2025年醫(yī)保支付方式改革考試題庫：支付改革與案例分析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共20分）1.以下哪項(xiàng)不是中國醫(yī)保支付方式改革的主要驅(qū)動(dòng)力？A.控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)B.提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量C.推動(dòng)醫(yī)療資源均衡配置D.完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系2.“按病種分值付費(fèi)（DIP）”與“按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）”的主要區(qū)別在于：A.DRGs更適用于門診，DIP更適用于住院B.DRGs主要基于病例成本，DIP主要基于臨床路徑C.DRGs是國際通行做法，DIP是中國創(chuàng)新模式D.DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)固定，DIP付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整3.以下哪種支付方式最能夠激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本？A.按項(xiàng)目付費(fèi)B.按人頭付費(fèi)C.按床日付費(fèi)D.按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）4.“價(jià)值醫(yī)療”理念在醫(yī)保支付方式改革中的核心體現(xiàn)是：A.按服務(wù)單元付費(fèi)，按量付費(fèi)B.將醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格與其臨床價(jià)值掛鉤C.嚴(yán)格限制醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目D.降低所有醫(yī)療服務(wù)的支付標(biāo)準(zhǔn)5.我國推行醫(yī)保支付方式改革的根本目標(biāo)是：A.減少醫(yī)保基金支出B.提高醫(yī)院收入C.保障參保人員基本醫(yī)療需求，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)D.統(tǒng)一所有醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)6.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保支付方式改革的配套措施？A.臨床路徑管理B.醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整C.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判D.醫(yī)?；痖L(zhǎng)期精算平衡7.在按病種分值付費(fèi)（DIP）模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得更高支付，通常會(huì)：A.增加不必要的檢查和治療B.提高藥品耗材使用比例C.優(yōu)化診療流程，提高醫(yī)療效率D.控制平均住院日8.門診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)醫(yī)保支付方式改革的影響主要體現(xiàn)在：A.增加了住院統(tǒng)籌基金的支付壓力B.推動(dòng)了門診保障能力的提升C.降低了住院醫(yī)療服務(wù)的需求D.改變了按病種付費(fèi)的適用范圍9.“打包付費(fèi)”在醫(yī)保支付方式改革中通常指：A.按項(xiàng)目付費(fèi)B.按病種分值付費(fèi)（DIP）C.按人頭付費(fèi)D.按床日付費(fèi)10.以下哪項(xiàng)是實(shí)施DRGs/DIP付費(fèi)可能面臨的挑戰(zhàn)？A.病例分組的復(fù)雜性B.醫(yī)院收入的穩(wěn)定性C.臨床路徑執(zhí)行的難度D.醫(yī)保基金的快速積累11.醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為產(chǎn)生的最直接影響是：A.提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格B.改變醫(yī)療服務(wù)的供給結(jié)構(gòu)C.減少醫(yī)?；鹬С鯠.降低患者的就醫(yī)選擇權(quán)12.價(jià)值醫(yī)療支付方式的核心在于：A.量?jī)r(jià)分離B.價(jià)值導(dǎo)向C.成本控制D.項(xiàng)目付費(fèi)13.以下哪種支付方式最不利于促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體的發(fā)展？A.按人頭付費(fèi)B.按病種分值付費(fèi)（DIP）C.按服務(wù)單元付費(fèi)D.價(jià)值醫(yī)療支付14.醫(yī)保支付方式改革背景下，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出的新要求包括：A.簡(jiǎn)化報(bào)銷流程B.提高預(yù)算精細(xì)化管理水平C.減少對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管D.降低基金支付比例15.以下哪項(xiàng)屬于按病種分值付費(fèi)（DIP）病種目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整的常見原因？A.醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步B.國家政策變化C.患者結(jié)構(gòu)變化D.以上都是16.支付方式改革對(duì)藥品和耗材管理提出的新要求是：A.減少藥品耗材品種B.限制藥品耗材價(jià)格C.提高藥品耗材使用率D.強(qiáng)化成本效益評(píng)價(jià)17.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在支付方式改革中，為了提高收入，可能采取的策略包括：A.推廣成本高、技術(shù)復(fù)雜的診療項(xiàng)目B.提高門診服務(wù)價(jià)格C.加強(qiáng)健康管理，提升服務(wù)價(jià)值D.擴(kuò)大住院患者收治量18.以下哪項(xiàng)不是影響醫(yī)保支付方式改革效果的關(guān)鍵因素？A.政策設(shè)計(jì)的科學(xué)性B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合程度C.患者的就醫(yī)習(xí)慣D.醫(yī)?；鸬男酆癯潭?9.在價(jià)值醫(yī)療支付模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心競(jìng)爭(zhēng)力體現(xiàn)在：A.藥品耗材的采購能力B.疾病的治療效果和患者滿意度C.住院床位的周轉(zhuǎn)率D.醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格優(yōu)勢(shì)20.隨著支付方式改革的深入，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的要求是：A.越簡(jiǎn)單越好B.越量化越好C.更加注重臨床效果和患者價(jià)值D.與費(fèi)用控制指標(biāo)脫鉤二、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述按人頭付費(fèi)（capitation）的主要特點(diǎn)和適用范圍。2.比較按病種分值付費(fèi)（DIP）和按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）的異同點(diǎn)。3.支付方式改革對(duì)醫(yī)院管理提出哪些新的挑戰(zhàn)？4.簡(jiǎn)述實(shí)施醫(yī)保支付方式改革可能帶來的積極影響。三、論述題（每題10分，共20分）1.結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療改革背景，論述價(jià)值醫(yī)療支付方式的理論基礎(chǔ)及其對(duì)中國醫(yī)療體系可能產(chǎn)生的深遠(yuǎn)影響。2.分析中國醫(yī)保支付方式改革在推進(jìn)過程中面臨的主要困難和挑戰(zhàn)，并提出相應(yīng)的政策建議。四、案例分析題（每題25分，共50分）1.某城市啟動(dòng)了按病種分值付費(fèi)（DIP）改革試點(diǎn)，選取了100個(gè)常見病種納入支付范圍。實(shí)施初期，部分大型綜合醫(yī)院反映DIP支付標(biāo)準(zhǔn)低于其成本，尤其是對(duì)于一些復(fù)雜病例，難以通過內(nèi)部挖潛來彌補(bǔ)收入差距。同時(shí)，一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于缺乏技術(shù)能力，不敢收治DIP目錄內(nèi)的復(fù)雜病例，導(dǎo)致分級(jí)診療難以落實(shí)。請(qǐng)分析上述情況，并提出相應(yīng)的改進(jìn)建議。2.某區(qū)域推行了按人頭付費(fèi)機(jī)制，將醫(yī)?；鹬Ц督o基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），由其負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的居民健康管理和基本醫(yī)療服務(wù)。然而，在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為控制成本，可能減少對(duì)慢性病患者、老年患者的服務(wù)投入，或者推諉轉(zhuǎn)診需要較高技術(shù)含量的病例到上級(jí)醫(yī)院。請(qǐng)分析按人頭付費(fèi)機(jī)制在此場(chǎng)景下可能存在的問題，并探討如何通過機(jī)制設(shè)計(jì)或配套措施來加以解決。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.D2.B3.D4.B5.C6.D7.C8.B9.B10.A11.B12.B13.C14.B15.D16.D17.C18.D19.B20.C二、簡(jiǎn)答題1.答：按人頭付費(fèi)是將一定區(qū)域內(nèi)（如一個(gè)社區(qū)、一個(gè)區(qū)域）的參保人員健康管理和基本醫(yī)療需求打包，按人頭向醫(yī)療機(jī)構(gòu)（通常是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）支付費(fèi)用。其主要特點(diǎn)是預(yù)付制、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、激勵(lì)基層首診。適用于范圍明確、人群相對(duì)穩(wěn)定的基層醫(yī)療服務(wù)，如家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)等。2.答：相同點(diǎn)：都是按病種進(jìn)行付費(fèi)，旨在控制成本、規(guī)范診療行為、提高效率。不同點(diǎn)：DRGs基于國際通行的診斷編碼和權(quán)重體系，更側(cè)重病例的嚴(yán)重程度和資源消耗；DIP主要基于中國臨床路徑和病種特點(diǎn)制定，更注重診療流程的規(guī)范化和成本控制；DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)固定，DIP可能根據(jù)病情嚴(yán)重程度、資源消耗等因素設(shè)置不同的支付分值；DRGs應(yīng)用范圍更廣，DIP可能更側(cè)重門診和住院結(jié)合的病種。3.答：支付方式改革對(duì)醫(yī)院管理提出：預(yù)算管理精細(xì)化、成本控制意識(shí)增強(qiáng)、臨床路徑管理強(qiáng)化、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升、績(jī)效評(píng)價(jià)體系重構(gòu)、醫(yī)聯(lián)體/醫(yī)共體協(xié)作機(jī)制創(chuàng)新、學(xué)科發(fā)展和人才培養(yǎng)方向調(diào)整等新挑戰(zhàn)。4.答：積極影響包括：控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、提高醫(yī)療資源利用效率、促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展、推動(dòng)公立醫(yī)院改革、引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)變（如注重預(yù)防和健康管理）、提升醫(yī)?；鹗褂眯б娴取Ｈ?、論述題1.答：理論基礎(chǔ)：價(jià)值醫(yī)療支付方式的核心是“以價(jià)值為基礎(chǔ)付費(fèi)”，即支付方根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的臨床價(jià)值（如健康改善、生活質(zhì)量提高等）來付費(fèi)，而不僅僅是基于服務(wù)的數(shù)量或成本。其理論基礎(chǔ)包括：循證醫(yī)學(xué)、成本效益分析、患者中心醫(yī)療模式、醫(yī)療質(zhì)量與安全改進(jìn)理論等。深遠(yuǎn)影響：可能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從關(guān)注“量”轉(zhuǎn)向關(guān)注“質(zhì)”，加強(qiáng)臨床研究與技術(shù)創(chuàng)新，改善患者體驗(yàn)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)模式向整合醫(yī)療、協(xié)同醫(yī)療轉(zhuǎn)變，推動(dòng)醫(yī)療資源優(yōu)化配置，最終提升國民健康水平。但也面臨挑戰(zhàn)，如價(jià)值評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一、數(shù)據(jù)支撐不足、短期成本壓力等。2.答：主要困難與挑戰(zhàn)：1）病種/病例分組的科學(xué)性和精細(xì)化程度；2）支付標(biāo)準(zhǔn)制定與成本控制的平衡；3）醫(yī)療服務(wù)行為改變和臨床路徑執(zhí)行的激勵(lì)與監(jiān)管；4）不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的成本差異和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)；5）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和意愿；6）信息系統(tǒng)支撐；7）配套政策協(xié)調(diào)（如藥品耗材管理、價(jià)格談判等）。政策建議：1）完善分組規(guī)則和支付標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)調(diào)整；2）加強(qiáng)預(yù)算管理和成本核算指導(dǎo)；3）強(qiáng)化臨床路徑管理和質(zhì)量控制；4）建立合理的激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)分級(jí)診療；5）加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入和技術(shù)支持；6）建設(shè)強(qiáng)大的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)；7）協(xié)調(diào)推進(jìn)相關(guān)配套改革。四、案例分析題1.答：分析：大型醫(yī)院反映收入不足，可能原因是所選DIP病種成本較高或支付分值偏低，且其服務(wù)了更多復(fù)雜病例?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)不愿收治復(fù)雜病例，主要原因是按DIP付費(fèi)可能無利可圖，且自身技術(shù)能力不足。這反映了DIP支付方式在區(qū)域內(nèi)的公平性、精細(xì)化和與分級(jí)診療政策的銜接存在問題。改進(jìn)建議：1）優(yōu)化DIP病種目錄和支付分值，考慮區(qū)域醫(yī)療資源分布和病例復(fù)雜程度，可設(shè)置不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的分值；2）建立區(qū)域醫(yī)?；痤A(yù)算平衡機(jī)制，對(duì)成本異常醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估；3）完善對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持政策，如提高技術(shù)復(fù)雜病例的支付標(biāo)準(zhǔn)、提供技術(shù)指導(dǎo)和人才培養(yǎng)支持；4）將DIP支付與分級(jí)診療政策有效銜接，對(duì)向上轉(zhuǎn)診的復(fù)雜病例給予基層機(jī)構(gòu)合理補(bǔ)償；5）加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量控制，引導(dǎo)醫(yī)院規(guī)范診療行為。2.答：分析：按人頭付費(fèi)模式下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在的道德風(fēng)險(xiǎn)主要是“逆向選擇”（吸引高風(fēng)險(xiǎn)患者，推諉低風(fēng)險(xiǎn)患者）和“短視行為”（減少對(duì)成本高、周期長(zhǎng)的服務(wù)投入）。問題根源在于按人頭付費(fèi)未能充分體現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量和健康改善的價(jià)值，且缺乏有效的行為監(jiān)管