腰椎間盤突出病歷詳細(xì)記錄表一、患者基本信息*姓名：*性別：*年齡：*民族：*婚否：*職業(yè)：(請(qǐng)具體說(shuō)明，如：辦公室職員、司機(jī)、教師、體力勞動(dòng)者等)*聯(lián)系電話：*就診日期：年月日*病史陳述者：患者本人/家屬(如為家屬，請(qǐng)注明關(guān)系及可靠程度)二、主訴*（患者最主要的癥狀、性質(zhì)、部位及持續(xù)時(shí)間。例如：腰痛伴左下肢放射痛X月/天，加重X天/小時(shí)。）三、現(xiàn)病史*起病情況：（緩慢起病/急性起??；有無(wú)明顯誘因，如：彎腰搬重物、久坐、勞累、受涼、扭傷等。）*主要癥狀特點(diǎn)：*疼痛：*部位：腰部具體位置（如：腰骶部、L3-L4椎間隙、L4-L5椎間隙、L5-S1椎間隙等）；有無(wú)向下肢放射痛，放射至臀部、大腿后側(cè)/外側(cè)、小腿外側(cè)/內(nèi)側(cè)、足背、足底、拇趾等具體區(qū)域。*性質(zhì)：酸痛、脹痛、刺痛、燒灼痛、刀割樣痛、麻木痛、牽扯痛、放電樣痛等。*程度：（可采用VAS評(píng)分0-10分，或描述為：輕度、中度、重度，是否影響睡眠、休息及日?；顒?dòng)。）*發(fā)生時(shí)間：持續(xù)性疼痛/間歇性疼痛；與體位關(guān)系（如：站立、坐位、臥位、彎腰、行走、咳嗽、打噴嚏、排便時(shí)疼痛有無(wú)加重或緩解）。*緩解方式：（如：臥床休息后緩解、改變體位后緩解、藥物緩解等。）*麻木感：（部位、范圍、程度，與疼痛的關(guān)系。）*肌力改變：（有無(wú)下肢無(wú)力感，行走、上樓、踮腳、勾腳是否有力。）*感覺(jué)異常：（如：發(fā)涼、發(fā)熱、蟻行感等。）*間歇性跛行：（行走多遠(yuǎn)出現(xiàn)癥狀，休息多久可緩解。）*二便功能：（有無(wú)大小便失禁、排尿困難、尿潴留、鞍區(qū)麻木等。此項(xiàng)尤為重要，提示是否存在馬尾神經(jīng)綜合征。）*病情發(fā)展及演變：（癥狀出現(xiàn)后是逐漸加重、時(shí)好時(shí)壞還是逐漸緩解。）*伴隨癥狀：（有無(wú)發(fā)熱、盜汗、體重明顯下降等。）*診治經(jīng)過(guò)：*發(fā)病以來(lái)是否到其他醫(yī)院就診？（醫(yī)院名稱，就診日期）*做過(guò)哪些檢查？（如X線片、CT、MRI等，檢查結(jié)果如何，可附報(bào)告復(fù)印件或簡(jiǎn)述）*接受過(guò)何種治療？（如藥物名稱及用法、理療、牽引、針灸、推拿、封閉、手術(shù)等，效果如何，有無(wú)不良反應(yīng)。）四、既往史*既往健康狀況：*腰部外傷史：（有無(wú)，具體時(shí)間及情況。）*腰部手術(shù)史：（有無(wú)，具體時(shí)間、原因及術(shù)式。）*慢性病史：（如高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管病、肝腎疾病、凝血功能障礙等，診治及控制情況。）*過(guò)敏史：（藥物、食物過(guò)敏史，具體表現(xiàn)。）*其他重要疾病史：五、個(gè)人史及家族史*個(gè)人史：*職業(yè)特點(diǎn)：（是否長(zhǎng)期彎腰、久坐、久站、負(fù)重、伏案工作，有無(wú)不良工作姿勢(shì)。）*生活習(xí)慣：（有無(wú)吸煙、飲酒史，作息是否規(guī)律，有無(wú)體育鍛煉習(xí)慣。）*有無(wú)特殊嗜好或接觸史：*婚育史：（女性患者需記錄月經(jīng)史、孕產(chǎn)史。）*家族史：（直系親屬中有無(wú)類似腰椎疾病患者，有無(wú)遺傳性疾病史。）六、體格檢查*一般情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、精神狀態(tài)。*?？茩z查（骨科/脊柱外科）：*視診：*脊柱生理曲度（腰椎前凸是否存在、變直、后凸或側(cè)凸）。*腰部有無(wú)腫脹、畸形、皮膚顏色改變、皮疹、瘢痕、竇道。*步態(tài)（有無(wú)跛行、鴨步、間歇性跛行等）。*彎腰、后伸、側(cè)彎等主動(dòng)活動(dòng)時(shí)有無(wú)姿態(tài)異?；蚴芟?。*觸診/叩診：*腰椎棘突、棘間、椎旁肌、腰骶髂部有無(wú)壓痛、叩擊痛（直接叩擊痛、傳導(dǎo)痛）。*壓痛部位、范圍、程度，有無(wú)放射痛及其放射區(qū)域。*有無(wú)肌緊張、肌痙攣、條索狀硬結(jié)。*雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)有無(wú)壓痛。*動(dòng)診：*腰椎活動(dòng)度：前屈、后伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈、左旋、右旋的度數(shù)（可目測(cè)或用量角器測(cè)量，并記錄是否因疼痛受限）。*量診：*雙下肢長(zhǎng)度是否等長(zhǎng)。*雙下肢周徑（大腿、小腿，測(cè)量同一水平，對(duì)比有無(wú)肌萎縮）。*神經(jīng)系統(tǒng)檢查：*感覺(jué)：雙下肢皮膚痛覺(jué)、觸覺(jué)、溫度覺(jué)、本體感覺(jué)（如閉目難立征）檢查，重點(diǎn)檢查L(zhǎng)1-S5神經(jīng)支配區(qū)域（可圖示或文字描述異常區(qū)域及程度）。*運(yùn)動(dòng)：*肌力：髂腰?。↙2）、股四頭?。↙3）、脛前?。↙4）、拇長(zhǎng)伸?。↙5）、腓腸肌/比目魚(yú)?。⊿1）等肌力分級(jí)（0-5級(jí)）。*肌張力：有無(wú)增高或降低。*反射：*膝反射（L3-L4）、踝反射（S1-S2）、髕陣攣、踝陣攣。*病理反射：Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征等。*特殊檢查：*直腿抬高試驗(yàn)（左、右）及加強(qiáng)試驗(yàn)。*股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（左、右）。*屈頸試驗(yàn)。*"4"字試驗(yàn)（檢查骶髂關(guān)節(jié)）。*梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)（左、右）。*其他必要的特殊檢查。七、輔助檢查*影像學(xué)檢查：*腰椎X線片：（如腰椎正側(cè)位片、過(guò)伸過(guò)屈位片、雙斜位片。請(qǐng)描述所見(jiàn)：椎體骨質(zhì)增生情況、椎間隙有無(wú)狹窄及其程度、椎體有無(wú)壓縮性骨折、滑脫、椎間孔有無(wú)變小、有無(wú)骨贅形成、韌帶鈣化等。）*腰椎CT：（平掃/增強(qiáng)。請(qǐng)描述：椎間盤突出/膨出/脫出/游離的節(jié)段、方位（中央型、旁中央型、外側(cè)型、極外側(cè)型）、突出物大小、硬膜囊及神經(jīng)根受壓情況、椎管及側(cè)隱窩狹窄程度、黃韌帶是否肥厚、小關(guān)節(jié)突情況等。）*腰椎MRI：（T1WI、T2WI、STIR等序列。請(qǐng)描述：椎間盤信號(hào)改變（退變程度）、突出/膨出/脫出/游離的節(jié)段、方位、范圍、脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)受壓情況、神經(jīng)根有無(wú)水腫或受壓移位、椎管內(nèi)有無(wú)其他異常信號(hào)（如腫瘤、炎癥等）、椎旁軟組織情況。）*肌電圖（EMG）及神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）：（如有，請(qǐng)記錄結(jié)果，提示哪根神經(jīng)根受損。）*實(shí)驗(yàn)室檢查：（如血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、HLA-B27等，根據(jù)病情需要選擇，用于鑒別診斷。）*其他檢查：（如超聲、造影等，根據(jù)病情需要。）八、初步診斷*（例如：1.腰椎間盤突出癥（L4/5，左/右/雙側(cè)，旁中央型/外側(cè)型）2.腰椎管狹窄癥（如合并）3.腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病等）九、診斷依據(jù)*（結(jié)合主訴、現(xiàn)病史、體格檢查陽(yáng)性體征、輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合闡述。）十、鑒別診斷*（根據(jù)患者具體情況，與可能導(dǎo)致腰腿痛的疾病進(jìn)行鑒別，如：腰肌勞損、第三腰椎橫突綜合征、梨狀肌綜合征、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、強(qiáng)直性脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)疾病、脊柱結(jié)核、脊柱腫瘤、帶狀皰疹、內(nèi)臟疾?。ㄈ缑谀蛳到Y(jié)石、婦科疾病、腹膜后疾病等）引起的牽涉痛等。簡(jiǎn)述鑒別要點(diǎn)。）十一、進(jìn)一步檢查建議*（根據(jù)初步診斷和現(xiàn)有檢查結(jié)果，提出需要補(bǔ)充的檢查項(xiàng)目，如：MRI平掃+增強(qiáng)、肌電圖、特定實(shí)驗(yàn)室檢查等。）十二、治療計(jì)劃與方案*治療原則：（如：臥床休息、牽引理療、藥物治療、康復(fù)鍛煉、手術(shù)治療等，根據(jù)病情選擇個(gè)體化方案。）*具體措施：*一般治療：（如：臥床休息的體位、時(shí)間，腰圍保護(hù)，避免誘因等。）*藥物治療：（詳細(xì)列出藥物名稱、劑型、劑量、用法、頻次、療程及注意事項(xiàng)。如：非甾體抗炎藥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、肌肉松弛劑、脫水劑、糖皮質(zhì)激素（局部或全身應(yīng)用，需注明適應(yīng)癥及風(fēng)險(xiǎn)）等。）*物理治療：（如：牽引、理療（熱敷、冷敷、電療、光療、超聲波、磁療、沖擊波等）、針灸、推拿按摩（需注明禁忌癥和注意事項(xiàng)）。）*康復(fù)鍛煉：（指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，如小燕飛、五點(diǎn)支撐、核心肌群訓(xùn)練等，注明鍛煉時(shí)機(jī)、方法、強(qiáng)度及注意事項(xiàng)。）*介入/手術(shù)治療：（如經(jīng)保守治療無(wú)效或有手術(shù)指征者，簡(jiǎn)述手術(shù)指征、擬行手術(shù)方式（如：髓核摘除術(shù)、椎間孔鏡手術(shù)、融合內(nèi)固定術(shù)等）、預(yù)期效果及可能風(fēng)險(xiǎn)。）十三、病情告知與患者教育*（向患者解釋病情、治療方案、預(yù)期效果、可能的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)疾病，避免誤區(qū)，配合治療，養(yǎng)成良好的用腰習(xí)慣。）十四、診療記錄與隨訪*（可在此處按時(shí)間順序記錄后續(xù)診療情況、病情變化、檢查結(jié)果回報(bào)、治療方案調(diào)整等。）*日期：*病情變化/檢查結(jié)果：*處理措施/治療調(diào)整：*下次隨訪計(jì)劃：十五、醫(yī)師簽名：十六、日期：年月日---使用說(shuō)明：1.本記錄表旨在為腰椎間盤突出癥患者提