醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)(精選17篇)

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)篇1

醫(yī)方當(dāng)事人基本情況

醫(yī)方當(dāng)事人單位名稱：地址：

法定代表人姓名：職務(wù)：電

話：______________

委托代理人姓名：職務(wù)：電

話：______________

二、申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)

三、申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由

四、申請(qǐng)調(diào)解的賠償金額

特申請(qǐng)地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。

申請(qǐng)人：_________________

申請(qǐng)日期：_________

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)篇2

編號(hào)：()調(diào)號(hào)

申請(qǐng)人：_______________

被申請(qǐng)人：_______________

糾紛簡(jiǎn)要情況：年______月______日晚______時(shí)左右,

申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人開辦的

拉絲廠工作時(shí)'，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其

右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴(yán)重后果，并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)

余元。拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。

在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng),

要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。

經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

1.由承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用元；

2.與即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及

工傷保險(xiǎn)關(guān)系。

履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：

1.本協(xié)議簽定之時(shí)，由一次性支付

現(xiàn)金____元；

2.在年_____月_______日前，由

為付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。

本工傷糾紛調(diào)解協(xié)議書一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一

份。

當(dāng)事人（簽名）_____________

調(diào)解員（簽名）_____________

年月S

（人民調(diào)解委員會(huì)?。?/p>

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)篇3

甲方：公司

乙方：公司

原甲乙雙方的工程施工合同糾紛一案，經(jīng)友好協(xié)

商，達(dá)成如下協(xié)議書：

1、甲方同意在本協(xié)議書經(jīng)雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款

人民幣_(tái)_______萬(wàn)元（除本協(xié)議書第4條約定外的建筑物的保修、維修

及后期整理均由甲方承擔(dān)），該款從法院業(yè)已凍結(jié)的款項(xiàng)中支付，且甲

方同意從凍結(jié)款項(xiàng)中另行劃款萬(wàn)元至法院并按照本協(xié)議書的約

定支付；同時(shí)乙方同意申請(qǐng)法院解除對(duì)萬(wàn)元外款項(xiàng)的凍結(jié)。

2、乙方同意在本協(xié)議書簽定之日起的2日內(nèi)將__________全部安

裝完畢；

3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的萬(wàn)元保證

金及其銀行利息由甲方簽字后向_______市_______銀行遞交解封憑

證。

4、乙方同意按照建筑法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)本案工程的主體結(jié)構(gòu)工程、

基礎(chǔ)工程承擔(dān)設(shè)計(jì)合理使用壽命期限內(nèi)的保修責(zé)任，并出具必須的質(zhì)量

保修書。

5、對(duì)于建設(shè)局質(zhì)監(jiān)站提出的應(yīng)由施工單位提供的驗(yàn)收所需

的完整合格的資料和手續(xù)，乙方同意在協(xié)議書簽定之日起的30日內(nèi)提

供，并同意負(fù)全部提供責(zé)任，否則乙方每遲延一天扣付工程款萬(wàn)

元給甲方。本條義務(wù)完成后，乙方向法院提出并征求甲方及縣建

筑局監(jiān)督站書面意見同意后由法院將萬(wàn)元予以轉(zhuǎn)付。

6、甲方雙方均放棄追究對(duì)方的本協(xié)議約定以外的其它違約責(zé)任和

經(jīng)濟(jì)損失。

7、本案訴訟費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

甲方:公司乙方：公司

年月日

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)篇4

甲方（公司）

乙方：（員工）

茲就乙方解除與甲方勞動(dòng)關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一

致，達(dá)成如下協(xié)議，以期共同遵守。

一、對(duì)于之違紀(jì)事宜，甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法確實(shí)

給乙方造成了不良影響，甲方對(duì)此向乙方表示歉意，對(duì)乙方因此解除勞

動(dòng)關(guān)系之決定不再持有異議。

二、考慮到甲方在乙方工作期間的實(shí)際情況，及目前的實(shí)際處境，

乙方經(jīng)研究決定向甲方支付一次性補(bǔ)助金，金額為人民幣兩萬(wàn)元整；乙

方支付甲方之補(bǔ)助費(fèi)用，已經(jīng)充分考慮了甲方的實(shí)際情況，并且本著以

人為本的原則，充分體現(xiàn)乙方對(duì)甲方的人文關(guān)懷，而做出的一次性補(bǔ)助。

三、本協(xié)議書簽訂后后，甲方須在三日內(nèi)向區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

對(duì)雙方間的勞動(dòng)爭(zhēng)議案件提出撤回申請(qǐng)，并且向乙方提供該仲裁委員會(huì)

制作的撤回申請(qǐng)裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當(dāng)日支

付一次性補(bǔ)助費(fèi)用。

四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補(bǔ)助費(fèi)用，把該補(bǔ)助費(fèi)用直

接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領(lǐng)取該存折之

后即視為乙方己經(jīng)履行完畢支付義務(wù)。

五、甲方承諾自本協(xié)議履行完畢后后，甲乙雙方之間不再存在任何。

其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民

事權(quán)利。

六、甲乙雙方約定，雙方均應(yīng)積極履行完畢本協(xié)議第二條約定的事

項(xiàng)，乙方應(yīng)按約定向甲方或者經(jīng)其特別授權(quán)的代理人交付上述約定款

項(xiàng)，甲方（或者特別授權(quán)代理人）收到后后應(yīng)簽署收款憑據(jù)。假設(shè)乙方不

按照約定履行付款義務(wù)，應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。

八、本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)一份，由乙方向有關(guān)部門備案二份。

甲方：

乙方：

年月日

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)篇5

甲方：醫(yī)院

乙方（患者或患者近親屬）：

患者基本情況：姓名:性別：

年齡：住址：住院

號(hào)：經(jīng)過(guò)調(diào)解，醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達(dá)

成如下賠償協(xié)議：

一、甲乙雙方同意在不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下自

行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方：

三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利。

四、違約責(zé)任：本協(xié)議對(duì)該醫(yī)療糾紛一次性處理

終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。

五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙

雙方各執(zhí)一份。

甲方:_______________

乙方：________________

—年—月—日

醫(yī)院。以上是醫(yī)患糾紛調(diào)解協(xié)議書

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)篇6

甲方:(醫(yī)院)

乙方：(患方)

患者基本情況：

姓名：______性別：______年齡：______住址：______

住院號(hào)：_______________

患者于年月日在甲方住院，診斷為：

(1);

(2);

(3)o

住院天，患者治療結(jié)果：______(死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈)。

乙方認(rèn)為_____是甲方造成的。

甲方認(rèn)為O

經(jīng)過(guò)協(xié)商，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

一、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下，自

行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、

繼續(xù)治療費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)_____元。

三、賠償款給付時(shí)間：

四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切。

五、（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于年月

日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。

六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方

反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц对?/p>

七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙

雙方各執(zhí)一份，報(bào)衛(wèi)生局一份。

甲方：乙方：

見證律師（或公證）：

________年________月日

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)篇7

甲方：_______________醫(yī)院患者基本情況：

姓名：________

性別：_______

年齡：

住址：_________________________________

住院號(hào)：_________________________

調(diào)解人：_______________

律師事務(wù)所律師：________________________

患者于_____年月日在甲方住院，診斷為:⑴

⑵。住院—天，患者治療結(jié)果：死亡、傷殘、

好轉(zhuǎn)、痊愈。

乙方認(rèn)為是甲方造成的。甲方認(rèn)為

經(jīng)過(guò)調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

一、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下，自

行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、

殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、

精神損害撫慰金等共計(jì)元。

三、賠償款給付時(shí)間：______________________

四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。

五、（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于年

月日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。

六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方

反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_________元。

七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙

雙方各執(zhí)一份，報(bào)衛(wèi)生局一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

調(diào)解人：—律師事務(wù)所

律師：_______________

年月_____日

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)篇8

當(dāng)事人雙方姓名、性別、年齡、單位或住址，

申請(qǐng)人：—，男，19—年_月_日出生，漢，現(xiàn)住—市—區(qū)—鎮(zhèn)—

村一組。職業(yè)：o

被申請(qǐng)人：—，男，19_年_月_日出生，漢，現(xiàn)住_區(qū)_鎮(zhèn)—村

一組。耿業(yè)：—0

糾紛簡(jiǎn)要情況：200_年—月—日晚—時(shí)左右，:

并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)—余元。雙方在多次交涉未果的情況下，向—

提出申請(qǐng),要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。

經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

1)由—承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用；

2)—一次性補(bǔ)償—誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金合計(jì)

____元；

3)_與—即日起終止一切關(guān)系，以后如有其他后果皆于雙方無(wú)關(guān)。

履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：

本協(xié)議簽定之時(shí)，由—一次性支付給申請(qǐng)人—現(xiàn)金—元。

在20_年_月_日前，由_為_付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。

本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、調(diào)解委員會(huì)各持一份。

當(dāng)事人（簽名或蓋章）、

調(diào)解員（簽名）

年月日

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)篇9

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：_____醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代理人：

調(diào)解機(jī)構(gòu)：__________

患者的姓名年齡性別籍貫

住址職業(yè)協(xié)議地點(diǎn)：

患者于年月日因在

醫(yī)方處住院_____科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行

為爭(zhēng)議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過(guò)協(xié)商解決該醫(yī)療

行為爭(zhēng)議;本著當(dāng)事雙方自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的

原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相美法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)

成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。

第一條：醫(yī)患雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。

第二條：醫(yī)院同意向患方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：

第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向患方一次性支付本

協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，醫(yī)患雙方因患者

醫(yī)療問題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，患方不得再以任何理由和任何方式

向醫(yī)方主張權(quán)利，否則患方應(yīng)無(wú)條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng)，且不

得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條：本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主

管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印

之日起生效。

調(diào)解機(jī)構(gòu)：

醫(yī)方代表人簽字：_____

醫(yī)方法定代表人：

患方簽字：

簽注日期：年月日

范文二：糾紛調(diào)解協(xié)議書范本

甲方:公司

乙方：公司

原甲乙雙方的工程施工合同糾紛一案，經(jīng)友好協(xié)

商，達(dá)成如下協(xié)議書：

1、甲方同意在本協(xié)議書經(jīng)雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款

人民幣萬(wàn)元，該款從法院業(yè)已凍結(jié)的款項(xiàng)中支付，且甲方同意

從凍結(jié)款項(xiàng)中另行劃款萬(wàn)元至法院并按照本協(xié)議書的約定支付;

同時(shí)乙方同意申請(qǐng)法院解除對(duì)萬(wàn)元外款項(xiàng)的凍結(jié)。

2、乙方同意在本協(xié)議書簽定之日起的2日內(nèi)將全部安

裝完畢；

3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的萬(wàn)元保證

金及其銀行利息由甲方簽字后向市銀行遞交解封憑

證。

4、乙方同意按照建筑法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)本案工程的主體結(jié)構(gòu)工程、

基礎(chǔ)工程承擔(dān)設(shè)計(jì)合理使用壽命期限內(nèi)的保修責(zé)任，并出具必須的質(zhì)量

保修書。

5、對(duì)于建設(shè)局質(zhì)監(jiān)站提出的應(yīng)由施工單位提供的驗(yàn)收所需

的完整合格的資料和手續(xù)，乙方同意在協(xié)議書簽定之日起的30日內(nèi)提

供，并同意負(fù)全部提供責(zé)任，否則乙方每遲延一天扣付工程款萬(wàn)

元給甲方。本條義務(wù)完成后，乙方向法院提出并征求甲方及_____縣建

筑局監(jiān)督站書面意見同意后由法院將_____萬(wàn)元予以轉(zhuǎn)付。

6、甲方雙方均放棄追究對(duì)方的本協(xié)議約定以外的其它違約責(zé)任和

經(jīng)濟(jì)損失。

7、在上述條款履行完畢后，雙方就施工合同已無(wú)其他經(jīng)濟(jì)糾葛，

雙方經(jīng)濟(jì)糾紛已經(jīng)解決。

8、本案訴訟費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

甲方：公司

乙方：公司

年月日

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)篇10

范文一

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：_____醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代理人：

調(diào)解機(jī)構(gòu)：__________

患者的姓名年齡性別籍貫

住址職業(yè)協(xié)議地點(diǎn)：

患者于年月日因在

醫(yī)方處住院（門診）科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生

醫(yī)療行為爭(zhēng)議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過(guò)協(xié)商解決

該醫(yī)療行為爭(zhēng)議;本著當(dāng)事雙方自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)

信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商,

現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。

第一條：醫(yī)患雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。

第二條：醫(yī)院同意向患方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：

（￥元）

第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向患方一次性支付本

協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，醫(yī)患雙方因患者

醫(yī)療問題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，患方不得再以任何理由和任何方式

向醫(yī)方主張權(quán)利，否則患方應(yīng)無(wú)條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng)，且不

得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條：本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主

管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印

之日起生效。

調(diào)解機(jī)構(gòu)（代表人署名）：

醫(yī)方代表人簽字：

醫(yī)方法定代表人（簽章）：

患方簽字：

簽注日期：年月日

范文二

甲方：公司

乙方：公司

原甲乙雙方的工程施工合同糾紛一案，經(jīng)友好協(xié)

商，達(dá)成如下協(xié)議書：

1、甲方同意在本協(xié)議書經(jīng)雙方簽收之日一次性支付給乙方J2程款

人民幣_(tái)______萬(wàn)元（除本協(xié)議書第4條約定外的建筑物的保修、維修

及后期整理均由甲方承擔(dān)），該款從法院業(yè)已凍結(jié)的款項(xiàng)中支付，且甲

方同意從凍結(jié)款項(xiàng)中另行劃款萬(wàn)元至法院并按照本協(xié)議書的約

定支付；同時(shí)乙方同意申請(qǐng)法院解除對(duì)萬(wàn)元外款項(xiàng)的凍結(jié)。

2、乙方同意在本協(xié)議書簽定之日起的2日內(nèi)將__________全部安

裝完畢；

3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的萬(wàn)元保證

金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑

證。

4、乙方同意按照建筑法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)本案工程的主體結(jié)構(gòu)工程、

基礎(chǔ)工程承擔(dān)設(shè)計(jì)合理使用壽命期限內(nèi)的保修責(zé)任，并出具必須的質(zhì)量

保修書。

5、對(duì)于______建設(shè)局質(zhì)監(jiān)站提出的應(yīng)由施工單位提供的驗(yàn)收所需

的完整合格的資料和手續(xù)，乙方同意在協(xié)議書簽定之日起的30日內(nèi)提

供，并同意負(fù)全部提供責(zé)任，否則乙方每遲延一天扣付工程款萬(wàn)

元給甲方。本條義務(wù)完成后，乙方向法院提出并征求甲方及縣建

筑局監(jiān)督站書面意見同意后由法院將萬(wàn)元予以轉(zhuǎn)付。

6、甲方雙方均放棄追究對(duì)方的本協(xié)議約定以外的其它違約責(zé)任和

經(jīng)濟(jì)損失。

7、在上述條款履行完畢后，雙方就施工合同己無(wú)其他經(jīng)濟(jì)糾葛，

雙方經(jīng)濟(jì)糾紛已經(jīng)解決。

8、本案訴訟費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

甲方：公司乙方：公司

________年_____月_____H

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)篇11

甲方：

乙方：

因甲方過(guò)錯(cuò)造成乙方腿部擦傷，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，由甲方賠償乙方

醫(yī)療及營(yíng)養(yǎng)費(fèi)1500元整。

此后乙方不得追究甲方任何責(zé)任。

1、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

2、本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日生效。

甲方：（簽字）

乙方：（簽字）

年月日

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)篇12

甲方：_

乙方：—

茲就甲方與乙方有關(guān)勞動(dòng)合同等勞動(dòng)糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)

商一致，達(dá)成如下協(xié)議，以期共同遵守。

一、對(duì)于未能及時(shí)簽訂勞動(dòng)合同的事宜，甲方已經(jīng)充分理解到自己

的做法確實(shí)存在一定問題，并給乙方造成了不良影響，甲方對(duì)此向乙方

表示歉意。

二、因校區(qū)搬遷，用工崗位進(jìn)行調(diào)整，因此從年月起甲

方不再繼續(xù)聘用乙方，并與乙方解除勞動(dòng)關(guān)系。

三、補(bǔ)償辦法

1、考慮到乙方在甲方工作期間的實(shí)際情況，甲方經(jīng)研究決定向乙

方按在甲方工作的實(shí)際年限，每滿一年支付乙方最近一個(gè)月的工資的標(biāo)

準(zhǔn)（六個(gè)月以上的按一年計(jì)算;不滿六個(gè)月的支付半個(gè)月的工資），一次

性向乙方支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

乙方于年月進(jìn)入甲方工作，工作年限為年

月，最近一月工資額為元整。因此，甲方向乙方一次性支付經(jīng)濟(jì)

補(bǔ)償金人民幣_(tái)___元（大寫：_______整）。

甲方支付乙方之補(bǔ)償費(fèi)用，己經(jīng)充分考慮了乙方的實(shí)際情況，并本

著以人為本的原則，充分體現(xiàn)甲方對(duì)乙方的人文關(guān)懷，而做出的一次性

補(bǔ)償。

2、其他：____________________________________

四、本協(xié)議書簽訂后，乙方須在三日內(nèi)向勞動(dòng)監(jiān)察部門對(duì)雙方的勞

動(dòng)爭(zhēng)議提出撤回投訴，并向甲方提供撤回投訴申請(qǐng)的相應(yīng)證明文書，甲

方在收到乙方提供的該文書后于五個(gè)工作日內(nèi)支付一次性補(bǔ)償費(fèi)用。

五、甲方將以現(xiàn)金形式支付乙方一次性補(bǔ)償費(fèi)用，乙方或者其代理

人簽收領(lǐng)取該款項(xiàng)后即視為甲方已經(jīng)履行完畢支付義務(wù)。

六、乙方承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其

他未了糾紛，乙方承諾不得再以任何理由向甲方主張任何其他民事權(quán)

利。

七、甲乙雙方約定，雙方均應(yīng)積極履行完畢本協(xié)議第二、三、四條

約定的事項(xiàng)，甲方應(yīng)按約定向乙方或者經(jīng)其特別授權(quán)的代理人交付上述

約定款項(xiàng)，乙方（或者特別授權(quán)代理人）收到后應(yīng)簽署收款憑據(jù)。如果甲

方不按照約定履行付款義務(wù)，應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

八、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。

九、本協(xié)議一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。

甲方：乙方：

年月日年月日

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)篇13

甲方：身份證號(hào)碼：

乙方：身份證號(hào)碼：

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)（甲方）與（乙方）就20_年8月3日在車間打架

至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成

如下協(xié)議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)，

精神撫慰金等合計(jì)人民幣元，此賠償款直接由公司從甲方工

資中扣除支付給乙方。

二、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的

方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何

理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。

四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不

再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，

甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，

且公平、合理。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白

違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)

一份，經(jīng)雙方簽字或者捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面

切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今后身體或者精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無(wú)關(guān)。

甲方：;_年_月_日

乙方：;—年一月—日

見證人：;_年_月—日

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)篇14

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議

甲方（醫(yī)院）：

法定代表人：

地址：

聯(lián)系電話：

乙方（患方）:

身份證號(hào)：

地址：

聯(lián)系電話：

患者基本情況

姓名：。

性別：。

年齡:。

住址：O

住院號(hào)：。

患者于年月日在甲方住院，診斷為：

（1）;

（2）o

住院天，患者治療結(jié)果：死亡/傷殘/好轉(zhuǎn)/痊愈。

乙方認(rèn)為是甲方造成的。

甲方認(rèn)為。

經(jīng)過(guò)調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

一、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下，自

行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、

殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、

精神損害撫慰金等共計(jì)人民幣（大寫）（￥元）。

三、賠償款給付時(shí)間：年月日。

四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。

五、（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于年月日從醫(yī)院運(yùn)出自

行處理。

六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方

反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣元。

七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙

雙方各執(zhí)一份，報(bào)衛(wèi)生局一份。

簽署時(shí)間：年月日

甲方（簽字或蓋章）：

乙方（簽字或蓋章）：

年月日

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)篇15

建筑工程公司（下稱甲方）

百貨公司（下稱乙方）

建筑工程公司訴百貨公司建筑安裝

工程合同糾紛一案，在__________區(qū)人民法院主持下，雙方當(dāng)事人調(diào)解

結(jié)案，調(diào)解書已于年月日送達(dá)。調(diào)解

協(xié)議規(guī)定乙方欠甲方建筑工程款元，于

年月日前一次付清。逾期不付按銀行

貨款的有關(guān)規(guī)定承擔(dān)利息;雙方互不追究其他責(zé)任?，F(xiàn)因乙方目前經(jīng)濟(jì)

方面有困難，提出分期付款。經(jīng)甲、乙方反復(fù)協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：

（一）甲方同意變更__________區(qū)人民法院（）法經(jīng)

字第號(hào)民事調(diào)解書關(guān)于乙方欠甲方建筑工程款

元，于年月日

前一次付清”的決定。

（二）乙方于年月日前，付款

元；于年月日

付款元。

（二）甲、乙雙方均應(yīng)信守協(xié)議。乙方如不履行協(xié)議，每期拖欠的款

額，每拖欠一日按3096計(jì)算滯納金。

（四）本協(xié)議書一式三份。甲、乙方各執(zhí)一份，交人民法院一份。

甲方：建筑工程公司（公章）乙方：

_______________百貨公司（