ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一、適用對(duì)象第一診斷為ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）（ICD10I21）二、診斷依據(jù)根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范心血管病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年1月第1版）等國(guó)內(nèi)、外治療指南1持續(xù)劇烈胸痛30分，不緩解（NIG）；2相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高01MV；3心肌血清生化標(biāo)記物（肌酸激酶CKCK同功酶MB，心臟特異的肌鈣蛋白和肌紅蛋白）升高。三、選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范心血管病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年1月第1版）等國(guó)內(nèi)、外治療指南1直接PCI；2靜脈溶栓治療；3一般治療；4征得患者及家屬的同意。四、再灌治療目標(biāo)1急診PCL目標(biāo)從急診室到血管開通（DOORTOBALLONTIME）90分鐘；2溶栓目標(biāo)從急診室到溶栓治療開始（DOORTONEEDLETIME）30分鐘。五、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為710天六、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1第一診斷必須符合急性ST段抬高心肌梗塞ICD10I21疾病編碼；2除外主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等同時(shí)存在合并癥并發(fā)癥者；3當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。七、術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）0天所必須的檢查項(xiàng)目1ECG；2心電監(jiān)護(hù)；3血常規(guī)血型；4凝血五項(xiàng)；5心肌血清生化標(biāo)記物；6肝、腎功能、離子、血糖；7DDIMER；8感染篩查血樣采集（甲、乙、丙型肝炎、HIV、梅毒）。根據(jù)患者具體情況可查1血脂、BNP、UCG；2尿、便常規(guī)OB、酮體；3血?dú)夥治觯?XRAY（胸片）；5心功能及心肌缺血評(píng)估。八、選擇用藥抗血小板藥物、抗凝藥物（TPBA受體拮抗劑）九、手術(shù)時(shí)間為AMI起病24小時(shí)內(nèi)1麻醉方式局部麻醉；2手術(shù)內(nèi)置物冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架；3術(shù)中用藥抗血栓藥、血管活性藥、抗心律失常藥；4住院術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目血生化全項(xiàng)、心臟超聲心動(dòng)圖、胸片、心肌血清生化標(biāo)記物、血?dú)夥治?、BNP、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、BPC聚集率、凝血功能、CRP、DDIMER、凝血功能。十、術(shù)后住院恢復(fù)710天出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）1生命體征平穩(wěn)；2血?jiǎng)恿W(xué)穩(wěn)定；3心電穩(wěn)定。十一、有無(wú)變異及原因分析1冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠脈搭橋；2等待二次PCI；3病情重不能出CCU；4等待擇期CABG；5患者拒絕出院。注適用于STEMI發(fā)病12HRS，擇期PCI患者不適用本流程急性心肌梗死臨床路徑表單適用對(duì)象第一診斷為ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）ICD10I21患者姓名性別年齡門診號(hào)住院號(hào)住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日710天發(fā)病時(shí)間年月日時(shí)分到達(dá)急診科時(shí)間年月日時(shí)分日期到達(dá)急診科（010分鐘）到達(dá)急診科（030分鐘）到達(dá)急診科（060分鐘）主要診療活動(dòng)完成詢問缺血性胸痛史與體格檢查（參見急性心肌梗死診斷與常規(guī)治療須知）描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7V9、V3RV5R）評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖明確診斷，立即口服阿斯匹林，有禁忌用氯吡格雷開始“常規(guī)治療”（參見急性心肌梗死診斷與常規(guī)治療須知）注意急性心肌梗死“常規(guī)治療”應(yīng)與其診斷同時(shí)進(jìn)行1請(qǐng)心血管內(nèi)科二線醫(yī)師會(huì)診2心血管內(nèi)科二線醫(yī)師會(huì)診（心血管內(nèi)科二線醫(yī)師須在接到通知的10分鐘內(nèi)到達(dá)急診科）3迅速評(píng)估“溶栓治療”、“直接PCI治療”或“保守治療”的適應(yīng)癥和禁忌癥（參見急性心肌梗死“溶栓治療須知”、“直接PCI治療須知”）4確定治療方案5對(duì)準(zhǔn)備進(jìn)行開始“溶栓治療”，盡快將病人進(jìn)入CCU繼續(xù)治療對(duì)準(zhǔn)備進(jìn)行“直接PCI”治療的患者向患者及其家屬交待病情和治療措施簽署“手術(shù)知情同意書”開始“直接PCI”治療手術(shù)后將病人轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療重點(diǎn)醫(yī)囑描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖血清心肌標(biāo)志物測(cè)定血常規(guī)血型血脂血糖血沉電解質(zhì)尿常規(guī)鏡檢凝血4項(xiàng)急性心肌梗死“常規(guī)治療”（參見急性心肌梗死診斷與常規(guī)治療須知）重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理記24小時(shí)出入量臥床、禁食建立靜脈通道重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）吸氧急性心肌梗死“常規(guī)治療”急診“溶栓”治療（參見急性心肌梗死“溶栓”治療須知）急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理記24小時(shí)出入量臥床重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）吸氧急性心肌梗死“常規(guī)治療”直接PCI治療護(hù)理服務(wù)協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作靜脈取血急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理準(zhǔn)確記錄溶栓治療全過(guò)程（時(shí)間、病情變化）急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理病情變異記錄無(wú)有，具體原因12無(wú)有，具體原因12無(wú)有，具體原因12白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班護(hù)士簽名醫(yī)師簽名注適用于STEMI發(fā)病12HRS，擇期PCI患者不適用本流程日期住院第一天（患者到達(dá)醫(yī)院CCU24H）住院第二天（進(jìn)入CCU2548H）住院第三天（進(jìn)入CCU4972H）診療工作上級(jí)醫(yī)師查房危險(xiǎn)性分層、心功能、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)估確定下一步診療方案完成“首次病程紀(jì)錄”完成“大病歷”完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄急性心肌梗死“常規(guī)治療”預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與中心導(dǎo)管、呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管相關(guān)的感染將“診療計(jì)劃書”交給患者上級(jí)醫(yī)師查房危險(xiǎn)性分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)估完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄急性心肌梗死“常規(guī)治療”預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與中心導(dǎo)管、呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管相關(guān)的感染確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU（參見急性心肌梗死轉(zhuǎn)出CCU標(biāo)準(zhǔn)）將可以轉(zhuǎn)出CCU的患者轉(zhuǎn)出CCU上級(jí)醫(yī)師查房危險(xiǎn)性分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)估完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄急性心肌梗死“常規(guī)治療”預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與中心導(dǎo)管、呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管相關(guān)的感染確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU（參見急性心肌梗死轉(zhuǎn)出CCU標(biāo)準(zhǔn)）將可以轉(zhuǎn)出CCU的患者轉(zhuǎn)出CCU醫(yī)囑急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)病危通知特級(jí)護(hù)理吸氧臥床床旁活動(dòng)禁食、流食、半流食重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）心肌酶動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)HIVTP肝炎8項(xiàng)床旁胸片床旁超聲心動(dòng)圖急性心肌梗死“常規(guī)治療”“直接PCI”、“溶栓”或“保守治療”后常規(guī)治療（參見相關(guān)治療須知）急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理級(jí)護(hù)理臥床床旁活動(dòng)禁食、流食、半流食重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）急性心肌梗死“常規(guī)治療”“直接PCI”、“溶栓”或“保守治療”后常規(guī)治療（參見相關(guān)治療須知）急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理級(jí)護(hù)理臥床床旁活動(dòng)禁食、流食、半流食急性心肌梗死“常規(guī)治療”“直接PCI”、“溶栓”或“保守治療”后常規(guī)治療（參見相關(guān)治療須知）護(hù)理工作疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)如果患者可以轉(zhuǎn)出CCU辦理轉(zhuǎn)出CCU事項(xiàng)如果患者不能轉(zhuǎn)出CCU記錄原因病情變異記錄無(wú)有，具體原因12無(wú)有，具體原因12無(wú)有，具體原因12白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第四天（普通病房第一天）住院第五天至住院第六天（普通病房第二天至第三天）住院第七天（出院日）診療工作上級(jí)醫(yī)師查房危險(xiǎn)性分層、心功能、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)估確定下一步治療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄急性心肌梗死“常規(guī)治療”完成“轉(zhuǎn)科志”完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估確定患者是否可以出院完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄“直接PTCA”患者或“直接PTCA支架”患者術(shù)后治療預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥，預(yù)防與中心導(dǎo)管、呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管相關(guān)的感染如果患者可以出院通知出院處通知患者及其家屬明天出院向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期將“出院紀(jì)錄”的副本交給患者如果患者不能出院，請(qǐng)?jiān)凇安〕逃涗洝敝姓f(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案。醫(yī)囑急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)級(jí)護(hù)理臥床床旁活動(dòng)禁食、流食、半流食急性心肌梗死“常規(guī)治療”“直接PCI”、“溶栓”或“保守治療”后常規(guī)治療（參見相關(guān)治療須知）急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)級(jí)護(hù)理臥床床旁活動(dòng)禁食、流食、半流食急性心肌梗死“常規(guī)治療”“直接PCI”、“溶栓”或“保守治療”后常規(guī)治療（參見相關(guān)治療須知）急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)級(jí)護(hù)理臥床床旁活動(dòng)禁食、流食、半流食急性心肌梗死“常規(guī)治療”“直接PCI”、“溶栓”或“保守治療”后常規(guī)治療（參見相關(guān)治療須知）護(hù)理工作