2025年醫(yī)保知識考試題庫：醫(yī)保信息化平臺操作解析試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在題干后的括號內(nèi)）1.根據(jù)我國現(xiàn)行醫(yī)保制度，職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的資金主要來源于（）。A.統(tǒng)籌基金收入B.個人繳納的基本醫(yī)療保險費C.地方政府財政補貼D.醫(yī)保基金投資收益2.在醫(yī)保信息化平臺中，為參保人員新增參保登記信息時，必須先核實該人員是否已存在系統(tǒng)中的依據(jù)是（）。A.身份證號碼B.姓名C.手機號碼D.以上均不是3.參保人員因工作調(diào)動需要變更參保地時，其基本醫(yī)療保險關(guān)系在醫(yī)保信息化平臺上的處理方式通常是（）。A.立即停止當前參保關(guān)系，待到新參保地辦理完畢后再注銷B.在原參保地平臺注銷，同時在新參保地平臺進行重新登記C.由原參保地平臺直接凍結(jié)賬戶，待新參保地平臺確認后解除凍結(jié)D.無需在平臺操作，僅憑調(diào)動文件即可4.醫(yī)保信息化平臺中，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行的年度考核評估結(jié)果，通常會影響該機構(gòu)的（）。A.醫(yī)保結(jié)算費率B.承接項目范圍C.服務價格水平D.參保人員數(shù)量5.在處理異地就醫(yī)備案人員返回本地就醫(yī)的費用結(jié)算時，醫(yī)保信息化平臺需要核對的必要信息通常包括（）。A.異地就醫(yī)備案憑證編號B.當?shù)囟c醫(yī)藥機構(gòu)名稱C.就醫(yī)費用總額D.以上所有6.醫(yī)保信息化平臺在進行門診慢性病、特殊病申請審核時，系統(tǒng)通常會自動比對申請人員的（）信息。A.就診記錄B.藥品使用記錄C.既往病史D.以上均是7.關(guān)于醫(yī)保信息化平臺中個人賬戶支付功能的描述，下列說法正確的是（）。A.個人賬戶資金可全部用于支付住院費用B.個人賬戶資金可全部用于支付門診藥品費用C.個人賬戶資金可在符合規(guī)定的范圍內(nèi)，用于支付門診費用、購藥費用或支付部分住院費用D.個人賬戶資金僅限于支付本人或家庭成員的醫(yī)療服務費用8.醫(yī)保信息化平臺操作中，若系統(tǒng)提示某項醫(yī)療服務項目不屬于統(tǒng)籌基金支付范圍，處理此提示的正確做法是（）。A.忽略該提示，繼續(xù)提交申報B.與醫(yī)師溝通，確認該項目是否可歸入自費項目后提交C.暫停申報，查找該項目的醫(yī)保目錄編碼及支付政策，確認后決定是否提交D.直接將該項目標記為“特殊情況”，繞過系統(tǒng)限制提交9.醫(yī)保信息化平臺在生成定點醫(yī)藥機構(gòu)費用結(jié)算清單時，通常會包含（）信息。A.服務項目名稱、規(guī)格、數(shù)量B.收費標準、醫(yī)保支付金額、個人支付金額C.就診醫(yī)師信息、患者姓名D.以上所有10.在醫(yī)保信息化平臺操作中，為防止因操作失誤導致數(shù)據(jù)錯誤，系統(tǒng)通常會提供（）功能。A.數(shù)據(jù)備份與恢復B.操作日志記錄C.歷史記錄查詢D.以上均是二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填寫在題干后的括號內(nèi)）1.所有納入基本醫(yī)療保險藥品目錄的藥品，均可由統(tǒng)籌基金全額支付費用。（）2.定點醫(yī)療機構(gòu)的工作人員在醫(yī)保信息化平臺操作時，必須遵守嚴格的保密規(guī)定，不得泄露參保人員的個人隱私信息。（）3.參保人員發(fā)生的異地就醫(yī)費用，若符合報銷條件，其報銷比例通常與在本地就醫(yī)相同。（）4.醫(yī)保信息化平臺支持參保人員通過個人賬號在線查詢本人的醫(yī)保政策咨詢記錄。（）5.就醫(yī)費用申報成功提交后，在結(jié)算前通常不允許進行任何修改操作。（）6.對于需要使用醫(yī)保目錄外藥品或診療項目的，參保人員必須事先獲得醫(yī)保部門的特殊批準，并在平臺進行備案。（）7.醫(yī)保信息化平臺操作中產(chǎn)生的系統(tǒng)日志，主要用于記錄用戶的登錄退出信息。（）8.若系統(tǒng)在費用審核過程中發(fā)現(xiàn)疑問或需要人工干預，通常會自動將案件推送至相應的經(jīng)辦人員進行處理。（）9.參保人員因特殊原因無法到現(xiàn)場辦理醫(yī)保業(yè)務時，可以通過醫(yī)保信息化平臺的遠程服務功能進行辦理。（）10.醫(yī)保信息化平臺的數(shù)據(jù)字典包含了系統(tǒng)中所有代碼、術(shù)語的標準定義和解釋。（）三、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺中進行定點醫(yī)藥機構(gòu)信息維護的主要內(nèi)容和流程。2.參保人員異地就醫(yī)費用返回本地結(jié)算時，簡述其在醫(yī)保信息化平臺操作中需要履行的主要步驟。3.解釋醫(yī)保信息化平臺中“統(tǒng)籌基金支付限額”的含義及其作用。4.列舉至少三種在醫(yī)保信息化平臺操作中可能遇到的系統(tǒng)異常提示，并說明基本的排查思路。四、論述題1.結(jié)合醫(yī)保信息化平臺操作，論述如何有效防范和識別欺詐騙保行為。2.試述醫(yī)保信息化平臺在提升醫(yī)保經(jīng)辦管理效率和服務質(zhì)量方面所發(fā)揮的關(guān)鍵作用，并舉例說明。試卷答案一、選擇題1.B2.A3.B4.A5.D6.D7.C8.C9.D10.D二、判斷題1.錯誤2.正確3.錯誤4.正確5.正確6.正確7.錯誤8.正確9.正確10.正確三、簡答題1.答：在醫(yī)保信息化平臺進行定點醫(yī)藥機構(gòu)信息維護主要包括：機構(gòu)基本信息錄入或修改（如名稱、地址、聯(lián)系電話、法人代表等）、服務協(xié)議內(nèi)容管理、醫(yī)保結(jié)算碼分配與維護、收費項目及藥品目錄信息確認、服務質(zhì)量考核指標設(shè)定等。流程通常為：機構(gòu)提交變更申請（或由經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)起）->平臺審核（可能涉及資料審核、現(xiàn)場核查）->審核通過后平臺進行信息更新或配置->信息更新/配置完成后通知機構(gòu)。2.答：參保人員異地就醫(yī)費用返回本地結(jié)算的主要步驟通常包括：第一步，確認異地就醫(yī)費用是否已由異地醫(yī)保機構(gòu)結(jié)算（若未結(jié)算，需先完成異地結(jié)算）。第二步，收集整理相關(guān)就醫(yī)資料（如異地結(jié)算單、發(fā)票、病歷等）。第三步，登錄醫(yī)保信息化平臺個人服務模塊或前往本地醫(yī)保經(jīng)辦窗口，提交異地就醫(yī)費用返回結(jié)算申請，按要求填寫信息并上傳資料。第四步，平臺接收申請后進行審核（核對備案信息、費用明細、是否符合報銷政策等）。第五步，審核通過后，平臺將符合報銷比例的費用劃入?yún)⒈Ｈ藛T個人賬戶或統(tǒng)籌基金賬戶，處理完成。3.答：統(tǒng)籌基金支付限額是指基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)（通常為一年）所能支付的醫(yī)療費用總額的設(shè)定上限。其作用在于控制醫(yī)?；鸬闹С鲲L險，防止基金快速耗竭；合理引導醫(yī)療資源的利用，避免過度醫(yī)療；體現(xiàn)社會保險的互助共濟原則，確保基金公平可持續(xù)運行。超過該限額的部分，通常需要個人自付或由大病保險等其他渠道解決。4.答：可能遇到的系統(tǒng)異常提示及排查思路示例：*提示：“身份證號碼格式錯誤”。排查思路：檢查輸入的身份證號碼是否符合國家標準（18位，包含最后一位校驗碼），確認是否因輸入錯誤、格式轉(zhuǎn)換問題或與數(shù)據(jù)庫規(guī)則不符導致。*提示：“該藥品不在醫(yī)保目錄內(nèi)”。排查思路：確認藥品名稱輸入是否準確，核對醫(yī)保目錄版本是否為最新，判斷是否為目錄內(nèi)的乙類藥品（需自付部分比例），或是否屬于該參保人員不予支付的范圍。*提示：“操作超時”。排查思路：檢查網(wǎng)絡(luò)連接是否穩(wěn)定，確認系統(tǒng)服務器狀態(tài)是否正常，嘗試簡化操作步驟，或聯(lián)系技術(shù)支持排除硬件/軟件故障。四、論述題1.答：結(jié)合醫(yī)保信息化平臺操作有效防范和識別欺詐騙保行為，可以從以下幾個方面論述：*事前預防：平臺通過精確配置醫(yī)保政策（如藥品目錄、診療項目目錄、報銷比例、起付線、封頂線等），并在系統(tǒng)中嵌入規(guī)則校驗。例如，在費用申報時，系統(tǒng)自動比對就診醫(yī)師與診療項目、藥品的匹配性，檢查是否存在超標準收費、超范圍診療、分解住院、掛床住院等行為線索。經(jīng)辦人員在錄入或?qū)徍藭r，平臺會根據(jù)預設(shè)規(guī)則給出風險提示，要求重點關(guān)注。*事中監(jiān)控：平臺能夠?qū)⒈Ｈ藛T的就醫(yī)行為進行大數(shù)據(jù)分析，如監(jiān)測短時間內(nèi)頻繁就醫(yī)、在不同定點醫(yī)藥機構(gòu)之間異常轉(zhuǎn)診、長期使用特定藥品但無相應病歷支持等情況，系統(tǒng)可自動標記為潛在風險，推送至稽核部門進行人工核查。*事后核查：平臺存儲了完整的就診記錄、費用明細、結(jié)算數(shù)據(jù)、操作日志等，為稽核部門提供了強有力的數(shù)據(jù)支撐。在接到舉報或系統(tǒng)預警后，稽核人員可快速調(diào)取相關(guān)數(shù)據(jù)進行比對分析，查找證據(jù)。例如，核對發(fā)票、病歷與平臺記錄的一致性，追溯資金流向等。*強化操作規(guī)范：平臺操作權(quán)限的精細化管理，確保不同崗位人員只能操作其職責范圍內(nèi)的業(yè)務。操作日志的詳細記錄，不僅便于追溯，也增加了操作者的責任意識，減少人為惡意操作的可能性。系統(tǒng)可設(shè)置關(guān)鍵操作（如費用核銷、政策調(diào)整）的二次確認或?qū)徟鞒獭?信息公開與公眾監(jiān)督：平臺可向社會或參保人公開部分查詢服務，如費用明細、定點醫(yī)藥機構(gòu)評價等，接受社會監(jiān)督。同時，利用平臺數(shù)據(jù)生成分析報告，為制定反欺詐策略提供依據(jù)。2.答：醫(yī)保信息化平臺在提升醫(yī)保經(jīng)辦管理效率和服務質(zhì)量方面發(fā)揮關(guān)鍵作用，主要體現(xiàn)在：*提高經(jīng)辦效率：平臺實現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務的線上化、自動化處理。例如，參保登記、信息變更、費用申報、結(jié)算支付等流程可以通過系統(tǒng)自動完成或大幅簡化，減少了人工錄入、審核和傳遞環(huán)節(jié)，縮短了業(yè)務辦理時間，降低了經(jīng)辦成本。如電子申報取代紙質(zhì)申報，自動結(jié)算減少手工計算錯誤和延遲。*提升服務便捷性：參保人員可以通過個人服務終端或移動應用，隨時隨地查詢個人參保信息、繳費記錄、待遇享受情況、就醫(yī)費用明細等，實現(xiàn)了“掌上辦”、“指尖辦”。異地就醫(yī)備案、費用結(jié)算等也能通過平臺在線辦理，大大方便了參保人。*強化基金監(jiān)管：平臺通過數(shù)據(jù)共享和實時監(jiān)控，能夠更有效地監(jiān)控醫(yī)療費用支出，自動識別異常交易和潛在欺詐騙保行為線索，提升了基金監(jiān)管的精準度和時效性，有助于保障基金安全。*優(yōu)化管理決策：平臺匯聚了海量的醫(yī)