氣腹。切口置觀察鏡，分別于腋前線臍上2CM處、腋中線肋緣下2CM處、左腋中線髂嵴上3CM處各置入5MMTROCAR，用超聲刀離斷脾結(jié)腸韌帶,切開(kāi)結(jié)腸旁溝側(cè)腹膜，將結(jié)腸推向內(nèi)下方，暴露腎周筋膜，用超聲刀切開(kāi)腎筋膜及脂肪囊，分離到腎門(mén)處，分別游離腎動(dòng)、靜脈，游離腫瘤表面脂肪囊，處理辦法同經(jīng)后腹腔途徑。2結(jié)果21例手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間80130MIN，平均115MIN；血管阻斷時(shí)間1035MIN，平均21MIN；術(shù)中失血100400ML，平均280ML。術(shù)后腸道排氣后開(kāi)始進(jìn)食，術(shù)后住院58D，平均65D。21例患者術(shù)中均未輸血。術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫5例，予以對(duì)癥處理；無(wú)出血、尿漏等重要并發(fā)癥發(fā)生。病理診斷15例為腎臟透明細(xì)胞癌T1N0M0，6例為腎血管平滑肌脂肪瘤。術(shù)后復(fù)查腎功能、肌酐及尿素氮均與術(shù)前比較無(wú)明顯升高。術(shù)后常規(guī)復(fù)查雙腎CT平掃，以備術(shù)后復(fù)查時(shí)比較。腎臟透明細(xì)胞癌患者術(shù)后予以免疫治療。術(shù)后隨訪522個(gè)月未見(jiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移,切口未見(jiàn)種植。3討論近年對(duì)腎臟上的小腫瘤（直徑4CM）行保留腎臟的腫瘤切除術(shù)NEPHRONSPARINGSURGERY,NSS逐漸受到了重視，特別是孤立腎癌或雙側(cè)腎癌以及對(duì)側(cè)腎功能中、重度受損的患者行NSS已被廣泛接受。LEMER等認(rèn)為，腫瘤直徑4CM的低期級(jí)局限性腎癌行NSS與根治性腎切除術(shù)療效相同。MANIKANDAN等對(duì)2008例單側(cè)腎癌直徑4CM患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性研究。發(fā)現(xiàn)NSS患者生存期、轉(zhuǎn)移率好于全腎切除者，兩者遠(yuǎn)期的局部復(fù)發(fā)率則沒(méi)有差別。隨著腹腔鏡醫(yī)師手術(shù)操作技術(shù)的熟練、臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和手術(shù)器械的改進(jìn)，腹腔鏡保留腎臟的腎腫瘤切除術(shù)正逐漸成熟并得到廣泛應(yīng)用。1993年WINFIELD等完成了第一例腹腔鏡腎部分切除術(shù)（LAPAROSCOPICPARTIALNEPHRECTOMY,LPN）。GILL等總結(jié)了50例腹腔鏡腎腫瘤切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為腹腔鏡腎腫瘤切除術(shù)與開(kāi)放手術(shù)的手術(shù)效果相同，腎功能保留良好，所有腎手術(shù)切緣病理切片陰性，對(duì)符合適應(yīng)證的腎癌患者的治療是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)。LINK等認(rèn)為，LPN是治療小腎癌的有效手段，LPN比開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷小、出血小，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少，患者康復(fù)快，手術(shù)后麻醉藥物使用明顯減少，但是，LPN對(duì)醫(yī)師腹腔鏡技術(shù)的要求高，不易掌握，只有具備豐富腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者才能進(jìn)行。上一頁(yè)12下一頁(yè)腹腔鏡保留腎臟腎腫瘤切除術(shù)中需處理的關(guān)鍵問(wèn)題是控制出血、保證切緣陰性以及防止術(shù)后尿漏。控制出血的方法主要有兩種，一是阻斷腎蒂，短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)；另一種是不阻斷腎蒂，用物理或藥物處理后完成腎部分切除術(shù)。我們認(rèn)為，較?。ㄖ睆?CM）的外生性腫瘤病例，只需將腎蒂血管解剖，以備出血時(shí)使用，一般不用阻斷腎動(dòng)脈。本組3例未阻斷腎血流，術(shù)中未見(jiàn)明顯出血。腎靜脈一般情況下不需阻斷，因?yàn)樵跉飧箟毫ο履I靜脈受壓變薄，同時(shí)可以減少術(shù)中腎臟缺血，并通過(guò)靜脈返流性出血發(fā)現(xiàn)靜脈斷面，易于止血。手術(shù)中切除腫瘤組織后局部創(chuàng)面的徹底止血極為關(guān)鍵。我們術(shù)中采用超聲刀切除腫瘤，優(yōu)點(diǎn)是可以邊切除邊止血。如遇較大血管出血，則用30可吸收線鏡下縫扎止血。較小的創(chuàng)面最后用止血紗布?jí)K及生物蛋白膠填壓創(chuàng)面，較大的創(chuàng)面表面覆蓋止血紗布后縫合腎實(shí)質(zhì)，術(shù)后患者平臥7D，避免劇烈活動(dòng)。本組21例患者術(shù)后無(wú)一例發(fā)生大出血。施行腹腔鏡保留腎臟腎腫瘤切除術(shù)時(shí)，為保護(hù)殘余腎功能，防止腎臟熱缺血性損傷，應(yīng)盡量縮短腎實(shí)質(zhì)熱缺血的時(shí)間。腎臟熱缺血時(shí)間，目前臨床上一般認(rèn)為應(yīng)控制在30MIN左右8。DESAI等9報(bào)道了179例LPN患者，術(shù)后熱缺血時(shí)間為455MIN，平均31MIN，腎功能未顯示明顯改變，但作者認(rèn)為，年齡大,基礎(chǔ)腎功能差的患者，熱缺血時(shí)間超過(guò)30MIN，術(shù)后影響腎功能的危險(xiǎn)性增大。我們?cè)谧钄鄤?dòng)脈前10MIN快速靜滴甘露醇及肌苷，既可減少細(xì)胞水腫，降低腎內(nèi)阻力，又能在腎循環(huán)恢復(fù)后產(chǎn)生滲透性利尿，預(yù)防缺血所致的腎功能減退。本組病例腎臟血管阻斷時(shí)間1035MIN，術(shù)后腎功能均無(wú)明顯的變化，有利于腎功能的恢復(fù)。目前腹腔鏡保留腎臟腎腫瘤切除術(shù)入路包括經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)腹膜后途徑兩種。NG等比較了100例經(jīng)腹腔途徑和63例經(jīng)腹膜途徑的腹腔鏡腎臟手術(shù)，兩組的手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間，經(jīng)腹腔途徑略長(zhǎng)，但術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后腎功能、病理學(xué)結(jié)果兩組類(lèi)似，提示兩組手術(shù)徑路并無(wú)顯著性差異。我們認(rèn)為，經(jīng)腹腔途徑空間大、解剖清楚，適于腎臟腹側(cè)和上極或下極的腫瘤，而經(jīng)腹膜途徑便于腎臟暴露，對(duì)腹腔臟器干擾少，適于腎臟背側(cè)和側(cè)后面的腫瘤，選擇經(jīng)腹腔途徑或經(jīng)腹膜后途徑應(yīng)根據(jù)腫瘤的位置來(lái)決定。本組13例腎部分切除術(shù)中均采用了后腹腔入路，8例采用經(jīng)腹腔途徑，兩種途徑之間各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯差異。關(guān)于腹腔鏡下腫瘤切除范圍。腎臟良性腫瘤一般有明顯包膜，可緊貼包膜分離行腫瘤切除術(shù)。為防止惡性腫瘤患者腫瘤殘留及局部復(fù)發(fā)，文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)距離瘤體邊緣0510CM。邊界不清楚的腫瘤，多家醫(yī)療中心報(bào)道術(shù)中采用超聲輔助,甚至采用超聲細(xì)針定位。我們認(rèn)為，腫瘤切除范圍應(yīng)根據(jù)病理結(jié)果決定。因此，我們?cè)谛g(shù)中切除腫瘤假包膜外1CM以上的正常腎組織后，于切除創(chuàng)面常規(guī)多處隨機(jī)取活檢送快速病理，如為陽(yáng)性，則行根治性腎切除術(shù)。關(guān)于術(shù)中是否用雙J管。我們認(rèn)為，腹腔鏡下術(shù)中阻斷血管，如果術(shù)中仔細(xì)操作，切除或腎部分切除時(shí)術(shù)野保持清晰，腎實(shí)質(zhì)及腎集合系統(tǒng)都能完整關(guān)閉和確認(rèn)，如創(chuàng)面深或可疑腎盞，則可用30可吸收線縫合，縫合完畢后靜脈推注速尿檢查有無(wú)漏尿。本組7例患者術(shù)中集合系統(tǒng)破損予以縫合，術(shù)后未見(jiàn)尿漏。因此，從本組病例看，術(shù)前不需常規(guī)安置雙J管，但這也可能與本組病例數(shù)偏少有關(guān)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】宋希雙，畢波，殷積斌，等保留腎單位腎癌切除術(shù)的療效與隨訪中華泌尿外科雜志，2005,26（10）6836852LEMERSE,HAWKINSCA,BLUTEML,ETALDISEASEOUTCOMEINPATIENTSWITHLOWSTAGERENALCELLCARCINOMATREATEDWITHNEPHRONSPARINGORRADICALSURGERYJUROL,1996，155（5）18583MANIKANDANR,SRINIVASANV,RANEAWHICHISTHEREALGOLDSTANDARDFORSMALLVOLUMERENALTUMORSRADICALNEPHRECTOMYVERSUSNEPHRONSPARINGSURGERYJJENDOUROL,2004,18139444WINFIELDHN,DONOVANJF,GODETAS,ETALLAPAROSCOPICPARTIALNEPHRECTOMYINITIALCASEREPORTFORBENIGNDISEASEJENDOUROL,1993,76521526GILLIS,DESAIMM,KAOUKJH,ETALLAPAROSCOPICPARTICALNEPHRECTOMYFORRENALTUMORDUPLICATINGOPENSURGICALTECHNIQUESJJUROL,2002,167（2）469476LINKRE,BHAYANISB,ALLAFME,ETALEXPLORINGTHELEARNINGCURVE,PATHOLOGICALOUTCOMESANDPERIOPERATIVEMORBIDITYOFLAPAROSCOPICPARTICALNEPHRECTOMYPERFORMEDFORRENALMASSJJUROL,2005,173516901694張旭,李宏召,馬鑫,等后腹腔鏡保留腎臟手術(shù)治療腎腫瘤中華泌尿外科雜志,2005,263160162LUNDSTAMS,JONSSONO,LYRDALD,ETALNEPHRONSPARINGSURGERYFORRENALCELLCARCIN