病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)試題及考核標(biāo)準(zhǔn)前言病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的原始記錄，是臨床診療工作的核心組成部分，其質(zhì)量直接反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平與管理效能，亦關(guān)乎醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。規(guī)范、完整、準(zhǔn)確的病歷書(shū)寫(xiě)，是保障醫(yī)療安全、提升醫(yī)療質(zhì)量、進(jìn)行醫(yī)學(xué)教研及應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛的基石。為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范意識(shí)，統(tǒng)一書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本培訓(xùn)試題及考核標(biāo)準(zhǔn)，旨在通過(guò)以考促學(xué)、以評(píng)促改，全面提升病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。一、病歷書(shū)寫(xiě)的核心要義與常見(jiàn)問(wèn)題（一）核心要義病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的基本原則。每一份病歷都應(yīng)是醫(yī)療行為的客觀反映，是醫(yī)師臨床思維的忠實(shí)記錄，要求字跡清晰（或打印規(guī)范）、語(yǔ)句通順、邏輯嚴(yán)謹(jǐn)、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確、簽名完整。（二）常見(jiàn)問(wèn)題在日常病歷質(zhì)控中，常見(jiàn)的問(wèn)題主要集中在：病史采集不夠詳盡，遺漏重要陰性癥狀或鑒別診斷相關(guān)信息；體格檢查記錄不規(guī)范，重點(diǎn)不突出，或與病情描述不符；病程記錄未能真實(shí)反映病情變化、診療措施及療效觀察，缺乏分析與判斷；醫(yī)囑開(kāi)具與執(zhí)行記錄不及時(shí)、不對(duì)應(yīng)；輔助檢查結(jié)果回報(bào)未及時(shí)分析、記錄及處理；簽名不及時(shí)或不規(guī)范；醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不當(dāng)或存在錯(cuò)別字、語(yǔ)病等。二、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)試題（一）單項(xiàng)選擇題(每題只有一個(gè)正確答案)1.關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求，以下哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？A.內(nèi)容真實(shí)完整B.書(shū)寫(xiě)及時(shí)規(guī)范C.可適當(dāng)修改以美化語(yǔ)句D.簽名清晰可辨2.入院記錄應(yīng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.當(dāng)班內(nèi)B.規(guī)定時(shí)限內(nèi)C.24小時(shí)內(nèi)D.48小時(shí)內(nèi)3.主訴的書(shū)寫(xiě)要求不包括以下哪項(xiàng)？A.簡(jiǎn)明扼要B.包含主要癥狀和持續(xù)時(shí)間C.可使用診斷性術(shù)語(yǔ)D.能導(dǎo)出第一診斷4.病程記錄中，關(guān)于病情變化的描述應(yīng)側(cè)重：A.患者的主觀感受B.客觀檢查結(jié)果的羅列C.醫(yī)師的分析、判斷及處理措施D.與家屬的溝通內(nèi)容5.以下哪種情況不屬于病歷書(shū)寫(xiě)中的“及時(shí)”要求？A.搶救記錄在搶救結(jié)束后規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成B.手術(shù)記錄由術(shù)者在術(shù)后規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成C.出院記錄在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成D.輔助檢查結(jié)果出來(lái)后一周內(nèi)分析記錄（二）多項(xiàng)選擇題(每題有多個(gè)正確答案，多選、少選、錯(cuò)選均不得分)1.病歷中關(guān)于“客觀性”的體現(xiàn)包括：A.如實(shí)記錄患者的陳述B.準(zhǔn)確描述體格檢查所見(jiàn)C.客觀摘錄輔助檢查結(jié)果D.基于事實(shí)進(jìn)行診斷與鑒別診斷分析2.一份完整的首次病程記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.病例特點(diǎn)B.初步診斷及診斷依據(jù)C.鑒別診斷D.診療計(jì)劃E.醫(yī)師簽名3.以下哪些屬于病歷書(shū)寫(xiě)中應(yīng)避免的情況？A.使用含糊不清的詞語(yǔ)，如“可能”、“大概”B.隨意涂改、挖補(bǔ)C.對(duì)上級(jí)醫(yī)師的指示不記錄或選擇性記錄D.引用未確認(rèn)的檢查結(jié)果（三）簡(jiǎn)答題1.請(qǐng)簡(jiǎn)述書(shū)寫(xiě)“現(xiàn)病史”時(shí)應(yīng)包含的主要內(nèi)容。2.試述“上級(jí)醫(yī)師查房記錄”的核心要素。3.病歷書(shū)寫(xiě)中，如何體現(xiàn)“邏輯性”？請(qǐng)舉例說(shuō)明。（四）案例分析題病例摘要：患者，男性，因“發(fā)熱、咳嗽三天”入院。入院查體：體溫38.5℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓正常。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音。血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高。胸片示雙肺紋理增多、模糊，可見(jiàn)小片狀滲出影。初步診斷：社區(qū)獲得性肺炎。問(wèn)題：1.根據(jù)上述摘要，請(qǐng)為該患者書(shū)寫(xiě)一條規(guī)范的“主訴”。2.假設(shè)該患者入院后給予抗感染治療，兩天后體溫仍未降至正常，咳嗽加重。作為經(jīng)管醫(yī)師，請(qǐng)簡(jiǎn)述你將如何記錄此次病程（重點(diǎn)寫(xiě)出分析及處理措施部分）。三、病歷書(shū)寫(xiě)考核標(biāo)準(zhǔn)（一）考核形式采用理論知識(shí)測(cè)試與病歷實(shí)例評(píng)閱相結(jié)合的方式。理論知識(shí)測(cè)試主要考察對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的掌握程度；病歷實(shí)例評(píng)閱則隨機(jī)抽取被考核者近期書(shū)寫(xiě)的完整病歷（如入院記錄、病程記錄、出院記錄等）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。（二）評(píng)分細(xì)則（總分100分）1.完整性（30分）*各項(xiàng)記錄（如入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄等）是否齊全，無(wú)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。*病史采集是否全面（現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、系統(tǒng)回顧）。*體格檢查是否系統(tǒng)、詳實(shí)，重點(diǎn)突出。*輔助檢查結(jié)果是否及時(shí)記錄、分析。*診斷及診療計(jì)劃是否完整。2.準(zhǔn)確性與真實(shí)性（25分）*記錄內(nèi)容是否真實(shí)反映患者病情及醫(yī)療過(guò)程。*醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用是否準(zhǔn)確，無(wú)錯(cuò)別字、語(yǔ)病。*數(shù)據(jù)（如體溫、血壓、檢驗(yàn)數(shù)值）記錄是否準(zhǔn)確無(wú)誤。*診斷依據(jù)是否充分，與病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果相符。3.規(guī)范性（25分）*書(shū)寫(xiě)格式是否符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求（如眉欄填寫(xiě)、段落層次、簽名等）。*字跡（或打?。┦欠袂逦?、易辨認(rèn)。*修改是否規(guī)范（如雙線劃改，保留原記錄清晰可辨）。*完成時(shí)限是否符合規(guī)定。*簽名是否及時(shí)、完整、規(guī)范。4.邏輯性與分析性（20分）*病史描述、體格檢查、輔助檢查、診斷、處理之間是否邏輯連貫。*病程記錄中對(duì)病情變化、治療反應(yīng)的分析是否合理、深入。*鑒別診斷是否有針對(duì)性，分析是否到位。*診療計(jì)劃是否具體、可行，體現(xiàn)個(gè)體化原則。（三）考核結(jié)果判定*優(yōu)秀（90分及以上）：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，內(nèi)容完整，分析透徹，無(wú)明顯缺陷。*合格（75分-89分）：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，主要內(nèi)容完整準(zhǔn)確，存在個(gè)別非原則性瑕疵，但不影響病歷整體質(zhì)量。*不合格（75分以下）：病歷書(shū)寫(xiě)存在較多問(wèn)題，如重要內(nèi)容缺失、記錄不真實(shí)、邏輯性差、格式嚴(yán)重不規(guī)范等，需進(jìn)行補(bǔ)考或強(qiáng)化培訓(xùn)。（四）持續(xù)改進(jìn)考核結(jié)果將作為醫(yī)務(wù)人員個(gè)人業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)的參考依據(jù)之一。對(duì)考核不合格者，應(yīng)組織針對(duì)性的再培訓(xùn)與輔導(dǎo)，并限期補(bǔ)考。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期開(kāi)展病歷質(zhì)量督查與反饋，對(duì)共性問(wèn)題進(jìn)行全院通報(bào)與整改，形成病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制。結(jié)語(yǔ)病歷書(shū)寫(xiě)是每位臨床醫(yī)師必備的基本功